85例危重癥患者吸入性肺炎的高危因素及病原菌分析

趙志海++朱濤

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.23.041

[摘要] 目的 探討危重患者吸入性肺炎的臨床特點，為其預(yù)防和治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析自2011年4月—2014年9月入住該院ICU的1 323例患者的臨床資料。 結(jié)果 吸入性肺炎患者以發(fā)熱、咳嗽等臨床表現(xiàn)為主，高危因素為意識障礙，鼻飼，機械通氣等。共取得病原菌200株，其中革蘭氏陰性菌84.5%，革蘭氏陽性菌9.5%，真菌6.0%；病原菌中前4位為銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，肺炎克雷白桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌。結(jié)論 重癥患者吸入性肺炎的發(fā)生與高危因素有關(guān)，吸入性肺炎的病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主。

[關(guān)鍵詞] 吸入性肺炎；危重患者；高危因素；病原菌

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）08（b）-0041-03

Analysis of Risk Factors and Pathogens of Inhaled Pneumonia in 85 Critical Patients

ZHAO Zhi-hai， ZHU Tao

Department of Emergency， Taicang No.1 Peoples Hospital， Taicang， Jiangsu Province， 215400 China

[Abstracts] Objective This paper tries to analyze the clinical features of aspiration pneumonia of critical patients and to provide guidance for prevention and treatment of the aspiration pneumonia. Methods 1 323 cases received in ICU of this hospital from April 2011 to September 2014 were retrospectively analyzed. Results Inhaled pneumonia patients had fever， cough and other clinical manifestations； the high risk factors included disturbance of consciousness， nasal feeding， and mechanical ventilation and so on. A total of 200 strains of pathogens were obtained， among which Gram-negative bacteria was 84.5%， Gram-positive bacteria were 9.5% and fungi were 6.0%. The top four pathogens were Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， Klebsiella pneumoniae Stenotrophomonas maltophilia. Conclusion The incidence of inhaled pneumonia in critically ill patients is associated with risk factors， and the pathogenic bacteria of inhaled pneumonia are mainly Gram-negative bacilli.

[Key words] Aspiration pneumonia； Critically ill patients； High risk factors； Pathogenic bacteria

吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物及其他液體或固體物質(zhì)引起的肺部化學(xué)性或合并細菌性炎癥，其嚴重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。該病好發(fā)于老年人，且有研究指出，約60.1%的社區(qū)獲得性肺炎和86.7%的醫(yī)院獲得性肺炎均為吸入性肺炎。為了分析危重癥吸入性肺炎患者的高危因素及病原菌的特點，以為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)，該研究對2011年4月—2014年9月入住該院ICU的1 323例患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析入住該院ICU的1 323例患者。其中85例診斷為吸入性肺炎，所有患者均為成年人，其中男68例，女17例，≥65歲為61例，平均年齡為（71.1±14.8）歲，平均住院天數(shù)為（21.5±22.0）d。

1.2 吸入性肺炎診斷標準

患者有誤吸史，有吸入性肺炎的高危因素意識障礙、咳嗽反射差、鼻飼、機械通氣等，同時符合肺炎的診斷標準，新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，發(fā)熱，咳嗽咳痰，肺部濕性啰音，外周血白細胞>10×109/L等[1-2]。

1.3 病原菌鑒定

78例經(jīng)氣管插管或者氣管切開套管采用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作為痰培養(yǎng)標本，7例清晨淡鹽水漱口后，取深部痰作為痰培養(yǎng)標本，由該院檢驗科細菌室按標準微生物學(xué)方法進行微生物培養(yǎng)，鑒定。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，并用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸入性肺炎的高危因素endprint

患者的年齡，機械通氣，鼻飼，意識障礙，咳嗽反射差，反復(fù)吸痰，長期臥床是吸入性肺炎的高危因素，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱79例（92.9%），咳嗽咳痰83例（97.6%），其中咳黃膿痰為24例（28.2%），呼吸困難78例（91.8%），咯血2例（2.4%），濕性啰音82例（96.5%）。WBC>10×109/L 78例（85.9%），WBC<4×109/L 6例（7.1%），低蛋白血癥74例（87.0%），低前蛋白血癥82例（96.5%）。

