益生菌對大鼠化療所致小腸黏膜炎療效的Meta分析

黃雨佳，曾梁楠，梁瑞晨，吳顯和，劉珉甬，楊昌美△

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000；3.瀘州鑫欣科技有限公司，四川瀘州 646000；4.西南醫(yī)科大學護理器械研發(fā)實驗室,四川瀘州 646000)

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

·循證醫(yī)學· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.033

益生菌對大鼠化療所致小腸黏膜炎療效的Meta分析

黃雨佳1，曾梁楠2，梁瑞晨2，吳顯和3，劉珉甬4，楊昌美2△

(1.西南醫(yī)科大學護理學院，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000；3.瀘州鑫欣科技有限公司，四川瀘州 646000；4.西南醫(yī)科大學護理器械研發(fā)實驗室,四川瀘州 646000)

目的評價益生菌對大鼠化療所致小腸黏膜炎的療效。方法檢索PubMed、EMbase、Cochrane、CBM、CNKI 、WanFang 、VIP數(shù)據(jù)庫建庫至2016年4月有關的對照實驗研究，按納入排除標準篩選文獻并評價質(zhì)量，提取數(shù)據(jù)后進行分析。結(jié)果共納入6篇文獻，與對照組比較，益生菌組小腸分泌、吸收功能增強[SMD=1.73，95%CI(0.79,2.68)，P<0.01],空腸抗氧化能力提高[SMD=-2.12，95%CI(-3.56,-0.67)，P<0.01]，但低劑量益生菌(<1×109cfu/d)對小腸黏膜無保護作用[SMD空腸=-0.06，95%CI(-0.51,0.40)、SMD回腸=0.02，95%CI(-0.71,0.75)，P>0.05]，而高劑量益生菌(≥1×109cfu/d)可減輕小腸病理損傷[SMD空腸=-0.64,95%CI(-1.20,-0.09)、SMD回腸=-0.85，95%CI(-1.59,-0.12)，P<0.05]。結(jié)論高劑量益生菌能減輕大鼠化療所致小腸黏膜炎性反應，但由于納入文獻較少及發(fā)表偏倚等因素的影響，益生菌對化療所致小腸黏膜炎的療效可能被高估。

益生菌；大鼠；化療；腸黏膜炎；Meta分析

小腸黏膜炎是常見的化療毒副反應，發(fā)生率約40%，大劑量化療者中發(fā)生率甚至可高達100%[1]，其主要表現(xiàn)有嚴重炎性反應、劇烈腹痛、腹瀉等，不僅影響患者生存質(zhì)量及對治療的依從性,甚至可迫使化療中斷,影響治療效果，是一種嚴重甚至致死性腫瘤治療的并發(fā)癥。隨著微生態(tài)學研究的發(fā)展，微生態(tài)制劑特別是益生菌為化療所致小腸黏膜炎的非藥物療法提供了新的選擇，但由于其致病機制尚不明確，益生菌作用效應復雜，設計嚴密的隨機對照臨床試驗極其有限，絕大多數(shù)停留在基礎實驗階段，且普遍樣本量小、指標不一，效果存在較大爭議。為更客觀地探討益生菌對化療致小腸黏膜炎的療效，開展了本次研究。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準 納入標準，(1)研究設計：對照研究，無論是否采用隨機分組和盲法；(2)研究對象：化療所致小腸黏膜炎模型大鼠，實驗前經(jīng)各研究中心動物倫理委員會批準；(3)干預措施：對照組大鼠常規(guī)喂養(yǎng)并灌胃生理鹽水或脫脂牛奶；實驗組大鼠在對照組基礎上加用益生菌活菌，單一或多菌種混合不限；(4)結(jié)局指標:小腸蔗糖酶活性、小腸髓過氧化物酶(MPO)活性、小腸損傷組織學評分。排除標準：(1)綜述性文獻；(2)研究對象為小鼠、人或其他動物；(3)干預措施為滅活益生菌、益生菌上清液及多個干預因素混雜；(4)只有摘要無法獲取全文以及數(shù)據(jù)不完整無法利用的文獻；(5)同一研究者(團隊)重復發(fā)表的研究，僅納入數(shù)據(jù)最全面的文獻。

