改進(jìn)型探針在治療淚小管斷裂中“同步插管”的臨床應(yīng)用*

宋緒華，陳梨萍，李 雷

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，?？?570102)

·技術(shù)與方法·

改進(jìn)型探針在治療淚小管斷裂中“同步插管”的臨床應(yīng)用*

宋緒華，陳梨萍，李 雷△

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，?？?570102)

目的評估以新型改進(jìn)型探針吻合斷裂淚小管的術(shù)中及術(shù)后的效果。方法納入了49例下淚小管斷裂患者，將“同步插管”方式的改進(jìn)型探針和傳統(tǒng)的豬尾探針行手術(shù)對比。觀察術(shù)中效果差異，并在術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行臨床效果評價(jià)。結(jié)果觀察組平均置管時(shí)間(10.05±1.51)min，對照組為(32.30±4.70)min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.63,P<0.01)；觀察組總體手術(shù)時(shí)間為(32.91±3.98)min，對照組為(53.74±5.48)min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.71,P<0.01)。觀察組的解剖通暢率及功能通暢率為100.0%(22例)和 90.9%(20例)，較對照組明顯提高(70.4%，19例；59.3%，16例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.77、6.23,P<0.05)。淚點(diǎn)擴(kuò)張器在觀察組中使用18次，對照組中13次，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.91,P<0.05)，但均未使用淚小點(diǎn)切開。術(shù)后3個(gè)月測定的解剖及功能成功率、術(shù)中一次性探通成功率和最終探通成功率、術(shù)后的并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論改進(jìn)型探針提供了一種“同步插管”的新型手術(shù)方式，簡化了手術(shù)步驟，提高了手術(shù)成功率，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

淚器疾病；創(chuàng)傷和損傷;改進(jìn)型探針；淚小管斷裂；同步插管

創(chuàng)傷性淚小管斷裂是眼創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，目前斷裂淚小管吻合手術(shù)的義管置管方式主要有小管外置、單淚小管置管、雙淚小管置管等[1-2]。義管植入方式包括：豬尾巴探針植入、Mini-Monoka管和Monostent管的單側(cè)植入和鼻腔吻合環(huán)形植入[3]。顯微手術(shù)是治療淚小管斷裂的最佳方式，但是其成功率卻不容樂觀(手術(shù)室的成功率為85.9%，而治療室僅為36.8%[4])。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對淚小點(diǎn)斷端的預(yù)定位是手術(shù)中幾乎不可跨越的一個(gè)步驟；再則，部分手術(shù)以探針探通淚道后，牽引縫線的線結(jié)亦是阻礙義管順利進(jìn)入淚管系統(tǒng)的重要因素。基于簡化操作、提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥和美觀舒適的目的，設(shè)計(jì)了一種新型的淚小管吻合器械(專利號：201521001402-X)，本研究以其簡化型號(圖1)行術(shù)中及術(shù)后的臨床效果觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2012年3月至2015年2月49例單純下淚小管斷裂患者，患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間等具體資料見表1。排除雙淚小管斷裂，合并眼眶骨折及其他全身或局部可能影響手術(shù)效果的疾病。所有的患者前期使用豬尾探針法，近期推薦使用改進(jìn)探針法，按手術(shù)方式分為兩組：對照組(n=27)，觀察組(n=22)。所有患者在簽署手術(shù)同意書時(shí)均被告知手術(shù)的益處、不足、步驟和并發(fā)癥等。所有的研究嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

表1 下淚小管斷裂患者相關(guān)臨床數(shù)據(jù)

1.2方法

1.2.1兩組方法 對照組的患者均使用傳統(tǒng)豬尾探針,0.8 mm直徑的硅膠管通過連接于豬尾探針的牽引縫線植入[5]。觀察組的患者使用包被有硅膠管的新型探針。新型探針包含3部分(圖1)：包被有硅膠管的直針部(0.8 mm直徑)，包被有硅膠管的豬尾探針部(0.8 mm直徑)及中間的手持部，所有的植管均有一個(gè)圓鈍的頭部。按照傳統(tǒng)豬尾探針的外觀，新型探針豬尾探針部使用彈性空心金屬管制作(0.5 mm外直徑)，具有橫向彈性和縱向韌性的特點(diǎn)，再加上改進(jìn)型探針豬尾部上包被有的硅膠管，這些特殊的結(jié)構(gòu)是完成同步插管的關(guān)鍵。然后硅膠管的兩端使用6-0絲線固定，7-0 Vicryl縫線縫合淚小管斷端和周圍組織，最后使用6-0絲線修復(fù)斷裂眼瞼。

