改良胸膜活檢術(shù)聯(lián)合生物標(biāo)志物等對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值

徐遠(yuǎn)久，魯小龍，何佳虹

(四川省廣安市人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.胸外科 638000)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.020

改良胸膜活檢術(shù)聯(lián)合生物標(biāo)志物等對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值

徐遠(yuǎn)久1，魯小龍1，何佳虹2

(四川省廣安市人民醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.胸外科 638000)

目的探討改良胸膜活檢術(shù)聯(lián)合生物標(biāo)志物、細(xì)胞學(xué)檢查在不明原因胸腔積液中的診斷價(jià)值。方法對(duì)216例胸腔積液患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中結(jié)核性胸腔積液(結(jié)核組)106例，惡性胸腔積液110例(惡性組)。所有患者均行改良胸膜活檢術(shù)檢查，胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)及乳酸脫氫酶(LDH)檢測(cè)以及血CEA檢測(cè)。統(tǒng)計(jì)胸膜活檢術(shù)的確診率，比較兩組胸腔積液的ADA、CEA、LDH以及血CEA、胸腔積液CEA/血CEA水平。結(jié)果216例患者共進(jìn)行了241次胸膜活檢穿刺，首次穿刺取材成功率94.9%(205/216)，首次穿刺成功的胸膜活檢材料病理結(jié)果有診斷價(jià)值的占58.8%(127/216)，總確診率65.3%(141/216)，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.8%(14/241)。結(jié)核組細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性0例，惡性組細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率54.5%(60/110)；惡性組中胸腔積液CEA、LDH、血CEA及胸腔積液CEA/血CEA水平及陽(yáng)性率均顯著高于結(jié)核組，而胸腔積液ADA水平以及陽(yáng)性率顯著低于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論改良胸膜活檢術(shù)、胸腔積液細(xì)胞學(xué)、胸腔積液生物標(biāo)志物在單獨(dú)輔助診斷胸腔積液時(shí)均具有一定的局限性，臨床上可聯(lián)合多種指標(biāo)明確胸腔積液病因，指導(dǎo)治療。

胸腔積液；活組織檢查，針吸；生物標(biāo)志物；細(xì)胞學(xué)檢查

胸腔積液臨床較常見，胸膜、胸膜腔的結(jié)構(gòu)、生物功能異常均會(huì)導(dǎo)致胸腔積液。胸膜疾病病因復(fù)雜，可能是原發(fā)病，也可能繼發(fā)于其他疾病，或者是全身疾病的一部分。目前對(duì)良惡性胸腔積液的鑒別診斷缺乏特異性的指標(biāo)。對(duì)胸腔積液進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，檢測(cè)胸腔積液中乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)、癌胚抗原(carcino embryonie antigen，CEA)等水平，對(duì)良惡性胸腔積液的鑒別診斷具有重要的臨床意義[1-2]。本院采用改良胸膜活檢術(shù)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查、生物標(biāo)志物檢查，用于良惡性胸腔積液的鑒別，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)2013年1月至2015年5月在本院治療的216例胸腔積液的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男132例，女84例，年齡13～78歲，平均(47.1±10.6)歲。胸腔積液深度超過(guò)3 cm，左側(cè)85例，右側(cè)112例，雙側(cè)19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液診斷明確，常規(guī)檢查不能明確診斷，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合的患者，有精神病病史的患者，出血傾向、凝血障礙的患者，不能耐受穿刺手術(shù)者，胸腔有感染者，穿刺局部皮膚感染者。最后確診結(jié)核性胸腔積液(結(jié)核組)106例，惡性胸腔積液(惡性組)110例，其中腺癌91例，胸膜惡性間皮瘤11例，鱗癌及小細(xì)胞癌各3例，鼻咽癌胸膜轉(zhuǎn)移及乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移各1例。

表1 兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較

1.2方法

1.2.1胸膜穿刺 選擇穿刺點(diǎn)，局部消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉，穿刺，采集胸腔積液，留取標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。取出的胸腔積液立即送檢，不能及時(shí)送檢的，置于2～8 ℃冰箱保存；胸腔積液的細(xì)胞沉積較多，應(yīng)先送檢細(xì)胞學(xué)；含較多纖維蛋白的標(biāo)本可加入抗凝劑預(yù)防凝結(jié)。

