前置胎盤與小于胎齡兒關(guān)系的臨床研究

陳 維，白宇翔，漆洪波，羅 欣

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.產(chǎn)科，重慶 400016)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.25.010

前置胎盤與小于胎齡兒關(guān)系的臨床研究

陳 維1，白宇翔2，漆洪波2，羅 欣2

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.產(chǎn)科，重慶 400016)

目的研究前置胎盤及類型是否會影響新生兒體質(zhì)量，增加小于胎齡兒(SGA)的發(fā)生率。方法回顧性分析290例于2013年1月至2016年12月在該院產(chǎn)科住院的前置胎盤患者的臨床資料；隨機(jī)選擇同期住院的290例非前置胎盤孕婦為對照組。采用χ2檢驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)t檢驗(yàn)比較分析前置胎盤及其類型對胎兒孕周、新生兒體質(zhì)量、SAG的影響，并采用Logistic回歸分析不同類型前置胎盤與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果與非前置胎盤組相比，前置胎盤組患者年齡偏大[(30.9±4.6)歲vs. (29.1±4.0)歲，P<0.01]，孕次偏多[(3.2±1.8)次vs. (2.2±1.4)次，P<0.01]，產(chǎn)次偏多[(1.4±0.7)次vs. (1.1±0.6)次，P<0.01]，產(chǎn)時(shí)孕周偏小[(37.7±1.7)周vs. (39.0±1.5)周，P<0.01]。完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤新生兒體質(zhì)量分別為(3 038.1±450.0)、(2 940.9±503.0) g，與非前置胎盤組相比，體質(zhì)量均明顯偏低(P<0.05)。經(jīng)校正孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、妊娠期糖尿病(GDM)、胎齡等風(fēng)險(xiǎn)因素后，完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)稍偏高[(OR1.21，95%CI(0.29，6.02)；OR2.25，95%CI(0.88，5.77)]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高。

前置胎盤；嬰兒，小于胎齡；出生體質(zhì)量

前置胎盤即胎盤覆蓋部分或全部宮頸內(nèi)口，國外研究報(bào)道其發(fā)生率約0.3%～0.5%[1]。前置胎盤可引起孕婦孕期反復(fù)出血，顯著增加孕婦發(fā)病率、胎兒早產(chǎn)率及圍生兒發(fā)病率[2-3]。同時(shí)，由于胎盤位置不良，前置胎盤對胎兒生長的影響也應(yīng)引起重視。研究認(rèn)為，前置胎盤附著于血液供應(yīng)欠豐富的子宮下段，且附著部位容易反復(fù)發(fā)生出血，易導(dǎo)致胎盤灌注不足，從而影響胎兒生長，增加小于胎齡兒(small-for-gestational age,SGA)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。但是，關(guān)于前置胎盤與SGA的關(guān)系，目前的研究[1-2,4-6]結(jié)論尚存在爭議。臨床上，胎兒生長情況也是選擇處理前置胎盤時(shí)機(jī)時(shí)需要考慮的因素。因此，評估前置胎盤與新生兒體質(zhì)量、SGA的關(guān)系具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2016年12月于本院產(chǎn)科分娩的前置胎盤患者及其新生兒的臨床資料。排除診斷不明確、雙胎、胎兒畸形、孕前合并內(nèi)科疾病者，共納入 290例前置胎盤患者及其新生兒。同時(shí)，按1∶1隨機(jī)抽取同期于本院分娩的290例非前置胎盤孕產(chǎn)婦及其新生兒作為對照組。前置胎盤的診斷及分型參照謝幸等[7]主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版，并根據(jù)妊娠終止前最后1次B超檢查結(jié)果來修正診斷，同時(shí)根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下胎盤附著部位及深度進(jìn)行確診。診斷依據(jù)：邊緣性前置胎盤是指胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超出宮頸內(nèi)口；部分性前置胎盤是指胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口；胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口則診斷為完全性前置胎盤；兇險(xiǎn)性前置胎盤則是指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤[3,7]。SGA的診斷依據(jù)為出生體質(zhì)量小于同齡兒第10百分位[8]；新生兒體質(zhì)量百分?jǐn)?shù)值參照朱麗等[9]繪制的中國不同胎齡新生兒出生體質(zhì)量曲線。

