改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的作用

任瑞明 劉玉學(xué) 成文平 楚鵬飛 張 坤

安陽市第六人民醫(yī)院 1)腦外科 2)頜面外科，河南 安陽 455000

·論著科研之窗·

改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的作用

任瑞明1)劉玉學(xué)2)成文平1)楚鵬飛1)張 坤1)

安陽市第六人民醫(yī)院 1)腦外科 2)頜面外科，河南 安陽 455000

目的探討改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)患者術(shù)后周圍部分腦池容積及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法選取2015-10—2017-02安陽市第六人民醫(yī)院86例PTN患者，根據(jù)不同術(shù)式分為觀察組(n=43)與對(duì)照組(n=43)。對(duì)照組行傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)，觀察組行改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)，2組術(shù)后均隨訪3個(gè)月。對(duì)比2組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月三叉神經(jīng)周圍部分腦池容積、睡眠質(zhì)量(PSQI)評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果(1)臨床療效：觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)并發(fā)癥：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.65%(2/43)比18.60%(8/43)]低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(3)腦池容積：手術(shù)前觀察組三叉神經(jīng)周圍部分腦池容積與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組腦池容積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(4)睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量：手術(shù)前觀察組PSQI評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)治療PTN療效顯著，有利于增加患者術(shù)后三叉神經(jīng)周圍部分腦池容積，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全有效，有助于改善患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)；腦池容積；并發(fā)癥

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)是臨床神經(jīng)外科常見疾病之一，是發(fā)生在面部交叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，多發(fā)于40歲以上中老年群體，并以女性多見。PTN主要特點(diǎn)表現(xiàn)為疼痛驟發(fā)、驟停，且難以忍受，進(jìn)而導(dǎo)致患者不敢進(jìn)食、擦臉，嚴(yán)重者甚至無法下咽口水，使其生活、工作受到明顯影響，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量急劇下降[1-2]。目前，藥物治療及外科手術(shù)治療是臨床治療PTN的主要手段，藥物治療多在三叉神經(jīng)痛癥狀出現(xiàn)早期時(shí)使用，具有見效快、簡(jiǎn)單方便等特點(diǎn)，但長(zhǎng)期服用患者極易產(chǎn)生抗藥性，進(jìn)而致使療效欠佳，且不良反應(yīng)明顯[3]。手術(shù)在PTN治療中占據(jù)重要地位，與常規(guī)手術(shù)相比，顯微血管減壓術(shù)可直接針對(duì)壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，能夠有效消除壓迫因素，緩解患者疼痛，且可避免三叉神經(jīng)功能損傷，臨床效果顯著，已成為治療PTN的重要術(shù)式。但隨近年運(yùn)用發(fā)現(xiàn)，常規(guī)顯微血管減壓術(shù)后患者聽力減退、面部麻木等并發(fā)癥發(fā)生率高，進(jìn)而不利于預(yù)后改善及生活質(zhì)量提高[4]。隨相關(guān)研究深入，有學(xué)者提出改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)較傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，不易復(fù)發(fā)，更具安全性與有效性[5]。本研究選取我院86例PTN患者，分組探討改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)對(duì)PTN患者術(shù)后周圍部分腦池容積及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-10—2017-02安陽市第六人民醫(yī)院收治的86例PTN患者，根據(jù)不同術(shù)式分為觀察組(n=43)與對(duì)照組(n=43)。觀察組男17例，女26例，年齡37～69(53.39±11.67)歲；疼痛分布：右側(cè)16例，左側(cè)27例。對(duì)照組男19例，女24例，年齡36～69(52.28±12.02)歲；疼痛分布：右側(cè)17例，左側(cè)26例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核同意，且2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2病例入選標(biāo)準(zhǔn)(1)均符合《神經(jīng)病學(xué)》中PTN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)無相關(guān)手術(shù)禁忌證；(3)知曉本研究并自愿簽署知情同意書；(4)排除合并自身免疫性疾病、凝血功能障礙或重要臟器功能障礙；(5)排除合并惡性腫瘤或其他慢性疼痛??；(6)排除妊娠期或哺乳期女性；(7)排除依從性差難以配合本研究順利完成。