1.2.2胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查 200～250 mL胸腔積液標(biāo)本自然沉淀20 min，制片。倒掉上層液體，留沉淀物；加PBS液重懸，加入離心管，1 500～2 000 r/min離心5 min；棄上清液，加PBS重懸，吸出少量懸浮液，滴在載玻片上，涂片，自然干燥，固定，染色。涂片時(shí)注意不要推得太薄或者太厚。細(xì)胞學(xué)結(jié)果判斷：發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞即判斷為惡性胸腔積液。

1.2.3胸腔積液ADA、CEA及LDH檢測(cè) 胸腔積液標(biāo)本2 000 r/min離心5 min，取上清液，-70 ℃保存待測(cè)。ADA及LDH采用生化分析儀檢測(cè)，CEA采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書操作。結(jié)果判斷：胸腔積液ADA>45 U/L、CEA>20 μg/L判定為陽(yáng)性。

1.2.4改良胸膜活檢術(shù) (1)簽訂知情同意書，術(shù)前完善檢查，準(zhǔn)備需要器具以及應(yīng)急藥物；(2)根據(jù)檢查結(jié)果、胸腔穿刺位置，在胸腔積液多的部位，胸膜厚的部位采用改良的Abrams針穿刺，局部消毒，鋪巾，利多卡因麻醉，標(biāo)記穿刺點(diǎn)及穿刺深度。穿刺成功后，拔出針芯有胸腔積液流出，說(shuō)明已經(jīng)在胸腔，插入切割針，取胸膜，取得足夠標(biāo)本，固定，送病理學(xué)檢查；(3)取出的材料固定后脫水，透明處理，透蠟，石蠟包埋，切片，制作載玻片，40 ℃溫箱烘干，脫蠟，脫二甲苯，蘇木精-伊紅染色，透明處理，封固，病理檢查。

1.2.5外周血CEA檢測(cè) 采集胸膜活檢當(dāng)天的晨起空腹外周血，采用全自動(dòng)分析儀以及配套試劑檢測(cè)CEA，所有操作按照說(shuō)明書進(jìn)行。血CEA超過(guò)5 μg/L、胸腔積液CEA/血CEA超過(guò)1判定為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1胸膜活檢病理結(jié)果 216例患者共進(jìn)行了241次胸膜活檢穿刺，首次穿刺取材成功率94.9%(205/216)，11例患者穿刺標(biāo)本中未見胸膜組織。首次穿刺成功的胸膜活檢病理顯示有診斷價(jià)值的占58.8%(127/216)，其余89份取材不理想或者非特異性炎癥，無(wú)病因診斷價(jià)值。第一次未成功取材的患者繼續(xù)行胸膜活檢，患者最多共進(jìn)行3次胸膜活檢。最后經(jīng)病理結(jié)果確診結(jié)核性胸膜炎69例，惡性腫瘤72例，總確診率65.3%(141/216)。

2.2細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性結(jié)果 結(jié)核組細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為0，惡性組細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率為54.5%(60/110)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=77.360，P<0.01)；惡性組中91例腺癌的細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率59.3%(54/91)；2例鱗癌的細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率50.0%(1/2)；3例小細(xì)胞癌的細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率33.3%(1/3)；11例惡性間皮瘤的細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率18.2%(2/11)；鼻咽癌胸膜轉(zhuǎn)移及乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的細(xì)胞學(xué)檢查腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性率均為100%。

2.3兩組胸腔積液ADA、CEA、LDH以及血CEA、胸腔積液CEA/血CEA比較 惡性組胸腔積液CEA、胸腔積液LDH、血CEA以及胸腔積液CEA/血CEA顯著高于結(jié)核組，而胸腔積液ADA水平顯著低于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.4兩組胸腔積液ADA、CEA，血CEA及胸腔積液CEA/血CEA陽(yáng)性情況比較 惡性組血CEA、胸腔積液CEA/血CEA、胸腔積液CEA的陽(yáng)性率顯著高于結(jié)核組，而胸腔積液ADA陽(yáng)性率顯著低于結(jié)核組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組胸腔積液ADA、CEA，血CEA及胸腔積液CEA/血CEA陽(yáng)性情況比較[n(%)]