1.2方法 回顧性分析290例前置胎盤和非前置胎盤患者的臨床資料，比較兩組患者的分娩年齡、分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、SGA發(fā)生率等情況。并根據(jù)前置胎盤類型將前置胎盤組再分為邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤，完全性前置胎盤和兇險(xiǎn)性前置胎盤4個(gè)亞組，分析前置胎盤類型與新生兒體質(zhì)量、SAG發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料的比較 與非前置胎盤組相比，前置胎盤組患者年齡偏大[(30.9±4.6)歲vs. (29.1±4.0)歲，P<0.01]，孕次偏多[(3.2±1.8)次vs. (2.2±1.4)次，P<0.01]，產(chǎn)次偏多[(1.4±0.7)次vs. (1.1±0.6)，P<0.01]，產(chǎn)時(shí)孕周偏小[(37.7±1.7)周vs. (39.0±1.5)周，P<0.01]，而在體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、輔助生殖受孕方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前置胎盤組早產(chǎn)率明顯偏高(25.9%vs.7.2%，P<0.01)，而妊娠期糖尿病(GDM)、新生兒早產(chǎn)在前置胎盤患者的發(fā)病率稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2前置胎盤與新生兒體質(zhì)量、SGA發(fā)生率的關(guān)系 290例前置胎盤組新生兒體質(zhì)量為(3 109.4±486.0)g，其中有16例(5.5%)被診斷為SGA。非前置胎盤組新生兒體質(zhì)量為(3 282.3±490.0)g，15例(5.2%)被診斷為SGA。前置胎盤組新生兒體質(zhì)量較非前置胎盤組新生兒體質(zhì)量低，但SGA發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組臨床資料比較

PE：子癇前期；IVF-ET：體外受精-胚胎移植術(shù)

2.3前置胎盤類型與新生兒體質(zhì)量、SGA發(fā)生率的關(guān)系 在納入的290例前置胎盤患者中，邊緣性前置胎盤80例(27.6%)，部分性前置胎盤30例(10.3%)，完全性前置胎盤116例(40.0%)，兇險(xiǎn)性前置胎盤64例(22.1%)，新生兒胎齡均偏小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤新生兒體質(zhì)量分別為(3 038.1±450.0)g、(2 940.9±503.0)g，與非前置胎盤組相比，體質(zhì)量均明顯偏低(P<0.05)，見表2。經(jīng)校正孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、GDM、胎齡等危險(xiǎn)因素后，完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)稍高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤也不會增加SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 前置胎盤類型與新生兒體質(zhì)量、SGA發(fā)生率的關(guān)系

3 討 論

出生體質(zhì)量是反映新生兒健康情況的重要標(biāo)志。出生體質(zhì)量過低可能導(dǎo)致新生兒預(yù)后不良，包括驚厥、敗血癥、智力、心理行為發(fā)育異常等[10-12]。前置胎盤除了增加孕婦失血風(fēng)險(xiǎn)外，也可因胎盤附著位置不良，附著部位反復(fù)出血影響胎兒生長。但前置胎盤是不是SGA的危險(xiǎn)因素，目前尚存在爭議。

本項(xiàng)回顧性研究中，前置胎盤患者年齡偏高，孕、產(chǎn)次偏多，GDM的發(fā)生率偏高，新生兒早產(chǎn)率偏高、胎齡偏小，與之前的研究[1,2,4-6,13]基本一致。整體上，與非前置胎盤組相比，前置胎盤組新生兒體質(zhì)量普遍偏低，SGA的發(fā)生率卻無明顯差異(P>0.05)。Harper等[1]和Yeniel等[6]的研究也得到相同的結(jié)論。雖然郭偉平等[14]的研究提出前置胎盤會增加SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也通過胎盤病理學(xué)研究證實(shí)前置胎盤患者的胎盤存在灌注不足的表現(xiàn)，如血管損傷和絨毛損傷，但該損傷與SGA的關(guān)系有待證實(shí)；此外，此研究中前置胎盤的類型無明確的說明，而本研究及Harper等[1]、Yeniel等[6]的研究納入了所有不同類型的前置胎盤，這也可能是結(jié)果不一致的原因。

因不同類型前置胎盤附著位點(diǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)不同，終止妊娠時(shí)機(jī)不同，新生兒體質(zhì)量、SGA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異可能因平均化而受到影響，因此需要進(jìn)一步分析前置胎盤類型與新生兒體質(zhì)量、SGA的關(guān)系。分析發(fā)現(xiàn)，完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤新生兒體質(zhì)量會顯著降低；在校正孕婦年齡、產(chǎn)次、胎齡等影響因素后，與非前置胎盤組相比，完全性與兇險(xiǎn)性前置胎盤SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)雖有增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床上處理前置胎盤患者時(shí)，尤其是完全性、兇險(xiǎn)性前置胎盤患者時(shí)，考慮到出血風(fēng)險(xiǎn)，往往需要在胎兒尚未足月前行剖宮產(chǎn)終止妊娠。文獻(xiàn)[1-2,15]表明，前置胎盤是導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的重要原因，本研究統(tǒng)計(jì)的結(jié)果也顯示前置胎盤組新生兒胎齡明顯偏小，早產(chǎn)率頗高(25.9%vs. 7.2%，其中單純因前置胎盤因素而提前終止妊娠占95%)。因而前置胎盤組胎兒體質(zhì)量偏小、SGA發(fā)生率偏高可能跟早產(chǎn)特別是醫(yī)源性早產(chǎn)有關(guān)。雖然，前置胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)尚存在爭議，但臨床上處理前置胎盤時(shí)，如果無產(chǎn)兆、陰道流血等癥狀，應(yīng)盡量選擇在36～37周終止妊娠[16]。

綜上所述，前置胎盤組早產(chǎn)率偏高，新生兒體質(zhì)量偏輕，但SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與非前置胎盤組并無明顯差異。而根據(jù)前置胎盤類型分層進(jìn)一步分析后，完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤SGA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)偏高，臨床上處理完全性和兇險(xiǎn)性前置胎盤患者時(shí)，在充分評估出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上也應(yīng)兼顧胎兒孕周、體質(zhì)量。

[1]Harper LM,Odibo AO,Macones GA,et al.Effect of placenta previa on fetal growth[J].Am J Obstet Gynecol，2010，203(4)：330-335.