1．3方法術(shù)前準(zhǔn)備：2組術(shù)前均進(jìn)行全麻藥及抗菌藥過敏試驗(yàn)；術(shù)前8 h禁食、6 h禁水；頭部備皮；行氣管插管靜脈復(fù)合全麻，取健側(cè)臥位，腋下及四肢墊海綿墊，肩膀平放于手術(shù)臺(tái)邊緣，頸部稍前屈，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°并下垂15°，保證患側(cè)乳突處于頭部最高位置。(1)對(duì)照組行傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)：①于耳后靠近乳突枕下2/3位置發(fā)際內(nèi)作一長(zhǎng)6～7 cm直切口，并在枕鱗下2/3位置鉆孔開骨窗，直徑為3～3.5 cm，以骨蠟止血；②將硬腦膜瓣?duì)钋虚_并縫吊，放出腦脊液，使用棉片對(duì)小腦進(jìn)行保護(hù)，將0.5 cm寬腦壓板伸入，牽開第四腦室側(cè)孔及小腦絨球脈絡(luò)叢，撕破橋池蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液；③顯微鏡下將探查方向指向三叉神經(jīng)根部，并對(duì)三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜進(jìn)行銳性分離，使三叉神經(jīng)責(zé)任血管壓迫神經(jīng)進(jìn)/出腦干區(qū)(REZ)充分暴露，辨認(rèn)血管與三叉神經(jīng)根起始段之間關(guān)系，明確責(zé)任血管；④分離三叉神經(jīng)起始部分與血管，將滌綸片撕成小團(tuán)絮狀后墊在三叉神經(jīng)根部與血管之間；⑤未見出血，手術(shù)區(qū)域使用生理鹽水沖洗，對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，留置引流管，逐層縫合手術(shù)創(chuàng)口。(2)觀察組行改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)：①取枕下為手術(shù)入路口開顱，于乳突后發(fā)際內(nèi)作一長(zhǎng)4～6 cm斜切口，在橫竇與乙狀竇交界處鉆孔作一橢圓形骨窗，直徑為2～2.5 cm，上界與二腹肌溝上端平齊，前界至暴露乙狀竇后端；②磨除骨窗外邊緣內(nèi)板，倒T型(“⊥”)切開硬腦膜并懸吊，采用棉片保護(hù)小腦，顯微鏡輔助下將小腦向內(nèi)側(cè)輕輕牽開，吸除腦脊液；③將三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜徹底剪開，充分暴露延髓腦橋溝上端小腦中腳與上腦橋交界處，分離三叉神經(jīng)(REZ需進(jìn)行360°探查并分離)，銳性解剖蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重或增厚者，將蛛網(wǎng)膜剪開，確認(rèn)責(zé)任血管并充分游離，責(zé)任血管推離壓迫點(diǎn)；④對(duì)三叉神經(jīng)REZ進(jìn)行詳細(xì)探查，并對(duì)可疑責(zé)任血管進(jìn)行處理，需特別注意REZ腹內(nèi)側(cè)出現(xiàn)的細(xì)小靜脈；⑤使用滌綸片對(duì)顱內(nèi)全段三叉神經(jīng)進(jìn)行包饒，再次對(duì)三叉神經(jīng)REZ進(jìn)行探查，將責(zé)任血管推開，使滌綸片充分將REZ包裹；⑥無法明確責(zé)任血管者，仔細(xì)探查神經(jīng)束中間血管，并對(duì)REZ軟膜、蛛網(wǎng)膜及靜脈進(jìn)行仔細(xì)梳理；⑦若三叉神經(jīng)難以包裹，可改為包裹責(zé)任血管；⑧完成顯微血管減壓后，將腦壓板撤出，采用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，縫合硬腦膜，不放置引流管，逐層縫合創(chuàng)口。術(shù)后處理：2組術(shù)后均加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，觀察神經(jīng)功能，給予抗生素抗感染；術(shù)后均隨訪3個(gè)月。

1．4觀察指標(biāo)(1)臨床療效。(2)腦池容積。分別于手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月測(cè)量2組三叉神經(jīng)周圍部分腦池容積。(3)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2組腦脊液漏、短暫面癱、面部麻木、聽力下降發(fā)生率。(4)睡眠質(zhì)量。以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]評(píng)估2組手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月睡眠質(zhì)量，得分越高睡眠質(zhì)量越差。(5)生活質(zhì)量。采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(The short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)[8]評(píng)估2組手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，分值越高越好。

1．5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]擬定療效為治愈、顯效、有效、無效。疼痛完全消失，無需服用藥物為治愈；疼痛緩解超過90%，偶需藥物止痛為顯效；疼痛緩解50%～90%，術(shù)后單支或多支疼痛為有效；術(shù)后疼痛未見緩解為無效。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床療效比較觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