2.5改良胸膜活檢術(shù)并發(fā)癥 共進(jìn)行241次胸膜活檢，共有14例次發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生率5.8%；分別為氣胸5次，其中1例患者肺壓縮嚴(yán)重，需要胸腔閉式引流治療，3 d后恢復(fù)，其余給予保守治療或者胸腔穿刺抽氣治療后恢復(fù)；1例患者發(fā)生出血，出血量少，未進(jìn)行特殊治療；8例患者發(fā)生胸膜反應(yīng)，立即停止手術(shù)操作，吸氧、臥床休息后緩解。

3 討 論

胸腔積液與肺部疾病、全身疾病、胸膜本身疾病有關(guān)，病因復(fù)雜，多樣，治療方法以及預(yù)后具有較大的差異。我國(guó)的胸腔積液病因主要是惡性腫瘤以及結(jié)核。目前的診斷還缺乏特異性，及時(shí)明確診斷還有些困難。目前的常規(guī)檢查，大約有20%的胸腔積液不能明確診斷。胸膜活檢是目前的常規(guī)診斷方法，可取得有確診意義的組織標(biāo)本。但是對(duì)于不愿意進(jìn)行胸膜活檢或者有胸膜活檢禁忌證的患者，胸腔積液生物標(biāo)志物檢測(cè)、胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查是輔助診斷的重要方法。

ADA是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶，作用是催化水解腺苷生成肌苷和氨[3-4]。ADA廣泛存在于各種組織中，以盲腸、小腸、黏膜、脾臟、胸腺中的含量最高，肝臟、肺臟、腎臟、心臟、骨骼肌、神經(jīng)組織等含量較低，肝臟含量大約是小腸的7%～10%。測(cè)定血液、體液中的ADA及其同工酶水平對(duì)某些疾病的診斷、鑒別診斷、治療以及免疫功能的研究具有重要的意義，也越來(lái)越受到臨床的重視[5-6]。既往研究顯示，ADA對(duì)診斷結(jié)核滲出液的特異性、敏感性明顯優(yōu)于活檢和細(xì)菌學(xué)檢查等。結(jié)核性胸、腹腔積液ADA活性顯著增高，癌性胸、腹腔積液不增高，而血中ADA活性二者并沒(méi)有顯著差異[7-8]。本研究中，結(jié)核組患者胸腔積液中ADA水平顯著高于惡性組患者(P<0.01)，與既往的研究結(jié)果一致，其可以作為鑒別結(jié)核性胸腔積液及惡性胸腔積液的輔助診斷。

LDH是由酶蛋白和輔酶Ⅰ組成，二者單獨(dú)存在時(shí)，無(wú)催化活性，必須共同存在組成酶才起作用[9-10]。LDH在代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要的作用，其廣泛存在于人體的各組織中，以肝臟、腎臟、心肌、骨骼肌、胰腺、肺臟中的含量最多。LDH常常用于心肌梗死、肝臟疾病以及某些惡性腫瘤的輔助診斷[11-12]。在本研究中，結(jié)核組及惡性組胸腔積液中LDH均升高，但惡性組升高更明顯[(493.9±137.4)U/Lvs.(403.2±101.6)U/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

CEA能夠反映多種腫瘤存在，可用于大腸癌、乳腺癌、肺癌的療效判斷，病情發(fā)作監(jiān)測(cè)，預(yù)后評(píng)估，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。CEA主要分布在人體內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌及健康胚胎的消化管組織內(nèi)，少量分布在健康人的血清中，可反映人體多種腫瘤[13-14]。CEA升高常常見于大腸癌、胰腺癌、胃癌、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、甲狀腺髓樣癌等。但是吸煙、妊娠、心血管疾病、糖尿病、非特異性結(jié)腸炎等，有15%～53%的患者血清CEA也會(huì)升高，所以CEA不是惡性腫瘤的特異性指標(biāo)，主要起輔助診斷的作用。CEA不容易進(jìn)入血液循環(huán)，惡性胸腔積液中CEA水平升高要比血清更早，也更顯著，聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)志物，可提高惡性腫瘤診斷的陽(yáng)性率以及特異性。在本研究中，惡性組胸腔積液CEA水平[(581.5±124.7)μg/L]顯著高于結(jié)核組[(1.6±0.5)μg/L]，且胸腔積液CEA/血CEA也明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說(shuō)明CEA對(duì)鑒別惡性胸腔積液及結(jié)核性胸腔積液具有一定的臨床意義。