1.2檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane、CBM、CNKI、萬方和VIP數(shù)據(jù)庫從建庫至2016年4月的有關研究，語種限制為英文和中文。英文檢索詞包括probiotics、 chemotherapy、mucositis，中文檢索詞包括益生菌、化療、腸黏膜炎、腸粘膜炎，檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并對所獲文獻的相關參考文獻進行機檢或手檢。

1.3資料提取 由2名研究者獨立進行文獻篩查、資料提取并交叉核對，提取的資料包括，(1)文獻基本資料：題名、作者、發(fā)表年限；(2)實驗資料：大鼠品系、性別、體質(zhì)量、造模方式、益生菌菌種等；(3)結(jié)局指標：小腸蔗糖酶活性、小腸MPO活性、小腸損傷組織學評分。原文未敘述清楚或結(jié)果沒有報道，盡量與作者聯(lián)系補充信息；對有分歧的文獻通過討論達成一致意見或交由第三方裁斷。

1.4納入研究的偏倚風險評價 采用SYRCLE動物實驗風險評估工具[3]進行偏倚風險評價。

1.5統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.2 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。當納入研究為多臂試驗時，根據(jù)《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊》[4]將多臂試驗轉(zhuǎn)化為雙臂試驗后進行分析；計量資料采用加權均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)或標準均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)和95%CI進行描述；異質(zhì)性分析采用χ2檢驗,P>0.10、I2<50%認為無異質(zhì)性,采用固定效應模型；反之,采用隨機效應模型，并利用Stata12.0軟件逐一剔除文獻進行敏感性分析，檢驗結(jié)果穩(wěn)定性；納入研究總數(shù)大于或等于10時,使用倒漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚；納入研究總數(shù)小于10，則不檢驗發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1檢索結(jié)果 最終納入文獻6篇[5-10],全部為英文文獻,累計樣本量229例,符合本研究納入標準樣本量128例,其中用益生菌干預的化療致小腸黏膜炎大鼠80例(實驗組),以脫脂牛奶為干預對照的48例(觀察組)。其中Tooley研究團隊的文獻納入了2篇，分別為2006年和2011年發(fā)表，樣本量、大鼠模型及實驗方法均不同，符合預先設計的標準，故統(tǒng)一納入。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2基本資料和偏倚風險評價 納入文獻基本資料見表1,偏倚風險評價見圖2、圖3。

表1 納入文獻基本資料

T：益生菌組，C：化療模型組；(1)：小腸蔗糖酶活性；(2)：小腸MPO活性；(3)：小腸損傷組織學評分;MTX:甲氨蝶呤；5-FU：5-氟尿嘧啶

圖2 納入研究總體偏倚風險評價

“+”：低風險；“？”：不確定；“-”：高風險。

圖3納入研究各偏倚風險條目評價

圖4 益生菌組和對照組小腸蔗糖酶活性的Meta分析

圖5 益生菌組和對照組空腸MPO活性的Meta分析

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1小腸蔗糖酶活性 共有5篇文獻報道了小腸蔗糖酶活性，均采用比色法對其進行檢測。研究結(jié)果有明顯異質(zhì)性(P=0.0008，I2=74%)，采用隨機效應模型分析，與對照組比較，益生菌組小腸蔗糖酶活性增高，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.73，95%CI(0.79,2.68)，P<0.01]。根據(jù)益生菌干預劑量不同，分為低劑量組(<1×109cfu/d)和高劑量組(≥1×109cfu/d)進行亞組分析。結(jié)果顯示低、高劑量益生菌都能升高小腸蔗糖酶活性(P<0.01)，見圖4。

2.3.2空腸MPO活性 共有4篇文獻報道了小腸MPO活性，均采用比色法對其進行檢測。與對照組比較，益生菌降低空腸MPO活性[SMD=-2.12，95%CI(-3.56，-0.67)，P<0.01]。亞組分析：低劑量益生菌對MPO活性無明顯影響[SMD=-1.29，95%CI(-2.66,0.09),P>0.05]，高劑量益生菌能顯著降低MPO活性[SMD=-3.99，95%CI(-5.31,-2.67),P<0.01],見圖5。