2．2 2組手術(shù)前后三叉神經(jīng)周圍腦池容積比較手術(shù)前觀察組三叉神經(jīng)周圍部分腦池容積與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組腦池容積大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后三叉神經(jīng)周圍腦池容積比較

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4.65%(2/43)比18.60%(8/43)]低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2．4 2組手術(shù)前及術(shù)后PSQI評(píng)分比較手術(shù)前觀察組PSQI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前及術(shù)后PSQI評(píng)分比較分)

2．5 2組手術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較手術(shù)前觀察組生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組手術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

PTN是臨床神經(jīng)外科常見病與多發(fā)病，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作性劇痛。目前，PTN發(fā)病機(jī)制尚不明確，但多數(shù)臨床資料表明其發(fā)生、進(jìn)展與血管壓迫三叉神經(jīng)密切相關(guān)，故面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛多由血管搏動(dòng)性壓迫相應(yīng)顱內(nèi)神經(jīng)根所致[10-12]。PTN所引起的劇烈疼痛，不僅威脅著患者身心健康，亦是導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的重要原因，其防治已成為臨床致力于研究的重點(diǎn)課題。

顯微血管減壓術(shù)是目前臨床治療PTN的重要術(shù)式之一，能夠直接解除壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，進(jìn)而消除壓迫，減輕患者神經(jīng)壓迫癥狀，同時(shí)可最大程度保護(hù)三叉神經(jīng)功能不受損害，加之近年顯微鏡設(shè)備不斷更新、麻醉學(xué)發(fā)展，顯微血管減壓術(shù)在PTN外科治療中逐漸占據(jù)主要地位。但隨之亦發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式仍不可避免術(shù)后聽力損害、短暫面部癱瘓、腦脊液漏等并發(fā)癥，且手術(shù)存在無效或術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)效果及預(yù)后。臨床總結(jié)出現(xiàn)上述情況原因較多，包括[13]：術(shù)中未能準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管或遺漏責(zé)任血管；三叉神經(jīng)REZ遠(yuǎn)、近端均可能遭受血管壓迫；蛛網(wǎng)膜增厚或嚴(yán)重粘連；減壓材料脫落。近年不斷有學(xué)者致力于顯微血管減壓術(shù)改良與完善，并取得初步成效。連澤豪等[14]研究發(fā)現(xiàn)，改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)較傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)而言，可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，綜合療效更為顯著。姚江偉等[15]學(xué)者亦指出，改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、短期療效顯著等特點(diǎn)，對(duì)促進(jìn)疾病良好轉(zhuǎn)歸、改善患者預(yù)后具有重要意義。改良微骨孔顯微血管減壓術(shù)在傳統(tǒng)術(shù)式上進(jìn)行以下改良與完善：(1)根據(jù)患者體型選擇適當(dāng)方向切口(直切口、斜切口或橫切口)，不同切口利弊各異，如橫切口及斜切口相對(duì)較短，有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但術(shù)中牽拉肌肉暴露骨窗較難；(2)骨窗設(shè)計(jì)為橢圓型微骨窗，有利于縮短開顱時(shí)間，同時(shí)磨除骨窗上端內(nèi)板，可為手術(shù)操作創(chuàng)造足夠空間；(3)對(duì)整段三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜進(jìn)行充分游離，并對(duì)三叉神經(jīng)根入顱區(qū)進(jìn)行360°探查，梳理該處小血管及蛛網(wǎng)膜；(4)對(duì)無法明確責(zé)任血管者，極度重視REZ細(xì)小血管及粘連蛛網(wǎng)膜的處理；(5)采用滌綸片將整段三叉神經(jīng)包饒1周，確保神經(jīng)被360°包裹；(6)手術(shù)結(jié)束時(shí)不放置引流管。本研究中，觀察組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及三叉神經(jīng)周圍部分腦池容積均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，充分證實(shí)了改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)治療PTN療效顯著，且安全性高。

