第二代Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器介入治療小兒先天性心臟病

王祥 陳智 肖云彬 楊舟 向金星 王勛

第二代Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器介入治療小兒先天性心臟病

王祥 陳智 肖云彬 楊舟 向金星 王勛

目的 總結(jié)第二代Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器（amplatzer duct occluder Ⅱ ，ADO-Ⅱ）介入治療小兒先天性心臟病的療效和經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)湖南省兒童醫(yī)院2014年1月至2015年6月采用ADO-Ⅱ進(jìn)行封堵的24例先天性心臟病患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)。其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉18例、室間隔缺損（肌部）2例以及冠狀動(dòng)脈瘺4例。術(shù)前經(jīng)臨床以及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩選，術(shù)中心導(dǎo)管造影結(jié)合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及術(shù)后即刻和隨訪，觀察術(shù)后殘余分流、封堵器位置以及并發(fā)癥。結(jié)果 16例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉即刻封堵成功，無(wú)殘余分流，無(wú)并發(fā)癥；2例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉即刻封堵時(shí)有少許殘余分流，無(wú)其他并發(fā)癥。 3例冠狀動(dòng)脈瘺封堵器無(wú)殘余分流，1例冠狀動(dòng)脈瘺封堵處術(shù)后1個(gè)月少許線樣分流。2例室間隔缺損均即刻封堵成功，無(wú)殘余分流，心電圖未見(jiàn)明顯房室傳導(dǎo)阻滯。結(jié)論 ADO-Ⅱ封堵器以其操作相對(duì)簡(jiǎn)便、成功率高以及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在把握適應(yīng)證的前提下值得臨床推廣。

先天性心臟??； 第二代Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器； 介入封堵術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，先天性心臟病的介入封堵術(shù)進(jìn)入了相對(duì)成熟的階段。目前多數(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損以及冠狀動(dòng)脈瘺等結(jié)構(gòu)性心臟病患者可通過(guò)介入治療得到好轉(zhuǎn)。2009年Bhole等[1]對(duì)27例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者以第二代Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器（Amplatzer Duct OccluderⅡ，ADO- Ⅱ）進(jìn)行介入治療，通過(guò)術(shù)后1年內(nèi)隨訪證明新一代Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器適用于中小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵。Amplatzer封堵器是美國(guó)AGA公司于1998年推出的蘑菇狀封堵器，與其他封堵器相比，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，對(duì)股靜脈的損傷小，適用于嬰幼兒患者。而ADO-Ⅱ作為美國(guó)AGA公司為封堵各種形狀的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉所設(shè)計(jì)的新型封堵器，同樣可以應(yīng)用于某些小型室間隔缺損、冠狀動(dòng)脈瘺等先天性心臟病的封堵治療[2-3]。本文總結(jié)24例先天性心臟病患兒應(yīng)用ADO-Ⅱ封堵器介入治療的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2014年1月至2015年6月湖南省兒童醫(yī)院采用ADO-Ⅱ封堵器進(jìn)行封堵治療先天性心臟病的患兒共24例，男13例，女11例；年齡1個(gè)月～11歲，平均（3.58±2.94）歲；體重3.15～50.0 kg,平均（14.78±9.19）kg。其中經(jīng)臨床及超聲心動(dòng)圖診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉18例、室間隔缺損（肌部）2例以及冠狀動(dòng)脈瘺4例。

