骨盆骨折3種分型的可信度和可重復(fù)性比較

黎清斌，張兆華，勞永鏘，禤天航，羅榮森，王明爽，潘海文，趙崇智

(1.廣東省佛山市中醫(yī)院骨科 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510000)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.028

骨盆骨折3種分型的可信度和可重復(fù)性比較

黎清斌1，2，張兆華1，勞永鏘1，禤天航1，2，羅榮森1，2，王明爽1，潘海文1，2，趙崇智1，2

(1.廣東省佛山市中醫(yī)院骨科 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510000)

目的對(duì)骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型的可信度和可重復(fù)性進(jìn)行分析。方法選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床和影像學(xué)資料完善的骨盆骨折患者100例，由創(chuàng)傷骨科醫(yī)師按3種分型方法進(jìn)行分型，8周后打亂順序再次分型，應(yīng)用Kappa值和分型一致性進(jìn)行可信度和可重復(fù)性分析。結(jié)果Tile分型前后兩個(gè)階段可信度Kappa值分別為0.743和0.745，可重復(fù)性Kappa值為0.771；Young-Burgess分型前后兩個(gè)階段可信度Kappa值分別為0.587和0.590，可重復(fù)性Kappa值為0.691；AO分型前后兩個(gè)階段可信度Kappa值分別為0.402和0.406，可重復(fù)性Kappa值為0.498。結(jié)論Tile分型較Young-Burgess、AO分型的可信度和可重復(fù)性好，易于掌握和應(yīng)用。

骨盆；骨折；分型；可信度；可重復(fù)性

骨盆骨折(fracture of the pelvis)常由高能量損傷引起，體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟、泌尿系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥，有較高的病死率和傷殘率[1]。骨盆骨折的骨碎塊分型非常繁雜，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此十分重視，然而將骨盆骨折進(jìn)行系統(tǒng)有效的分類，為術(shù)者對(duì)受傷機(jī)制、受傷程度及骨折類型的判斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，有利于更好地選擇手術(shù)器械、手術(shù)入路及手術(shù)方法，而且有利于對(duì)骨折愈合的評(píng)估，從而提高治療骨盆骨折的臨床療效。從20世紀(jì)50年代以來，國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)力學(xué)和影像學(xué)等提出關(guān)于骨盆骨折的分類方法多達(dá)數(shù)十種，但至今尚未有一種理想的分型系統(tǒng)能涵蓋骨盆骨折的所有特點(diǎn)，隨著醫(yī)學(xué)新概念和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前仍不斷地提出新的分型。一種理想的分型應(yīng)當(dāng)具備以下的要素：(1)評(píng)判受傷機(jī)制和骨折類型；(2)有效地指導(dǎo)治療方案；(3)評(píng)估骨折預(yù)后；(4)方便統(tǒng)計(jì)和易于交流。目前臨床常用的骨盆骨折分型系統(tǒng)有Tile[2]、Young-Burgess[3]和AO[4]分型，其中Tile分型是臨床最常用的分型，對(duì)臨床醫(yī)師確定治療方案及手術(shù)方式有決定性指導(dǎo)意義[5-6]。本研究對(duì)100例臨床資料完善的患者按骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型方法進(jìn)行分型，評(píng)價(jià)這3種分型的可信度和可重復(fù)性及意義，以期為臨床治療骨盆骨折提供指導(dǎo)與參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取佛山市中醫(yī)院2010年1月至2015年12月收治的100例臨床資料完善的骨盆骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料和影像學(xué)資料完整可查者；(2)診斷為骨盆骨折，伴或不伴有其他部位損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)病理骨折、陳舊性骨折等非創(chuàng)傷性骨折；(3)影像資料不完整者。選取的100例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的骨盆骨折患者中，男64例，女36例，年齡16～68歲，平均44.5歲。按病因分類：高處跌落傷30例，交通事故傷43例，工業(yè)擠壓傷或砸壓傷22例，其他原因損傷5例。合并嚴(yán)重軟組織挫傷12例，脊柱或四肢骨折脫位30例，泌尿系損傷26例，胸腔臟器損傷20例，顱腦損傷12例。納入研究的所有病例除了入院后的詳細(xì)病史及體格檢查外，均具有完善的X線片(前后位片、骨盆入口位片、骨盆出口位片、斜位片)和CT平掃及四維重建資料。將收集整理好的影像學(xué)資料和患者病史、體征進(jìn)行編號(hào)，上述的資料均不帶有與分型有關(guān)的任何標(biāo)記信息。