臨床工作經(jīng)驗(yàn)得知，明確責(zé)任血管并對(duì)其進(jìn)行徹底處理是保證療效的關(guān)鍵，PTN責(zé)任血管以動(dòng)脈為主，其多呈袢狀分布于三叉神經(jīng)REZ，或與三叉神經(jīng)交叉造成壓迫，部分情況下真正責(zé)任血管藏于三叉神經(jīng)REZ腹內(nèi)側(cè)，在蛛網(wǎng)膜游離完成后，責(zé)任血管可能發(fā)生移位，進(jìn)而導(dǎo)致難以準(zhǔn)確辨別責(zé)任血管，并造成遺漏。改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)蛛網(wǎng)膜進(jìn)行銳性剪開，使整段神經(jīng)及血管得以充分游離，進(jìn)而可有效減少責(zé)任血管遺漏，提高治療效果。此外，若術(shù)中未對(duì)蛛網(wǎng)膜進(jìn)行徹底游離，多數(shù)患者疼痛等癥狀難以完全消除。改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)與面、聽神經(jīng)之間及其周圍蛛網(wǎng)膜進(jìn)行徹底游離，使三叉神經(jīng)REZ充分暴露，不僅利于確認(rèn)責(zé)任血管，且便于術(shù)中游離、推開責(zé)任血管，對(duì)包裹全段三叉神經(jīng)等手術(shù)操作具有重要輔助作用。傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)沒有考慮血管搏動(dòng)對(duì)棉片的影響，多將滌綸片置于三叉神經(jīng)與責(zé)任血管之間，極易造成術(shù)后棉片移位再次壓迫神經(jīng)。改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)充分考慮到新生血管或棉片移位等對(duì)三叉神經(jīng)造成的新壓迫，對(duì)神經(jīng)進(jìn)行360°包饒，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了充分減壓的治療目的。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，PTN所致疼痛導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降，負(fù)性情緒明顯，嚴(yán)重影響著其正常工作與學(xué)習(xí)，使患者生活質(zhì)量明顯下降。改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)治療PTN療效顯著，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)良好，進(jìn)而有利于提高患者睡眠質(zhì)量、改善生活質(zhì)量。此外，本研究亦存在諸多不足，如選取樣本量少，未對(duì)病例進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間作進(jìn)一步分析探討。

綜上，改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)治療PTN療效顯著，有利于增加患者術(shù)后三叉神經(jīng)周圍部分腦池容積，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全有效，有助于改善患者睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量。

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(收稿2017-06-04)

責(zé)任編輯：王喜梅

Effectsofmodifiedmicrovasculartotalmicrovasculardecompressiononpatientswithprimarytrigeminalneuralgia

RenRuiming*，LiuYuxue，ChengWenping，ChuPengfei，ZhangKun

*DepartmentofNeurosurgery，theSixthPeople'sHospitalofAnyang，Anyang455000，China

ObjectiveTo investigate the effect of modified microvascular compl ete microvascular decompression on the volume and complication rate of peripheral brain cells in patients with primary trigeminal neuralgsia (PTN)．MethodsFrom October 2015 to February 2017，86 patients with PTN in Anyang sixth People's Hospital were divided into control group and observation group according to surgery plan，43 cases each group．The control group was treated with traditional microvascular decompression，and the observation group was treated with modified microvascular complete microvascular decompression，both groups were followed up for 3 months after treatment．Clinical efficacy，the incidence of complications，the volume of the brain around the trigeminal nerve before and 3 months after operation，sleep quality (PSQI) score and quality of life score of the two groups were compared．Results(1) Clinical curative effect: the clinical group was better than the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)；(2) Complications: The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group (4.65% (2/43) vs 18.60% (8/43)，the difference was statistically significant (P<0.05)；(3) Cerebral pool volume: There was no significant difference in the brain volume around the trigeminal nerve between the observation group and the control group (P>0.05)，at 3 months after operation，the brain volume of the observation group was larger than that of the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)；(4) Sleep quality and quality of life: PSQI score and quality of life score of the observation group before operation were not significantly different from those of control group (P>0.05)，at 3 months after operation，the PSQI score in the observation group was lower than that in the control group，and the quality of life score was higher than that of the control group (P<0.05)．ConclusionModified microvascular complete microvascular decompression is effective in the treatment of PTN，it is conducive to increase the postoperative trigeminal nerve around the brain pool volume with low incidence of complications，it is safe and can help to improve quality of sleep and life．

Primary trigeminal neuralgia；Improved micro-bone completely microvascular decompression；Brain volume；Complications

R745.1+1

A

1673-5110(2017)18-0017-05

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.18.006

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：142300410038

任瑞明(1979—)，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦血管疾病。Email：ren2337908@163.com