1.2 研究方法

（1）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈及股靜脈，行心導(dǎo)管檢查，并行主動(dòng)脈弓降部造影檢查，了解動(dòng)脈導(dǎo)管的直徑、長(zhǎng)度以及形態(tài)，觀察動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度與其壺腹基底的關(guān)系，以選擇封堵器的直徑。所觀察的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉為細(xì)長(zhǎng)管型，且壺腹基底部較小，考慮ADO-Ⅱ封堵器相對(duì)于常規(guī)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器更能適應(yīng)不同長(zhǎng)度的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，且對(duì)于造成降主動(dòng)脈梗阻的可能性相對(duì)較小。選擇ADO-Ⅱ腰部較動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最狹窄處直徑大2～3 mm的封堵器。根據(jù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的大小、形態(tài)以及術(shù)者的操作情況選擇順向或逆向遞送封堵器。對(duì)于絕大多數(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉盡可能選用順向經(jīng)肺動(dòng)脈通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉至降主動(dòng)脈建立軌道，而對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉細(xì)小，導(dǎo)絲經(jīng)順向通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉難度較大者，可采用逆向釋放封堵器。封堵完畢后行降主動(dòng)脈造影以及超聲心動(dòng)圖檢查，確保封堵器位置良好，無(wú)殘余分流，并未造成降主動(dòng)脈狹窄等。（2）冠狀動(dòng)脈瘺：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈及股靜脈，心導(dǎo)管檢查后行升主動(dòng)脈造影，觀察左右冠狀動(dòng)脈起源、走向、擴(kuò)張大小、瘺口位置以及瘺口與心腔關(guān)系。建立股動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-升主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈-瘺口-右心房（室）-下腔靜脈-股靜脈軌道，以5 F封堵器輸送鞘經(jīng)軌道，自股靜脈送至主動(dòng)脈，按照冠狀動(dòng)脈瘺最狹窄位置大小選擇合適封堵器，經(jīng)透視下輸送封堵器，使腰部完全固定，確認(rèn)封堵器形態(tài)正常，腰征明顯。行升主動(dòng)脈造影以及超聲心動(dòng)圖，再次確認(rèn)封堵器位置正確，形態(tài)正常，瘺口無(wú)明顯分流，心電圖無(wú)ST-T改變后，釋放封堵器。（3）室間隔缺損（肌部）：常規(guī)穿刺股動(dòng)脈及股靜脈，心導(dǎo)管檢查后行左心室造影及升主動(dòng)脈造影，明確室間隔缺損位于肌部，分流大小，基底部大小，有無(wú)主動(dòng)脈瓣反流。建立右股動(dòng)脈-降主動(dòng)脈-主動(dòng)脈弓-左心室-室間隔缺損-右心室-右心房-下腔靜脈-右股靜脈軌道，將5 F封堵器輸送鞘經(jīng)軌道自右股靜脈送至左心室心尖區(qū)。沿輸送鞘將封堵器輸送至左心室心腔內(nèi)，緩慢回撤封堵器緊貼左心室間隔，在左心室造影以及超聲心電圖引導(dǎo)下，確認(rèn)封堵器位置良好，形態(tài)正常，腰征明顯，心電圖無(wú)明顯心律失常，釋放封堵器。

1.3 隨訪

分別于術(shù)后24 h，1個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線胸片、心電圖及超聲心動(dòng)圖。體檢注意有無(wú)心臟雜音，心電圖檢查有無(wú)心律失常，超聲心動(dòng)圖有無(wú)殘余分流，封堵器位置是否正常。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

18例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉均為細(xì)長(zhǎng)管型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，最狹窄處直徑 0.5～4.5 mm，平均（2.92±0.25）mm。均選用5 F輸送鞘遞送，封堵器平均直徑（6.29±1.18）mm。 16例即刻封堵成功，降主動(dòng)脈造影及超聲心動(dòng)圖檢查封堵器位置良好、無(wú)殘余分流及左肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈無(wú)梗阻；2例即刻封堵時(shí)有少許殘余分流，其中1例（女，2歲，11.5 kg）術(shù)后第1 天復(fù)查超聲心電圖見(jiàn)分流消失，另1例（男，5歲，14 kg）術(shù)后第3天復(fù)查超聲心動(dòng)圖見(jiàn)分流消失。所有患兒封堵器位置良好，無(wú)左肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈梗阻。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒心電圖復(fù)查均無(wú)明顯心律失常表現(xiàn)。1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒（男，37個(gè)月，12 kg）于封堵前和封堵后術(shù)中降主動(dòng)脈造影，以及封堵后正位X線胸片圖像見(jiàn)圖1～3。