為防止感染和早期植管移位，患者被要求使用妥布霉素滴眼液(0.3% ofloxacin)4次/天，并禁止揉眼瞼。皮膚縫線術(shù)后15 d拆除。硅膠植管術(shù)后3個(gè)月時(shí)拆除。術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月實(shí)施臨床專業(yè)檢查評估：包括探針探通和淚道沖洗(解剖通暢，探針探通及沖洗發(fā)現(xiàn)淚道通暢；功能通暢，達(dá)到解剖成功并且無淚溢癥狀)，同時(shí)詢問患者的流淚及感受等情況。

1.2.2手術(shù)步驟 (1)將包被有硅膠管的改進(jìn)型探針的豬尾部自上淚小點(diǎn)穿入，旋轉(zhuǎn)繞過內(nèi)眥韌帶，從斷裂下淚小管的近側(cè)端穿出(圖2A、B)；(2)用血管鉗固定管1(豬尾探針套管)的頭、尾部，將彈性豬尾金屬探針輕柔地順著硅膠管腔抽出，然后去除管1的頭端(圖2C)；(3)將包被有硅膠管的直針部(管2，直針套管)自下淚小點(diǎn)穿入，自下淚小管遠(yuǎn)側(cè)斷裂端穿出；(4)沿半離斷線移除管2頭端(距離頂部5 mm)，并將暴露出的直金屬探針插入管1(下淚小管近側(cè)斷端來源的管1)(圖2D)；(5)管1通過直針的連續(xù)吻合牽拉和后部血管鉗的推送，完成全部淚小管(全部上、下淚小管)的貫通(圖2E)；(6)合適截取管1的兩末端，待清創(chuàng)縫合完成后使用6-0絲線完成對位固定，縫線固定線結(jié)位于管腔中(圖2F、圖3)。

1.2.3觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察指標(biāo)：完成插管時(shí)間、全部手術(shù)時(shí)間、淚小點(diǎn)擴(kuò)張器使用情況、探通成功率等；術(shù)后觀察指標(biāo)：手術(shù)效果(解剖成功/功能成功)及淚溢、淚道狹窄、假道、淚小點(diǎn)肉芽腫、淚小點(diǎn)撕裂、置管移位、糜爛、淚小點(diǎn)閉鎖等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中結(jié)果

2.1.1完全淚小管貫通時(shí)間 觀察組平均置管時(shí)間(10.05±1.51)min較對照組(32.30±4.70)min明顯耗時(shí)少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.63,P<0.01)；觀察組總體手術(shù)時(shí)間(32.91±3.98)min與對照組(53.74±5.48)min，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.71,P<0.01)。

2.1.2淚小點(diǎn)擴(kuò)張情況 觀察組置管需要輔以淚小點(diǎn)擴(kuò)張有18例(81.8%)，對照組為13例(48.1%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.91,P<0.05)，但均未采用淚小點(diǎn)切開。

2.1.3探通率 觀察組一次探通率及最終探通率(81.8%，18例；100%，22例)均較觀察組(55.6%，15例；92.6%，25例)高，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后結(jié)果

2.2.1通暢率 術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用探針探通及淚道沖洗，觀察組的解剖通暢率(100%，22例)和功能通暢率(90.9%，20例)與對照組(70.4%,19例； 59.3%，16例)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.77、6.23,P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的解剖通暢率(100%，22例)和功能通暢率(95.5%，21例)與對照組(81.5%,22例；77.8%，21例)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.74、1.82,P>0.05)。

2.2.2不良反應(yīng) 對照組出現(xiàn)了4例淚小點(diǎn)狹窄、3例假道、1例淚小點(diǎn)肉芽腫、1例淚點(diǎn)撕裂；而觀察組出現(xiàn)了1例導(dǎo)管縫線脫落導(dǎo)致的管突出移位，不良反應(yīng)明顯少于對照組。

