椎體成形術(shù)后再發(fā)椎體壓縮性骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

楊冬發(fā)蔣 暉王海明黃紫霞彭昌貴包國(guó)慶方 鳴陳建庭

（1 廣東省東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523290；2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510515）

椎體成形術(shù)后再發(fā)椎體壓縮性骨折的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

楊冬發(fā)1蔣 暉2王海明2黃紫霞1彭昌貴1包國(guó)慶1方 鳴1陳建庭2

（1 廣東省東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523290；2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510515）

目的評(píng)估經(jīng)皮穿刺椎體成形（PVP）術(shù)中骨水泥滲漏、骨密度值與術(shù)后再發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。方法對(duì)2009年1月至2013年6月行PVP治療的141例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)術(shù)后是否再發(fā)椎體骨折分為再骨折組和對(duì)照組，術(shù)中是否出現(xiàn)骨水泥椎間滲漏分為滲漏組和未滲漏組，分別分析兩組的骨水泥注射量、骨水泥滲漏率、骨密度值、再發(fā)椎體骨折等情況。結(jié)果本組141例，平均隨訪20個(gè)月。再骨折組的骨密度值（-3.6±0.49）與對(duì)照組的（-2.7±0.21）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；滲漏組術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折數(shù)與未滲漏組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；滲漏組術(shù)后非相鄰椎體再發(fā)骨折數(shù)與未滲漏組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)VP術(shù)中骨水泥椎間滲漏增加術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但不增加非相鄰椎體術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)；骨密度降低是再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。

椎體成形術(shù)；骨折疏松性骨折；骨水泥椎間滲漏；再發(fā)椎體骨折

隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)入，骨質(zhì)疏松癥也隨之增多。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebraplasty，PVP）是治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效方法，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。作為椎體成形術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，骨水泥椎間滲漏是否為PVP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素，仍存在爭(zhēng)議。筆者回顧性分析了2009年1月至2013年6月行PVP治療并獲得隨訪的141例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組141例（169個(gè)椎體），男34例，女107例；年齡55～85歲，平均75.5歲。169個(gè)骨折椎體中，T73個(gè)，T89個(gè)，T98個(gè)，T109個(gè)，T1118個(gè)，T1239個(gè)，L144個(gè)，L217個(gè)，L316個(gè)，L46個(gè)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥55歲；②骨質(zhì)疏松癥，T值≤-2.5；③骨折椎有壓痛、叩擊痛，但無(wú)神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④X線片示骨折，MRI T1呈低信號(hào)、T2和抑脂像呈高信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性椎體骨折；②陳舊性椎體骨折；③有神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④?chē)?yán)重心功能不全。

1.2 研究方法：對(duì)有手術(shù)適應(yīng)證、無(wú)手術(shù)禁忌證的初次骨質(zhì)疏松性椎體骨折，均采用PVP治療。俯臥位，局部阻滯麻醉。C臂機(jī)導(dǎo)向下，穿刺針經(jīng)過(guò)骨折椎的椎弓根進(jìn)入椎體內(nèi)，骨水泥出現(xiàn)拉絲時(shí)，向椎體內(nèi)注射，每個(gè)椎體注入的骨水泥量為2～7 mL，術(shù)后2 h帶腰圍下地，次日無(wú)特殊不適時(shí)出院。