2.2 冠狀動(dòng)脈瘺

4例冠狀動(dòng)脈瘺中2例右冠狀動(dòng)脈右心室瘺、2例右冠狀動(dòng)脈右心房瘺（圖4～6）；年齡最小1個(gè)月，體重 3.15 kg（圖 7～9）；年齡最大 8歲，體重 21 kg。4例患兒均封堵成功，封堵器位置穩(wěn)定，心電圖無(wú)心律失常。3例患兒封堵器無(wú)殘余分流；1例（男，6個(gè)月，7.5 kg）封堵術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)少許線樣分流，現(xiàn)仍在術(shù)后隨訪中。

2.3 室間隔缺損

2例室間隔缺損患兒均為肌部室間隔缺損，缺損為細(xì)長(zhǎng)隧道型，即刻封堵成功，無(wú)殘余分流，心電圖未見(jiàn)明顯房室傳導(dǎo)阻滯（圖10）。

3 討論

相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)修補(bǔ)治療，介入治療創(chuàng)傷小，痛苦小，并發(fā)癥少，病死率低，安全有效且無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)日益突顯[4]。介入治療已成為結(jié)構(gòu)性心臟病的首選方法，而嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)證是取得良好療效的關(guān)鍵。本研究患兒術(shù)前均經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩選，符合《先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南》[5]介入治療適應(yīng)證，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

2008年美國(guó)AGA醫(yī)藥有限公司設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了針對(duì)中小型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的新一代封堵器ADO- Ⅱ，具有三大特點(diǎn)。（1）該封堵器展開(kāi)后如啞鈴狀，由3個(gè)特殊的網(wǎng)葉形成6個(gè)封堵平面，形成兩側(cè)雙層雙盤(pán)、中間腰部的結(jié)構(gòu)，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使封堵器可以通過(guò)順向或逆向釋放，操作上具有較好的靈活性。（2）封堵器縱向可以拉伸，適用于不同長(zhǎng)度的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，封堵盤(pán)面可以變換角度以適應(yīng)動(dòng)脈導(dǎo)管與主肺動(dòng)脈及降主動(dòng)脈間不同的角度。（3）編織的網(wǎng)內(nèi)無(wú)聚酯纖維填充，其輪廓更小、質(zhì)地更柔軟，可以通過(guò)4 F或5 F長(zhǎng)鞘遞送，這一特點(diǎn)尤其適用于嬰幼兒及小型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療。由于ADO-Ⅱ的上述特點(diǎn)，這種類型的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器還可用于某些小型室間隔缺損、冠狀動(dòng)脈瘺、主肺動(dòng)脈側(cè)支等的封堵。本研究4例冠狀動(dòng)脈瘺以及2例小型肌部室間隔缺損均適合使用ADO- Ⅱ封堵器，尤其是年齡小體重低的患兒，利用ADO-Ⅱ通過(guò)4 F或5 F長(zhǎng)鞘遞送的優(yōu)點(diǎn)，減少了血管損傷。此外，對(duì)于肌部室間隔缺損，尤其靠近心尖部室間隔缺損，由于心室肌小梁豐富，外科手術(shù)探查困難。介入治療在建立軌道后，沿導(dǎo)絲送入5 F輸送鞘相對(duì)于常規(guī)肌部室間隔缺損封堵器輸送鞘更加容易通過(guò)較小的缺損口，并始于主動(dòng)脈釋放封堵，使得手術(shù)順利進(jìn)行。在某些細(xì)小動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵治療中，因?yàn)閯?dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈開(kāi)口細(xì)小，從肺動(dòng)脈端經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉送導(dǎo)絲入主動(dòng)脈困難時(shí)，利用ADO- Ⅱ獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使封堵器通過(guò)動(dòng)脈側(cè)送導(dǎo)絲建立股動(dòng)脈-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉-肺動(dòng)脈逆向方式釋放，或者通過(guò)動(dòng)脈側(cè)送導(dǎo)絲建立股動(dòng)脈-動(dòng)脈導(dǎo)管未閉-肺動(dòng)脈-股靜脈順向方式都能達(dá)到良好的封堵效果。