1.2研究方法 參與分型的醫(yī)師由12位佛山市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科專業(yè)從事臨床工作5～10年的醫(yī)師組成，分為4組，編號(hào)為A、B、C、D組，每組均包括3名醫(yī)師，均未參與上述病例患者的手術(shù)治療過程。首先對(duì)參與醫(yī)師進(jìn)行骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型的具體方法系統(tǒng)培訓(xùn)，包括原始文獻(xiàn)和中文翻譯的解讀，以及骨盆骨折損傷分型的具體標(biāo)準(zhǔn)和圖解實(shí)例的詳細(xì)講解。培訓(xùn)后，4組醫(yī)師獨(dú)立對(duì)100例骨盆骨折分別進(jìn)行Tile、Young-Burgess和AO分型，8周后，將患者資料打亂排序再重新隨機(jī)排序編號(hào)，再次對(duì)該100例骨盆骨折分別進(jìn)行Tile、AO和Young-Burgess分型。前后2次分型之間不向參與醫(yī)師提供任何相關(guān)信息，由不參與分型的醫(yī)師記錄前、后兩階段的分型結(jié)果。收集總結(jié)前、后兩階段4組醫(yī)師的骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型的結(jié)果，通過這3種骨盆骨折分型類別的一致性結(jié)果分析各種分型方法的可信度，通過對(duì)同一醫(yī)師前后兩階段骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型相同的結(jié)果分析該種分型方法的可重復(fù)性。

表1 骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型可信度分析

表2 骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型可重復(fù)性分析

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0進(jìn)行處理，計(jì)算kappa值，取均值作為統(tǒng)計(jì)量，Kappa 值的取值范圍為0～1，當(dāng)Kappa 值為0 時(shí),表示沒有一致性,Kappa 值為1 時(shí)，表示完全一致，因此,Kappa 值越大,一致性越好。參考Landis等[7]可信度分級(jí)，當(dāng)Kappa 值為0.01～0.20時(shí)，表示輕度可信；當(dāng)Kappa 值為0.21～0.40時(shí)，表示輕中度可信；當(dāng)Kappa 值為0.41～0.60時(shí)，表示中度可信；當(dāng)Kappa 值為0.61～0.80時(shí)，表示基本可信；當(dāng)Kappa 值為0.81～1.00時(shí)，表示完全可信。

2 結(jié) 果

第1階段骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型結(jié)果的平均Kappa值分別為0.743、0.587、0.402，第2階段平均Kappa值分別為0.745、0.590、0.406(表1)。根據(jù)Landis等可信度分級(jí)評(píng)定，Tile分型基本可信，Young- Burgess分型中度可信，AO分型輕中度可信。同組觀察者對(duì)骨盆骨折Tile、Young-Burgess和AO分型前、后兩階段分型一致的百分比平均值分別為93.5%、91.25%、86.25%。Kappa值分別為0.771、0.691、0.498(表2)。Tile分型可重復(fù)性較高，Young-Burgess分型可重復(fù)性次之，AO分型可重復(fù)性較差。