2.3 痰培養(yǎng)結(jié)果

共檢出病原菌200株，革蘭氏陰性菌169株，占84.5%，其中銅綠假單胞菌51株（25.5%）、鮑曼不動桿菌33株（16.5%）、肺炎克雷伯氏菌30株（15.0%）、嗜麥芽黃單胞菌12株（6.0%）、陰溝腸桿菌9株（4.5%）、洋蔥克雷白桿菌7株（3.5%）、其他27株（13.5%）；革蘭氏陽性菌19株，占9.5%，其中G+陽性桿菌9株（4.5%），肺炎鏈球菌6株（3.0%）、金黃色葡萄球菌4株（2.0%）；真菌12株，占6.0%，其中光滑念珠菌4株（2.0%）、克柔念珠菌3株（1.5%）、白色念珠菌3株（1.5%）、絲狀真菌（1.0%）。

2.4 前3位病原菌耐藥率

銅綠假單胞菌對氨芐青霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率分別為100.0%、39.3%、92.2%、25.5.0，鮑曼不動桿菌對氨芐青霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率分別為100.0%、90.9%、100.0%、30.3%，肺炎克雷白桿菌對氨芐青霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率分別為86.7%、13.3%、30.0%、10.0%。

3 討論

分析該研究中85例臨床資料，總結(jié)出重癥患者的吸入性肺炎具有以下特點：①全部患者伴有至少一種以上基礎(chǔ)疾病，其中最多見為腦卒中43例，腦外傷21例，AECOPD13例。腦卒中，腦外傷患者往往會出現(xiàn)與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能低下，表現(xiàn)為開始吞咽動作延遲，隨意性運動發(fā)生障礙，在吞咽食物時易出現(xiàn)吞咽功能障礙，導(dǎo)致食物誤入氣管引起吸入性肺炎。而COPD患者易于誤吸可能歸因于呼吸和吞咽的失調(diào)，咽部肌肉功能障礙和肺容積的變化[3-4]。②高齡，吞咽困難或咳嗽反射下降，意識障礙，鼻飼，長期臥床，反復(fù)吸痰，機械通氣等被認為是吸入性肺炎的高危因素[5]，與該研究調(diào)查結(jié)果相符，其中值得指出的是用鼻飼維持營養(yǎng)并預(yù)防誤吸是目前臨床常用的方法，但仍有可能導(dǎo)致誤吸。③臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽咳痰，呼吸困難，濕性啰音，白細胞增高，低蛋白血癥或低前蛋白血癥。在機體處于感染狀態(tài)下，往往會消耗大量營養(yǎng)，如未及時補充能源物質(zhì)，機體就會動員組織蛋白分解，來維持基本的生命活動，從而引起低蛋白血癥；另外機體在應(yīng)激狀態(tài)下肝臟常常通過降低白蛋白的合成，而優(yōu)先合成如C反應(yīng)蛋白等的急性相蛋白，導(dǎo)致低蛋白血癥[6]。④重癥患者的吸入性肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭，85例患者中68例（80%）合并Ⅰ或Ⅱ呼吸衰竭，導(dǎo)致使用機械通氣。早期氣管插管行機械通氣治療，能較快緩解重癥吸入性肺炎的臨床癥狀，減少機械通氣時間，縮短住院時間，減少住院期間病死率，與常規(guī)機械通氣組比較效果更好[7]，與該研究調(diào)查結(jié)果基本相符。⑤該次研究病原菌多為革蘭氏陰性菌，最多見為銅綠假單胞菌，耐藥形勢最嚴峻的是鮑曼不動桿菌。孫成棟等[8]在研究中分析鮑曼不動桿菌的耐藥性后得出，其對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為31.6%，未對其他藥物的耐藥率為53.8%～90.5%，該次研究結(jié)果顯示頭孢哌酮舒巴坦仍是該院臨床針對鮑曼不動桿菌首選藥物，與孫成棟等人[8]的研究結(jié)果一致。

認為應(yīng)針對重癥患者吸入性肺炎的以上特點，對于有多種基礎(chǔ)疾病及多種高危因素的重癥患者，應(yīng)提高警惕，及時作出診斷，治療上應(yīng)以抗革蘭氏陰性菌為主，盡早合理選用抗生素，并兼顧抗厭氧菌，同時盡快做痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以調(diào)整用藥。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，避免低蛋白血癥，加強營養(yǎng)支持，給予鼻飼時床頭抬高30～45°，在喂食2 h后，胃內(nèi)殘留容量應(yīng)<10 mL，最多不超過100 mL。對低氧血癥或高碳酸血癥要盡早使用機械通氣，可降低吸入性肺炎的死亡率。

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（收稿日期：2017-05-13）endprint