圖1 介入封堵前造影顯示動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

圖2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵釋放ADO-Ⅱ后造影

圖3 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)后正位X線胸片

圖4 右冠狀動(dòng)脈右心房瘺封堵前造影

圖5 右冠狀動(dòng)脈右心房瘺封堵中造影

圖6 右冠狀動(dòng)脈右心房瘺封堵術(shù)后正位X線胸片

圖7 年齡1個(gè)月，體重3.15 kg患兒 右冠狀動(dòng)脈右心室瘺封堵前造影

圖8 年齡1個(gè)月，體重3.15 kg患兒 右冠狀動(dòng)脈右心室瘺封堵術(shù)中造影

圖9 年齡1個(gè)月，體重3.15 kg患兒 右冠狀動(dòng)脈右心室瘺封堵術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖（A）及正位X線胸片（B）

圖10 肌部室間隔缺損（男，31個(gè)月，10 kg）術(shù)前（A）、術(shù)中（B）超聲心動(dòng)圖以及術(shù)后第1天X線胸片（C）

總之，在把握適應(yīng)證的前提下，對(duì)于某些細(xì)長(zhǎng)管狀動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、小型室間隔缺損以及冠狀動(dòng)脈瘺等先天性心臟病，ADO-Ⅱ操作相對(duì)簡(jiǎn)便，成功率高以及并發(fā)癥少。本研究樣本量較少，且為單中心臨床觀察，需要進(jìn)一步深入研究證實(shí)其效果。

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［5］中華兒科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志英文版編輯委員會(huì).先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南.中華兒科雜志，2004，42（3）：234-239.

Interventional therapy for pediatric congenital heart disease with second generation amplatzer duct occluder

WANG Xiang，CHEN Zhi，XIAO Yun-bin，YANG Zhou，XIANG Jin-xing，WANG Xun.Department of Cardiology，Children’s Hospital of Hunan Province，Changsha 410007，China

Objective To summarize the clinical experience and efficacy of interventional therapy for pediatric congenital heart disease(CHD) with the Amplatzer Duct Occluder Ⅱ(ADO-Ⅱ)．Methods A total of 24 patients had received intervention of CHD with the ADO-Ⅱ ，including 18 patients of patent ductus arteriosus(PDA)，2 patients of ventricular septal defect(VSD) of muscular part，and 4 patients of coronary artery fi stula.All patients were screened by transthoracic echocardiogram before the operations.preoperative. Transthoracic echocardiography was performed to determine the device position，residual shunt and procedural complications during and after ADO-Ⅱ implantation．Results16 patients with PAD had suecessful transcatheter closure without residual shunt and other complications during the follow-up.Minimal residual shunt was found in 2 PDA patients immediately after the occlusion which became undetectable on control echocardiography the day after operation.3 coronary artery fi stula patients had suecessful transcatheter closure without residual shunts,and minimal residual shunt was found in 1 patient with coronary artery fistula at 1 month follow up.All the 2 of VSD patients had suecessful transcatheter closure without residual shunts. No complication and no atrioventricular conduction block were found in these 2 patients. Conclusions Transcatheter closure using the ADO-Ⅱ is safe and effective for interventional therapy for pediatric congenital heart disease.

Congenital heart disease； The Amplatzer Duct Occluder Ⅱ ；Interventional therapy

R541.1

2017-03-09）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 09. 005

410007 湖南長(zhǎng)沙，湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科