3 討 論

建立骨盆骨折的科學(xué)分型系統(tǒng)對(duì)手術(shù)前評(píng)估和制訂合理的治療策略起到重要作用，理想的分型系統(tǒng)應(yīng)該在損傷機(jī)制、解剖位置、治療策略、手術(shù)入路、手術(shù)方法，難度指數(shù)、評(píng)估預(yù)后、統(tǒng)計(jì)交流等方面為臨床起到指導(dǎo)作用。相關(guān)研究[8-9]表明，分型系統(tǒng)的可信度在指導(dǎo)臨床治療和醫(yī)學(xué)研究中占有重要地位，根據(jù)可信度的研究選擇最科學(xué)的分型系統(tǒng)，能更有效地提高臨床療效。目前骨盆骨折臨床上較常用的分型主要包括Tile分型、AO分型和Young-Burgess分型[2-4]。Tile分型是基于骨盆垂直面的穩(wěn)定、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力作用方向提出來的分型，簡單直接而且臨床醫(yī)生容易理解，臨床應(yīng)用廣泛，本研究的結(jié)果亦證實(shí)了，Tile分型無論可信度還是可重復(fù)性均較好(前后兩階段可信度0.743、0.745，可重復(fù)性0.771)，且高于Young-Burgess分型(前后兩階段可信度0.587、0.590，可重復(fù)性0.691)和AO分型(前后兩階段可信度0.402、0.406，可重復(fù)性0.498)。研究者在實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)3種分型之間有關(guān)聯(lián)之處，如Tile分型的A1、B2型相當(dāng)于AO分型的A、B2型和Young-Burgess分型的前后壓縮Ⅰ型、側(cè)方壓縮Ⅰ型；Tile分型的B1型相當(dāng)于AO分型的B2型和Young-Burgess分型的前后壓縮Ⅱ型、側(cè)方壓縮Ⅱ型；Tile分型的C型相當(dāng)于AO分型的C型和Young-Burgess分型的前后壓縮Ⅲ型、側(cè)方壓縮Ⅲ型，該研究發(fā)現(xiàn)與Olson 等[10]研究結(jié)果相似。另外，各組觀察者3種分型的第2階段平均Kappa值均比第1階段高，筆者認(rèn)為可能與觀察者經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)和第1階段分型測試后對(duì)骨盆骨折分型系統(tǒng)更熟悉有一定的關(guān)聯(lián)性，這與Wainwright等[9]認(rèn)為熟悉分型系統(tǒng)也會(huì)對(duì)分型結(jié)果有影響的觀點(diǎn)相類似。

Tile分型、AO分型和Young-Burgess分型各有優(yōu)缺點(diǎn)。AO分型詳細(xì)，亞型多，更適合科研，但是臨床工作者容易混淆，難以統(tǒng)一，從而造成治療決策的不一致。Young-Burgess分型可以使骨科醫(yī)師有效地預(yù)期骨盆內(nèi)與腹內(nèi)的損傷情況，以便針對(duì)損傷采取有效的、有預(yù)見的復(fù)蘇治療[11]。Tile骨盆骨折分型方法對(duì)臨床救治嚴(yán)重骨盆骨折患者有非常重要的臨床指導(dǎo)意義，另外Tile骨盆骨折分型方法與患者出現(xiàn)內(nèi)臟大出血的概率、損傷嚴(yán)重度(ISS)評(píng)分和病死率具有相關(guān)性，但是該分型未涵蓋神經(jīng)血管損傷、軟組織損傷、其他部位骨折等方面的內(nèi)容，不利于對(duì)全身狀況的判斷。Tile分型對(duì)骨盆骨折治療方案的制定有著重要的意義，在其分型系統(tǒng)中，對(duì)于Tile A型均可考慮非手術(shù)治療，常用的方法有臥床、牽引等，只有當(dāng)髂骨骨折移位明顯者，才需切開復(fù)位內(nèi)固定治療。對(duì)于Tile B型骨盆骨折只有當(dāng)恥骨聯(lián)合分離小于2.5 cm或無移位的恥骨支骨折才考慮保守治療，對(duì)于恥骨聯(lián)合分離大于或等于2.5 cm者、恥骨支骨折移位大于或等于2.0 cm者或者伴有股神經(jīng)、股血管損傷者均考慮切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Tile C型骨盆骨折因?yàn)榍昂蟓h(huán)均損傷，具有旋轉(zhuǎn)和垂直方向的不穩(wěn)定，原則上以手術(shù)治療為主，常用的固定方式包括骨盆重建鋼板、經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘、髂骨棒、支架外固定、內(nèi)固定聯(lián)合外固定等[12-13]。盡管骨盆骨折Tile 分型具有較高的可信度和可重復(fù)性，但是并不意味著根據(jù)該分型系統(tǒng)制訂的治療方案就一定能取得較滿意的臨床療效。

綜上所述，骨盆骨折Tile分型系統(tǒng)具有較高的可信度和可重復(fù)性，簡單、易記、特征明顯，為臨床治療骨盆骨折起到一定的指導(dǎo)作用，亦存在不足之處，其不足之處仍需國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)一步改進(jìn)和完善。當(dāng)然，本研究存在一定的局限性，觀察者人數(shù)較少和納入研究的病例數(shù)有限，結(jié)果可能存在一定的偏倚，因此尚需進(jìn)行大樣本、多中心的、前瞻性的研究，才能對(duì)這3種分型系統(tǒng)做出更科學(xué)的評(píng)價(jià)。

[1]Tachibana T,Yokoi H,Kirita M,et al.Instability of the pelvic ring and injury severity can be predictors of death in patients with pelvic ring fractures:a retrospective study [J].J Orthop Traumatol,2009,10(2):79-82.