本組隨訪時(shí)間≥1年，平均20個(gè)月。PVP繼發(fā)性椎體骨折是指在接受初次PVP治療前無(wú)骨折，而在PVP術(shù)后發(fā)生的椎體骨折，X線片、MRI示新鮮椎體骨折。根據(jù)是否存在繼發(fā)性椎體骨折分為再骨折組與對(duì)照組，觀察兩組的性別、年齡、骨密度值、骨水泥注射量、骨水泥椎間滲漏情況（表1）。根據(jù)術(shù)中是否出現(xiàn)骨水泥椎間滲漏分為滲漏組和未滲漏組，觀察兩組的相鄰椎體再骨折椎體數(shù)、非相鄰椎體再骨折椎體數(shù)（表2）。觀察骨質(zhì)疏松性椎體骨折的好發(fā)部位、PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折的發(fā)生時(shí)間、PVP術(shù)中骨水泥椎間滲漏是否增加術(shù)后相鄰椎體和非相鄰椎體術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)、低骨密度值是否增加再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組141例（169個(gè)椎體），均獲1年以上隨訪，PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折29例（20.6%）37個(gè)椎體（21.9%）；其中14例發(fā)生在PVP術(shù)后3個(gè)月（48.3%）；22個(gè)再發(fā)椎體骨折（59.5%）發(fā)生在相鄰節(jié)段，15個(gè)再發(fā)椎體骨折（40.5%）發(fā)生在非鄰近節(jié)段。PVP術(shù)后無(wú)再發(fā)椎體骨折的歸入對(duì)照組（表1）。兩組間的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。兩組骨密度值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.784，P＜0.05）；兩組骨水泥注射量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中發(fā)生骨水泥椎間滲漏23個(gè)椎體（滲漏組），隨訪發(fā)現(xiàn)，有10個(gè)發(fā)生相鄰節(jié)段再骨折，4個(gè)發(fā)生非相鄰節(jié)段再骨折。未滲漏組（146個(gè)椎體），術(shù)后有12個(gè)發(fā)生相鄰節(jié)段再骨折，11個(gè)發(fā)生非相鄰節(jié)段再骨折。滲漏組術(shù)后再發(fā)椎體骨折數(shù)與未滲漏組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.651，P＜0.05）；滲漏組術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折數(shù)與未滲漏組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.813，P＜0.05）；滲漏組術(shù)后非相鄰椎體再發(fā)骨折數(shù)與未滲漏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.324，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 再骨折組與對(duì)照組的臨床資料表（

表1 再骨折組與對(duì)照組的臨床資料表（

注：*與對(duì)照組比較，t=6.784，P＜0.05，**與對(duì)照組比較，χ2=24.456，P＜0.05

組別例數(shù)(椎體數(shù))性別平均年齡(歲)骨密度(T值)骨水泥注射量(毫升)骨水泥椎間滲漏例數(shù)(率)男女再骨折組29(37)82175.2±9.9-3.60±0.49*4.4±2.114(37.8)**對(duì)照組112(132)288475.6±8.7-2.70±0.214.5±1.79(6.8)

表2 骨水泥椎間滲漏組與未滲漏組的臨床資料表

3 討 論

3.1 骨質(zhì)疏松性椎體骨折好發(fā)于胸腰段：本組169個(gè)骨折椎體中，胸腰段（T11～L2）118個(gè)（69.8%）。第11、12肋為浮肋，第11、12胸椎無(wú)肋骨環(huán)的橫向支撐，使承受的負(fù)重突然變化；T11～L2為胸、腰椎移行處，活動(dòng)度相對(duì)增大，因此，該節(jié)段骨折發(fā)生率增高。當(dāng)椎體受壓縮負(fù)荷超過(guò)最大載荷時(shí)即發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松時(shí)，椎體最大載荷和剛度下降，易發(fā)生骨折。向骨折椎體內(nèi)注入骨水泥，骨水泥填充在骨小梁間從而穩(wěn)定骨折的骨小梁，協(xié)助支撐，分擔(dān)應(yīng)力，通過(guò)改善椎體力學(xué)性能達(dá)到治療作用。本組PVP治療指征：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛明顯；椎體高度丟失≥1/3，椎體后壁完整；MRI示新鮮骨折的椎體，即“責(zé)任椎”。

3.2 PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折多發(fā)生在術(shù)后早期：本研究，PVP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的29例中，14例發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)（48.3%），22個(gè)再發(fā)椎體骨折發(fā)生在相鄰節(jié)段（59.5%），與之前的報(bào)道[1]相一致。說(shuō)明PVP術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是再發(fā)椎體骨折的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段。部分再發(fā)椎體骨折的病例，其疼痛可通過(guò)保守治療獲得緩解，對(duì)保守治療無(wú)效的，仍可再次行PVP治療。Yokoyama等報(bào)道，二次椎體成形術(shù)與初次椎體成形術(shù)的止痛效果相近。Han等認(rèn)為，相鄰椎體再骨折及遠(yuǎn)隔椎體再骨折，并不是重復(fù)行椎體成形術(shù)的禁忌證。

