T—淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)在結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑中的診斷意義

程鋒剛++譚耀駒++黃艷君++張言斌++徐琦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.046

[摘要] 目的 探討T-淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)在結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑中的診斷意義。方法 2014年1月—2016年12月選取臨床中的結(jié)節(jié)性紅斑患者，行PPD皮試陽性（>10 mm），進(jìn)行T淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（T-SPOT.TB）檢測(cè)，根據(jù)T-SPOT.TB的檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行分組治療，以及是否對(duì)抗結(jié)核治療有效，共得到4組數(shù)據(jù)。分別選取T-SPOT.TB在不同陽性值時(shí)，來對(duì)4組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值描述T-SPOT.TB檢測(cè)在診斷結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑中的作用價(jià)值。結(jié)果 當(dāng)設(shè)定T-SPOT.TB>10為陽性時(shí)，T-SPOT.TB的靈敏度、特異度、陽性、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.50%、41.18%、78.72%、70.00%；當(dāng)設(shè)定T-SPOT.TB>20為陽性時(shí)，分別為82.50%、70.59%、86.84%、63.16%。結(jié)論 在臨床上對(duì)疑似結(jié)核引起的結(jié)節(jié)性紅斑患者行T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)鑒別診斷是有幫助的，T-SPOT.TB的陽性值越高，越支持結(jié)核感染。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核；診斷

[中圖分類號(hào)] R529 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）08（b）-0046-03

Detection of T-lymphocyte Enzyme-linked Immunospot Assay in Tuberculous Nodular Erythema

CHENG Feng-gang1， TAN Yao-ju2， HUANG Yan-jun2， ZHANG Yan-bin3， XU Qi3

1. Department of Dermatology， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510095 China； 2.Department of Laboratory， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510095 China； 3.Department of Internal Medicine， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510095 China

[Abstracts] Objective This paper tries to study the value of detection of T-lymphocyte enzyme-linked immunospot assay in tuberculous nodular erythema. Methods Patients with erythema nodosum from January 2014 to Dece mber 2016 were selected and treatment with positive PPD skin test （>10 mm）， and （T-SPOT.TB） was detected， and according to the Results of T-SPOT.TB， the patients were grouped for treatment as well as whether it is effective， a total of four sets of data were obtained. T-SPOT.TB was used to analyze the four groups of data at different positive values， and the sensitivity， specificity， positive predictive value and negative predictive value were used to describe T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous nodular. Results When T-SPOT. TB >10 was positive， the sensitivity， specificity， positive and negative predictive value were 92.50%， 41.18%， 78.72%， 70.00%. When the T-SPOT. TB value>20 was positive， the sensitivity， specificity， positive and negative predictive value were 82.50%， 70.59%， 86.84%， 63.16%. Conclusion T-SPOT. TB detection is helpful for diagnosis the trythema nodosum caused by tuberculosis. The higher of the positive value of T-SPOT. TB detection， the higher the possibility of tuberculosis infection.

[Key words] Trythema nodosum； Tuberculosis； Diagnosis

結(jié)節(jié)性紅斑是臨床中常見的皮膚病，然而病因有多種，有文獻(xiàn)[1]顯示結(jié)核菌感染在結(jié)節(jié)性紅斑發(fā)病的病因中占主要因素。結(jié)核感染只是結(jié)節(jié)性紅斑的病因之一，而結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)和皮膚組織病理在對(duì)明確病因方面無特異性。如何明確結(jié)節(jié)性紅斑的病因，對(duì)結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑的鑒別是目前臨床中遇到的比較棘手的問題。通過目前臨床中常規(guī)檢查項(xiàng)目很難確定是否存在結(jié)核感染，而此時(shí)如果按照一般性的結(jié)節(jié)性紅斑進(jìn)行治療，這樣做存在著極大的風(fēng)險(xiǎn)性。2014年1月—2016年12月該研究旨在探討T-淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（T-SPOT.TB）檢測(cè)在結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑中的診斷意義，為臨床工作中盡快明確結(jié)節(jié)性紅斑的病因提供有力依據(jù)，避免出現(xiàn)漏診、誤診。endprint