圖1改進(jìn)型探針結(jié)構(gòu)圖

圖2 手術(shù)步驟

圖3 管內(nèi)線結(jié)穿線(A)及打結(jié)(B)方法

3 討 論

近年來，關(guān)于淚小管斷裂吻合手術(shù)報(bào)道頗多[5-6]，術(shù)中及術(shù)后不良并發(fā)癥包括感染風(fēng)險(xiǎn)，淚道損傷和假道形成等，且大多數(shù)手術(shù)方式均需要至少一次以上的從淚小管斷端穿入。因此斷端的精準(zhǔn)定位成為術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床上使用了包括空氣、染色劑、黏彈劑、液體、探針等進(jìn)行淚小管斷端定位[7-10]。為盡可能地規(guī)避手術(shù)難點(diǎn)，提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，本研究應(yīng)用改良淚小管吻合器械專利型號的簡化型進(jìn)行觀察。自完整淚小點(diǎn)順行的手術(shù)路徑，規(guī)避了淚小管斷端預(yù)定位和斷端穿入的手術(shù)難點(diǎn)；導(dǎo)管與探針套合，實(shí)現(xiàn)了導(dǎo)管的同步植入，簡化了手術(shù)步驟，避免了牽引線結(jié)的影響；彈性探針的應(yīng)用，使探針具有了縱向的韌性和橫向的彈性，縱向韌性保證探針在縱向的移動(dòng)力度，橫向彈性使探針根據(jù)淚道能產(chǎn)生一定形變，降低淚道繼發(fā)損傷和假道形成的發(fā)生率。最終線結(jié)位于植管內(nèi)的“O”型置管，避免了因?yàn)樾g(shù)中置管轉(zhuǎn)動(dòng)造成的繼發(fā)損傷以及可能的淚囊不利影響[11]。

在本研究中，觀察組平均置管時(shí)間為(10.05±1.51)min，較對照組明顯減少。節(jié)省的時(shí)間主要體現(xiàn)在硅膠管隨彈性探針同步植入和避免了牽引縫線步驟，巧妙地避開了手術(shù)難點(diǎn)，提高了手術(shù)效率。區(qū)別于傳統(tǒng)豬尾巴探針存在膨大頭部和牽引線結(jié)，改進(jìn)型探針擁有光滑等徑的頭部，便于其在淚小管中穿行，但卻不易進(jìn)入淚小點(diǎn)。觀察組在18例患者中使用了淚點(diǎn)擴(kuò)張器，而對照組僅使用13例，兩組均未行淚小點(diǎn)切開。觀察組的初次探通率及最終探通率的數(shù)值均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有賴于改進(jìn)型探針的彈性和連續(xù)光滑的外徑。雖然彈性探針的使用需要較高的手術(shù)技巧，延長了探通過程，但在本研究中觀察組未發(fā)現(xiàn)假道的形成，而對照組則出現(xiàn)了3例。需要提到的是關(guān)于假道的預(yù)防，改進(jìn)型探針主要依賴的是較多的旋轉(zhuǎn)力和適度的橫向彈性，但兩者都是有限度的，源于纖細(xì)的金屬支撐探針不足以提供刺破淚小管的力量，在這樣的約束下改進(jìn)型豬尾探針只能在淚小管中蜿蜒滑行。一旦遭遇暴力探通，探針將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的形變，從而無法繼續(xù)操作，這同時(shí)也是給予術(shù)者的提醒。