3.3 骨水泥椎間滲漏增加術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)研究將椎體成形術(shù)后再發(fā)椎體骨折定義為[2]：椎體成形術(shù)后患者再次出現(xiàn)背部疼痛，并伴有手術(shù)椎體或新發(fā)椎體的影像學(xué)表現(xiàn)。

骨水泥滲漏是否增加相鄰椎體繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，仍存在爭(zhēng)議。本研究中，滲漏組術(shù)后再發(fā)椎體骨折數(shù)與未滲漏組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；滲漏組術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折數(shù)與未滲漏組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；滲漏組術(shù)后非相鄰椎體再發(fā)骨折數(shù)與未滲漏組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。顯示PVP術(shù)中骨水泥椎間滲漏增加相鄰椎體術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而非相鄰椎體術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)增加。

PVP術(shù)中骨水泥滲漏的原因主要有骨水泥注射量過(guò)大、椎體骨折線延及終板、骨水泥進(jìn)入靜脈、穿刺針穿出椎體等。有研究顯示PVP術(shù)中適量注射而不是過(guò)量注射骨水泥能夠顯著減少椎間滲漏發(fā)生。本研究骨水泥滲漏率為22%，再骨折組和對(duì)照組骨水泥注入量分別是（4.4±2.1）mL和（4.5±1.7）mL。筆者體會(huì)：術(shù)前影像學(xué)顯示終板有骨折線時(shí)，穿刺針尖不要靠近該側(cè)終板；骨水泥拉絲后開(kāi)始推注；每推注1 mL～1.5 mL應(yīng)透視，有滲漏的趨勢(shì)時(shí)，需改變方向或停止注射。椎體成形術(shù)中防止?jié)B漏的重要性遠(yuǎn)大于彌漫或均勻充填[3]。

3.4 骨密度值愈低，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大：本研究中，再骨折組和對(duì)照組的骨密度值分別是（-3.60±0.49）和（-2.70±0.21），兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示骨密度值愈低，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大，與之前的報(bào)道[4]相一致。所以，對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，除PVP治療外，抗骨質(zhì)疏松治療是必要的。

3.5 PVP術(shù)后需抗骨質(zhì)疏松治療：Lyles等對(duì)超過(guò)30000例髖部和其他部位骨質(zhì)疏松性骨折患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，23.9%髖部骨折和15.1%非髖部骨折患者在2年內(nèi)再次發(fā)生骨折。然而，Ekman的調(diào)查顯示，初次骨質(zhì)疏松性骨折后僅有1%～9%患者得到抗骨質(zhì)疏松的治療。PVP只是緩解疼痛的一種姑息性治療，抗骨質(zhì)疏松癥的治療非常重要?？山o予降鈣素、羅蓋全、碳酸鈣，5～7 d后改用靜滴唑來(lái)膦酸或口服阿侖膦酸鈉，并繼續(xù)使用羅蓋全、碳酸鈣等，這樣可以減緩骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)程，甚至阻斷其進(jìn)展。研究顯示，骨質(zhì)疏松患者使用骨吸收抑制藥（雷洛昔芬和阿侖膦酸鈉）治療3年后，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)生率降低40%～50%。有學(xué)者報(bào)道，PVP術(shù)后未抗骨質(zhì)疏松治療與術(shù)后再發(fā)非手術(shù)椎體骨折有關(guān)[5]。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性椎體骨折好發(fā)于胸腰段，PVP是有效治療方法之一；骨水泥椎間滲漏是PVP較常見(jiàn)并發(fā)癥，是術(shù)后相鄰椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素；注意操作技巧有利于減少骨水泥滲漏的發(fā)生；椎體再發(fā)骨折多發(fā)生在術(shù)后的早期；骨密度愈低，再發(fā)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加；所以，治療骨質(zhì)疏松癥至關(guān)重要。本樣本不大，隨訪時(shí)間也不很長(zhǎng)，筆者將繼續(xù)隨訪研究。

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R683 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）27-0019-02