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集廣州市胸科醫(yī)院皮膚科門診就診的結(jié)節(jié)性紅斑患者60例，符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[2]中結(jié)節(jié)性紅斑的臨床表現(xiàn)，PPD皮試呈陽性反應(yīng)（硬結(jié)直徑>10 mm），未進(jìn)行過抗癆治療；近2個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，既往有結(jié)核病史或伴有其他臟器的結(jié)核感染，如淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、肺結(jié)核、腸結(jié)核、腦結(jié)核等的患者不納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成治療過程，或者完成治療后未完成隨訪的患者。

1.2 研究方法及內(nèi)容

1.2.1 研究內(nèi)容 收集患者信息，包括一般資料和臨床資料，進(jìn)行相關(guān)檢查，項(xiàng)目包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂血糖、風(fēng)濕組合等生化項(xiàng)目，并進(jìn)行胸片、腹部B超等相關(guān)檢查，排除可能存在的內(nèi)臟結(jié)核感染。選擇典型的皮損，進(jìn)行皮膚活檢，進(jìn)行組織病檢查，包含常規(guī)染色和抗酸染色。對(duì)入選的患者進(jìn)行T-SPOT.TB的檢測(cè)，按照T-SPOT.TB試劑盒（英國Oxford Immunote公司）說明書進(jìn)行操作[3]。

1.2.2 結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn) 每例測(cè)試樣本含4個(gè)檢測(cè)孔，即空白對(duì)照、陽性對(duì)照、早期分泌抗原靶-6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾過蛋白-10（CFP-10），在檢測(cè)結(jié)果中，空白對(duì)照為0，陽性對(duì)照為>10，ESAT-6或CFP-10<6時(shí)為陰性，介于6～10之間時(shí)，為灰色地帶，該試驗(yàn)分別取ESAT-6或CFP-10>10為陽性結(jié)果和ESAT-6或CFP-10>20為陽性結(jié)果進(jìn)行判讀。

1.2.3 研究方法 根據(jù)T-SPOT.TB的檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行分組治療，再根據(jù)抗癆是否有效，得到4組數(shù)據(jù)：T-SPOT.TB陽性同時(shí)抗癆治療有效的病例組（結(jié)核感染），T-SPOT.TB陽性但抗癆治療無效的病例組（非結(jié)核感染），T-SPOT.TB陰性但抗癆治療有效的病例組（結(jié)核感染），T-SPOT.TB陰性同時(shí)抗癆治療無效或無需抗癆治療而治愈的病例組（非結(jié)核感染）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)收集的臨床資料和檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，應(yīng)用敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值描述T-SPOT.TB檢測(cè)在診斷結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑中的作用價(jià)值。

2 結(jié)果

嚴(yán)格按照該研究的納入標(biāo)準(zhǔn)及排隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)，共有57例患者完全符合條件進(jìn)入該研究。其中男12例，平均年齡為36.5歲，平均病程11.19個(gè)月；女45例，平均年齡為31.7歲，平均病程為31.23個(gè)月?？菇Y(jié)核治療有效者40例（70%），而抗結(jié)核無效者17例（30%）。

當(dāng)設(shè)定T-SPOT.TB的任一孔數(shù)值>10為陽性時(shí)，共有47例，其中37例抗癆治療有效，10例抗癆治療無效；而T-SPOT.TB≤10為陰性時(shí)，共有10例，其中3例抗癆治療有效，7例抗癆治療無效；當(dāng)設(shè)定T-SPOT.TB的任一孔數(shù)值>20為陽性時(shí)，共有38例，其中33例抗癆治療有效，5例抗癆治療無效；而T-SPOT.TB≤20為陰性時(shí)，共有19例，其中7例抗癆治療有效，12例抗癆治療無效。具體見表1。

表1 取T-SPOT.TB不同的陽性值時(shí)的診斷性能（%）

3 討論

結(jié)節(jié)性紅斑的確診主要通過病理診斷[4]，但由于其病因復(fù)雜多樣，故病因診斷則較困難。近年來T淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（T-SPOT.TB）的發(fā)明在診斷結(jié)核病方面提供了有力的幫助。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，T-SPOT.TB診斷結(jié)核的敏感度為83%～97%[5]，在結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）陽性的密切接觸者中敏感度達(dá)85%，而特異度則達(dá)100%[5]。隨著T-SPOT.TB檢測(cè)在診斷肺結(jié)核中的廣泛應(yīng)用，在肺外結(jié)核中的應(yīng)用也逐漸展開[6]，但在結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑中的應(yīng)用尚未見報(bào)道。