2.3.3回腸MPO活性 益生菌組與對照組回腸MPO活性無顯著差異[SMD=-0.01，95%CI(-0.66,0.65)，P>0.05]。亞組分析低劑量組MPO活性與對照組差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.39，95%CI(-0.18,0.97),P>0.05]，高劑量組MPO活性降低[SMD=-0.99，95%CI(-1.74,-0.24),P<0.05],見圖6。

2.3.4空腸損傷組織學評分 納入的6篇文獻均采用同一評分標準，該評分共11個維度，按損傷由輕到重評為0～3分，最低0分，最高33分[2]。固定效應模型分析結(jié)果顯示：益生菌組與對照組空腸黏膜損傷差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.29，95%CI(-0.64，0.06),P>0.05]。亞組分析：低劑量益生菌對空腸黏膜無保護作用[SMD=-0.06，95%CI(-0.51，0.40),P>0.05]，高劑量益生菌能降低空腸黏膜損傷，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.64，95%CI(-1.20，-0.09),P<0.05]，見圖7。

2.3.5回腸損傷組織學評分 益生菌組和對照組回腸黏膜損傷差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.41，95%CI(-0.93，0.11),P>0.10]。亞組分析：低劑量益生菌對腸黏膜無明顯保護作用[SMD=0.02，95%CI(-0.71，0.75),P>0.05]，高劑量益生菌能減輕黏膜損傷，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.85，95%CI(-1.59，-0.12),P<0.05]，見圖8。

圖6益生菌組和對照組回腸MPO活性的Meta分析

圖7 益生菌組和對照組空腸損傷組織學評分的Meta分析

圖8 益生菌組和對照組回腸損傷組織學評分的Meta分析

2.3.6敏感性分析 對蔗糖酶活性，空腸、回腸MPO活性合并結(jié)果進行敏感性分析，逐一剔除文獻后，總結(jié)果變化不大，故認為結(jié)果較穩(wěn)健。

2.3.7發(fā)表偏倚檢驗 本研究最終納入文獻總數(shù)小于10篇,故未檢驗發(fā)表偏倚。

3 討 論

3.1效果評價 目前研究認為化療所致小腸黏膜炎的發(fā)生是一個受多因素影響的過程，化療藥物誘導機體產(chǎn)生的大量活性氧(ROS)和活性氮(RNS)引發(fā)系列炎性反應，使小腸黏膜層組織結(jié)構受損，發(fā)生絨毛融合、腺窩破壞、黏膜下層水腫等病理改變；分泌吸收功能失衡，代表小腸功能的蔗糖酶活性下降；同時免疫調(diào)節(jié)受損，抗氧化能力降低，反映腸黏膜抗氧化能力的MPO上升。

聯(lián)合國糧農(nóng)組織和世界衛(wèi)生組織將益生菌定義為“攝入足量時對機體產(chǎn)生有益作用的活性微生物”，現(xiàn)有研究認為其生理功能主要有：黏附于腸腔上皮與致病菌競爭營養(yǎng)物質(zhì)和結(jié)合位點；對其他微生物及細胞動力學進行調(diào)節(jié)等。對部分胃腸道疾病如：炎癥性腸病、腸易激綜合征、抗生素相關性腹瀉等，益生菌的防治作用已逐漸明確，但其對化療致小腸黏膜炎療效的基礎研究仍極其有限，且結(jié)果存在較大爭議。有研究認為益生菌的攝入能減少腸道兼性厭氧菌增殖,減小腸組織學損傷，降低腸黏膜通透性，保護腸黏膜屏障,從而防治黏膜炎[11-12]；也有研究認為益生菌對腸黏膜炎無效[13]，其應用缺乏確切的理論依據(jù)，難以指導臨床。 本研究結(jié)果顯示：與對照組相比,益生菌能提高化療后大鼠小腸蔗糖酶活性，保護腸的分泌、吸收功能；降低空腸MPO活性，增強黏膜抗氧化能力,避免超氧化物和氧自由基對組織造成損害，雖然益生菌對回腸MPO活性影響差異無統(tǒng)計學意義，但亞組分析發(fā)現(xiàn)高劑量益生菌對回腸MPO活性仍有較明顯的降低作用，然而因高劑量組納入文獻過少，須注意結(jié)果受到機遇影響的可能；同時高劑量益生菌表現(xiàn)出有減輕小腸組織學損傷的效果，但仍應注意，受納入研究發(fā)表偏倚等因素的影響，益生菌對化療所致小腸黏膜炎療效可能被高估。