[2]Tile M.Pelvic ring fractures:should they be fixed? [J].J Bone Joint Surg,1998,70(1):1-12.

[3]Young JW,Burgess AR,Brumback RJ,et al.Pelvic fractures:value of plain radiography in early assessment and management[J].Radiology,1986,160(2):445-451.

[4] Compendium F.Orthopaedic trauma association committee for coding and classification[J].J Orthop Trauma,1996,10(S1):1-154.

[5] Furey AJ,O′toole RV,Nascone JW,et al.Classification of pelvic fractures:analysis of inter- and intraobserver variability using the Young-Burgess and Tile classification systems[J].Orthopedics,2009,32(6):401-403.

[6]Koo H,Leveridge M,Thompson C,et al.Interobserver reliability of the young-burgess and tile classification systems for fractures of the pelvic ring[J].J Orthop Trauma,2008,22(6):379-384.

[7]Landis JR,Koch GG.The measurement of observer agreement for categorical date[J].Biometrics,1997,33(1):159-174.

[8]Malek LA,Machani B,Mevcha AM,et al.Inter-observer reliability and intra-observer reproducibility of the Weber classification of ankle fractures[J].J Bone Joint Surg,2006,88(9):1204-1206.

[9]Wainwright AM,Williams JR,Carr AJ.Interobserver and intraobserver variation in classification systems for fractures of the distal humerus[J].J Bone Joint Surg,2000,82(5):636-642.

[10]Olson SA,Burgess A.Classification and initial management of patients with unstable pelvic ring injuries[J].Instr Course Lect,2005,54(1):383-393.

[11]Edeiken-Monroe BS,Browner BD,Jackson H.The role of standard roentgenograms in the evaluation of instability of pelvic ring disruption[J].Clin Orthop,1989,240(1):63-76.

[12]Tomic SM,Slackovic NS.Unstable fractures of the pelvic treated by llizarow extemal fixation devic[J].Acta Chir Iugosl,2010,57(1):25-29.

[13]Vaidxa R,Colen R,Vigdorchik J,et al.Treatment of unstable pelvic ring injuries with an internal anterior fixator and posterior fixation:initial clinical series[J].J Orthop Trauma,2012,26(1):1-8.

Comparisonofreliabilityandreproducibilityofthreedifferentclassificationsinpelvicfracture

LiQingbin1,2，ZhangZhaohua1，LaoYongqiang1，XuanTianhang1,2,LuoRongsen1,2,WangMinshuang1，PanHaiwen1,2，ZhaoChongzhi1,2

(1.DepartmentofOrthopedics,FoshanMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Foshan,Guangdong528000,China;2.GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510000,China)

ObjectiveTo analyze the reliability and reproducibility of three different classification systems of Tile,Young Burgess and AO in pelvic fracture.MethodsOne hundred cases of pelvic fractures conforming to the inclusion standard and with intact imaging data were selected and classified according to these 3 classification methods by the orthopedic surgeons.The retyping was performed at 8 weeks after disorganizing the order.Then reliability and reproducibility analysis was performed by using the Kappa values and typing consistency.ResultsThe reliability Kappa values during the two periods before and after the Tile classification were 0.743 and 0.745 respectively,and the reproducibility Kappa value was 0.771;the reliability Kappa values during the two periods before and after the Young-Burgess classification were 0.587 and 0.590 respectively,and the reproducibility Kappa value was 0.691;the reliability of Kappa values during the two periods before and after the OA classification were 0.402 and 0.406 respectively,and the reproducibility Kappa value was 0.498.Conclusionthe Tile classification has better reliability and reproducibility than the other two classifications in pelvic fracture,which is easy to master and apply.

pelvic；fracture;classification;reliability;reproducibility

R683.42

A

1671-8348(2017)25-3539-03

2016-12-05

2017-06-20)

黎清斌(1990-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事中醫(yī)骨傷方面的研究。