術(shù)后3個(gè)月時(shí)的數(shù)據(jù)顯示,觀察組的解剖通暢率為100.0%，但有1例出現(xiàn)了淚溢現(xiàn)象，其原因?yàn)榛颊卟划?dāng)動(dòng)作使導(dǎo)管縫線脫落，硅膠管脫出，未及時(shí)就醫(yī)并自行拔除(2個(gè)月)，導(dǎo)致淚小管完全阻塞。術(shù)后12個(gè)月時(shí)觀察組的解剖通暢率仍為100.0%，但又出現(xiàn)另1例淚溢癥狀患者，考慮和拔管后淚小管內(nèi)失去支撐，管內(nèi)進(jìn)一步增生導(dǎo)致狹窄有關(guān)。觀察組功能通暢率與對照組相比明顯提高，究其原因是術(shù)中傳統(tǒng)豬尾巴探針和線結(jié)對淚道系統(tǒng)損傷及術(shù)后拔管繼發(fā)損傷誘發(fā)管腔狹窄和阻塞。另外，對照組出現(xiàn)了4例淚小點(diǎn)狹窄、3例假道，1例淚小點(diǎn)肉芽腫、1例淚點(diǎn)撕裂等并發(fā)癥，但觀察組未發(fā)現(xiàn)以上情況。因此，觀察組的患者可能具有更少的并發(fā)癥和更好的療效。有報(bào)道顯示，雙淚小管雙管置管術(shù)可使淚道內(nèi)壁相隔更遠(yuǎn)，再次粘連狹窄的可能性更小，且兩平行管之間的空隙具有毛細(xì)作用，更利于引流[12]。雖然有研究顯示，雙置管比單置管的淚道開放率高，治愈率卻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13-14]。

本研究及簡易型改良器械仍存在一定的弊端：(1)病例來源有限，僅納入了49例患者；(2)瞼裂區(qū)留置的導(dǎo)管塞易造成患者不適癥狀，或有脫落的風(fēng)險(xiǎn)；(3)彈性探針的橫向彈性具有局限性，不熟練的手術(shù)技術(shù)和不正確的用力方向容易造成探針的不規(guī)則形變，進(jìn)而導(dǎo)致吻合失??；(4)圓滑等徑的導(dǎo)管頭部不易進(jìn)入偏小的淚小點(diǎn)。

總之，改進(jìn)型的豬尾巴探針在淚小管斷裂吻合手術(shù)中達(dá)到了同步置管、簡化操作、提高手術(shù)成功率、減少部分術(shù)后并發(fā)癥的目的，如果能實(shí)現(xiàn)專利中的全部設(shè)定，可以為患者提供更多的美觀舒適體驗(yàn)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的概率。

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Clinicalapplicationofmodifiedprobesynchronousintubationintreatingcanalicularlaceration*

SongXuhua,ChenLiping,LiLei△

(DepartmentofOphthalmology,FirstAffiliatedHospital,HainanMedicalCollege,Haikou,Hainan570102,China)

ObjectiveTo evaluate the intraoperative and postoperative effects of new type and modified probe in fractured lacrimal duct anastomosis.MethodsForty-nine patients with lower canalicular laceration were included in this study.The operation comparison was performed between the modified probe in a manner of synchronous intubation and the traditional pigtail probe.The differences of intraoperative effects were observed,and the clinical effects were assessed at postoperative 3,12 months.ResultsThe average intubation time was (10.05±1.51) min in the observation group and (32.30±4.70) min in the control group,the difference was statistically significant (t=23.63,P<0.01),the average whole operation time was (32.91±3.98) min in the Observation group and (53.74±5.48) min in the control group,the difference was statistically significant (t=15.71,P<0.01).The rates of anatomic and functional success were 100.0% (22 cases) and 90.9% (20 cases) in the observation group,which were significantly higher than 70.4% (19 cased) and 59.3% (16 cases) in the control group,the difference was statistically significant (χ2=5.77,P<0.05;χ2=6.23,P<0.05).The punctal dilator was used by 18 times in the observation group and by 13 times in the control group,the difference was statistically significant (χ2=5.91,P<0.05),nevertheless no punctal incision was used.The rates of anatomic and functional success detected at 3 postoperative months,intraoperative once success and final success rates and postoperative complications showed no statistically significant differences(P>0.05).ConclusionThe modified probe provides a synchronous intubation new type operation mode,which simplifies the operation procedure,increases the operative success rate and partially reduces the occurrence of postoperative complications.

lacrimal apparatus diseases;wounds and injuries;modified probe;canalicular laceration;synchronous intubation

R777.2+2

A

1671-8348(2017)26-3674-03

2017-02-18

2017-06-06)

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.26.026

海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研項(xiàng)目[2016]34號(1601032037A2001)。

宋緒華(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事白內(nèi)障、青光眼及淚道疾病方面研究?！?/p>

，E-mail：wanoulei@126.com。