3.2本研究的局限性及對未來研究的啟示 (1)本研究所檢文獻僅限于中文和英文，可能因漏檢其他語種文獻造成偏倚；納入的研究均未提及隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏方式，不確定是否對實施者、動物飼養(yǎng)者施盲，可能存在選擇性偏倚和實施偏倚；(2)部分結(jié)果異質(zhì)性較大，可能與研究組間益生菌菌株不同、造模方式各異有關；(3)雖然有研究指出滅活益生菌、益生菌成分及其分泌的物質(zhì)都具有一定生理功能，Prisciandaro等[14]認為益生菌上清液對腸黏膜有保護作用，但由于目前國際對益生菌的定義及預先制訂的納入排除標準限制，未將以上成分納入研究；吳英韜等[15]將小腸絨毛高度、腺窩深度作為評價組織損傷的結(jié)局指標，也未能納入，故最終納入文獻較少，一定程度上限制了研究的適用性。(4)本研究納入的益生菌種類較少，且益生菌菌株不同，其微生物學特點各異，不可避免存在療效偏差，因此本Meta分析的結(jié)論未必適用于所有的益生菌。

由此提示，未來需進一步開展大樣本設計嚴密的隨機對照實驗研究(包括隨機化分組、盲法干預、盲法結(jié)局評估、設置多個益生菌劑量組等)，以獲得高質(zhì)量證據(jù)，從而更加準確地分析益生菌對化療所致小腸黏膜炎療效，為臨床提供參考。

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Efficacyofprobioticsonchemotherapy-inducedintestinalmucositisinratsameta-analysis*

HuangYujia1，ZengLiangnan2，LiangRuichen2，WuXianhe3，LiuMinyong4，YangChangmei2△

(1.SchoolofNursingofSouthwestUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.AffiliatedHospital,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;3.LuzhouXinxinTechnologyLtd,Luzhou,Sichuan646000,China;4.NursingMedicalResearchLaboratoryofSouthwestUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of probiotics on chemotherapy-induced intestinal mucositis in rats.MethodsThe databases including PubMed, EMbase, Cochrane, CBM, CNKI, WanFang and VIP were retrieved from their establishment to April 2016. The related randomized controlled trials(RCT) on the effects of probiotics for treating chemotherapy-induced intestinal mocositis in rats were included. The relevant literatures were screened according to the inclusion and exclusion criteria, then the data were extracted and analyzed.ResultsTotal 6 RCT were included. Compared with the control group, the intestinal secretion and absorption function in the probiotics group was strengtnened[SMD=1.73，95%CI(0.79,2.68)，P<0.01], jejunal anti-oxidant capacity was increased [SMD=-2.12，95%CI(-3.56，-0.67)，P<0.01],however low dose probiotics (<1×109cfu/d) had no protective effect on small intestine[SMDjejunum=-0.06，95%CI(-0.51,0.40),SMDileum=0.02,95%CI(-0.71,0.75);P>0.05],while high dose probiotics(≥1×109cfu/d)could reduce the intestinal pathological damage[SMDjejunum=-0.64,95%CI(-1.20,-0.09),SMDileum=-0.85,95%CI(-1.59,-0.12);P<0.05].ConclusionHigh dose probiotics can reduce chemotherapy-induced intestinal mucositis in rats. Because of less included literatures and the influence of publication bias, the effect of probiotics on chemotherapy induced mucositis could be overestimated.

probiotics; rat; chemotherapy; intestinal mucositis; meta-analysis

R516.1

A

1671-8348(2017)25-3560-05

2016-12-21

2017-06-09)

四川省瀘州市科技支撐計劃項目(2015-S-39)。

黃雨佳(1988-)，碩士，主要從事外科護理學方面的研究。

△通信作者，E-mail:1839045574@qq.com。