本研究采用改良胸膜活檢術(shù)用于胸腔積液的診斷。經(jīng)過(guò)改良的取材針減少了對(duì)切割組織的擠壓，有利于保持病變結(jié)構(gòu)的清晰，在操作過(guò)程中不易觸及肺臟，減少了操作過(guò)程中的并發(fā)癥[15]。操作上進(jìn)針角度與胸膜呈30°，可多位點(diǎn)多次取材，保證最大限度切割足夠的組織標(biāo)本，提高準(zhǔn)確率。本研究中，首次穿刺取材成功成功率94.9%，首次穿刺成功的胸膜活檢材料病理結(jié)果顯示有診斷價(jià)值的127份，占58.8%，經(jīng)過(guò)2次或者3次穿刺后，所有患者均獲得有診斷意義的材料。本研究中，穿刺241次的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為5.8%。

全身疾病均會(huì)引起胸膜病變，導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生，而胸膜活檢可明確診斷，尤其是對(duì)于臨床少見疾病，最后還是需要經(jīng)胸膜活檢明確診斷。改良胸膜活檢技術(shù)創(chuàng)傷小、相對(duì)安全、成功率高，結(jié)合胸腔積液生物標(biāo)志物、細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，對(duì)提高胸腔積液的病因診斷具有較好的效果。

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Diagnosticvalueofimprovedpleuralbiopsycombinedwithbiomarkerinpleuraleffusionofunknownorigin

XuYuanjiu1，LuXiaolong1，HeJiahong2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory;2.DepartmentofThoracicSurgery，Guang′anMunicipalPeople′sHospital，Guang′an,Sichuan638000，China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of improved pleural biopsy combined with biomarker and cytology detection in pleural effusion of unknown origin.MethodsThe clinical data in 216 cases of pleural effusion were respectively analyzed including 106 cases of tuberculous pleural effusion(tuberculosis group) and 110 cases of malignant pleural effusion(malignant group).All cases were performed the improved pleural biopsy,cytology examination and detection of pleural effusion ADA,CEA and LDH,and serum CEA.The pleural biopsy diagnosis rate was performed the statistics,and pleural effusion ADA,CEA and LDH,serum CEA,and pleural effusion CEA/ serum CEA were compared between the two groups.ResultsAmong 216 cases,241 times of pleural biopsy puncture were conducted,the first time puncture success rate was 94.9%(205/216).Having the diagnostic value among pathological results of pleural biopsy materials in first puncture success accounted for 58.8%(127/216)，and the overall diagnosis rate was 65.3%(141/216).The incidence rate of adverse reactions was 5.8%(14/241).In the tuberculosis group,no case showed cytology tumor cell positive,while the cytology tumor cell positive rate in the malignant group was 54.5%(60/110);pleural effusion CEA and LDH,serum CEA and pleural effusion CEA / serum CEA levels and positive rates in the malignant group were significantly higher than those in the tuberculosis group,while the pleural effusion ADA level and positive rate were significantly lower than those in the tuberculosis group the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionImproved pleural biopsy,pleural effusion cytology,pleural effusion biomarkers have a certain limitation in alone auxiliary diagnosis of pleural effusion.The various indicators can be combined to determine the etiology of pleural effusion in clinic for guiding treatment.

pleural effusion;biospy,needle;biomarkers;cytology

R446

A

1671-8348(2017)25-3515-03

2016-12-21

2017-06-09)

徐遠(yuǎn)久(1969-)，碩士，副主任技師，主要從事分子生物及臨床生物化學(xué)方面的工作。