近期由Fan等[7]做的一項(xiàng)薈萃分析顯示，T-SPOT.TB對(duì)肺外結(jié)核診斷的總敏感度為90%、特異度為68%。該研究結(jié)果顯示，T-SPOT.TB >10為陽性結(jié)果時(shí)，靈敏度為92.50%，而特異度只有41.18%，與國外的研究存在較大的差別，可能與我國的國情有關(guān)。中國的結(jié)核病疫情仍然很嚴(yán)重，是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2015年新發(fā)病例數(shù)僅次于印度和印度尼西亞，居第3位[8]，存在大量的隱性感染患者，但并不發(fā)病，一旦結(jié)核菌進(jìn)入體內(nèi)，即會(huì)刺激PBMC產(chǎn)生的早期分泌抗原靶6（ESAT-6）和培養(yǎng)濾液蛋白10（CFP-10），并且這種蛋白并不會(huì)在短期內(nèi)消失，因?yàn)橛洃浶訲細(xì)胞的存在，這種表達(dá)會(huì)持續(xù)存在，但因?yàn)椴]有發(fā)病，所以體內(nèi)菌量較少，所以刺激PBMC所產(chǎn)生的表達(dá)量也不是很大。當(dāng)提高T-SPOT.TB的陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)（>20為陽性）時(shí)，特異度和陽性預(yù)測(cè)值明顯提高，但同時(shí)降低了靈敏度。這說明T-SPOT.TB值的大小與機(jī)體對(duì)結(jié)核菌反應(yīng)強(qiáng)度有關(guān)，檢測(cè)值越大，越支持機(jī)體感染了結(jié)核。

Lai等[9]對(duì)45例疑似皮膚結(jié)核患者外周血進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)，其中10例確診、2例可能性大、33例非結(jié)核患者，結(jié)果提示該診斷試驗(yàn)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91.6%、75.8%、57.9%、96.2%。結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑從嚴(yán)格意義上來講，不屬于皮膚結(jié)核，因?yàn)樵诮Y(jié)節(jié)紅斑處找不到結(jié)核菌[10]，可能是由結(jié)核桿菌產(chǎn)生的蛋白或細(xì)菌碎片引起的變態(tài)反應(yīng)所致，但兩者在使用T-SPOT.TB檢測(cè)方面均具有較高的靈敏度。

綜上所述，T-SPOT.TB在結(jié)核性結(jié)節(jié)性紅斑的診斷過程中有快速、敏感度及特異度較高的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上對(duì)疑似結(jié)核引起的結(jié)節(jié)性紅斑患者進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)鑒別診斷是有幫助的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王澤芳. 結(jié)節(jié)性紅斑283例臨床分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1286-1288.

[2] 趙辨. 中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1140.

[3] 葉猛，徐貴，何月，等. T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（30）：57-58.

[4] 孟根其其格海，張麗娟，楊克健，等.結(jié)核相關(guān)性皮膚結(jié)節(jié)性紅斑患者的臨床與病理分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36（5）：635-637.

[5] Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century： new tools to tackle an old enemy[J]. Chest，2007，131（6）：1898-1906.

[6] 黃國華，古輝，杜燕芳. T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核性胸膜炎臨床診斷研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，27（9）：1630-1632.

[7] Fan L， Chen Z， Hao XH， et al. Interferon-gamma release assays for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis： a systematic review and meta-analysis[J].FEMS Immunol Med Microbiol，2012，65（3）：456-466.

[8] 陳偉，夏愔愔，李濤，等. 2015年全球及中國結(jié)核病疫情形勢(shì)分析[J]. 結(jié)核病與肺部健康雜志，2016，5（1）：32-36.

[9] Lai CC， Tan CK， Lin SH， et al. Diagnostic value of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in cutaneous tuberculosis[J].Diagn Microbiol Infect Dis，2011，70（1）：60-64.

[10] 李保強(qiáng)，張曉維，于立勤. 結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性血管炎患者皮損中結(jié)核桿菌DNA的檢測(cè)[J].河北醫(yī)學(xué)，2004，10（2）：129-130.

（收稿日期：2017-05-15）endprint