[2]Kollmann M,Gaulhofer J,Lang U,et al.Placenta praevia:incidence,risk factors and outcome [J].J Mat Neonatal Med，2016，29(9)：1395-1398.

[3]Silver RM.Abnormal placentation:placenta previa,vasa previa,and placenta accreta[J].Obstet Gynecol，2015，126(3)：654-668.

[4]Raisanen S,Kancherla V,Kramer MR,et al.Placenta previa and the risk of delivering a small-for-gestational-age newborn[J].Obstet Gynecol，2014，124(2)：285-291.

[5]Ananth CV,Demissie K,Smulian JC,et al.Relationship among placenta previa,fetal growth restriction,and preterm delivery:a population-based study[J].Obstet Gynecol，2001，98(2)：299-306.

[6]Yeniel AO,Ergenoglu AM,Itil IM,et al.Effect of placenta previa on fetal growth restriction and stillbirth[J].Arch Gynecol Obstet，2012，286(2)：295-298.

[7]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：126-127.

[8]ACOG Practice Bulletin.Fetal growth restriction[J].Obstet Gynecol,2013,121(5):1122-1133.

[9]朱麗,張蓉,陳超,等.中國不同胎齡新生兒出生體質(zhì)量曲線研制[J].中華兒科雜志，2015，53(2)：97-103.

[10]Husby IM,Stray KM,Olsen A,et al.Long-term follow-up of mental health,health-related quality of life and associations with motor skills in young adults born preterm with very low birth weight[J].Health Qual Life Outcomes，2016，1(4)：56.

[11]Mendez FH,Truong VT,Pedroza C,et al.Morbidity and mortality in small-for-gestational-age infants:a secondary analysis of nine MFMU network studies[J].Am J Perinatol，2016，34(4)：323-332.

[12]Miller SL,Huppi PS,Mallard C.The consequences of fetal growth restriction on brain structure and neurodevelopmental outcome[J].J Physiol，2016，594(4)：807-823.

[13]汪愛萍，黃鷹.427 例前置胎盤高危因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(20)：2310-2312.

[14]郭偉平，朱前勇，李曉果,等.平頂山地區(qū)276例早產(chǎn)孕婦病因及妊娠結(jié)局分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014,43(28):3786-3788.

[15]Weiner E,Miremberg H,Grinstein E,et al.The effect of placenta previa on fetal growth and pregnancy outcome,in correlation with placental pathology[J].J Physiology，2016，36(12)：1073-1078.

[16]Blackwell SC.Timing of delivery for women with stable placenta previa[J].Semin Perinatol，2011，35(5)：249-251.

Clinicalstudyonrelationbetweenplacentapreviaandsmallforgestationalage*

ChenWei1,BaiYuxiang2,QiHongbo2,LuoXin2

(1.DepartmentofIntensiveCareMedicine;2.DepartmentofObstetricsandGynecology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo study whether placenta previa and type affect the body mass of newborns and increase the occurrence rate of small for gestational age (SGA).MethodsThe clinical data in 290 inpatients with placenta previa in our hospital from January 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed;contemporaneous 290 inpatients with non-placenta previa were randomly selected as the control group.The influences of placenta previa and type on fetal gestational weeks,neonatal body mass and SGA were comparatively analyzed by using the standardttest or Chi-square tests.The Logistic regression analysis was adopted to analyze the association between placenta previa and the adverse pregnancy outcomes.ResultsCompared with non-placenta previa group,the age in the patients with placenta previa was elder(30.9±4.6vs. 29.1±4.0，P<0.01),had more gravidas (3.2±1.8vs. 2.2±1.4，P<0.01) and parities (1.4±0.7vs. 1.1±0.6，P<0.01),lower pregnant weeks at birth (37.7±1.7vs. 39.0±1.5，P<0.01).The neonatal body masses in the complete placenta previa and dangerous placenta previa were (3 038.1±450.0)g and (2 940.9±503.0)g respectively,which were on the significantly lower side compared with the non-placenta previa group(P<0.05).After correcting the risk factors of ages,gravidas,parities,GDM and gestation weeks,the risk of complete and dangerous placenta previa was slightly higher[OR1.21,95%CI(0.29,6.02)；OR2.25,95%CI(0.88,5.77)],but the difference was not statistically significant.ConclusionComplete and dangerous placenta previa has a higher risk of SGA.

placenta previa;infant,small for gestational age;birth weight

R714.2

A

1671-8348(2017)25-3486-03

2017-01-22

2017-06-10)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81520108013；81170585；81300509)。

陳維(1990-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科急重癥研究。