改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)在極低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC定位中的應(yīng)用

趙京雷，于新穎，范玲

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽(yáng) 110004）

改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)在極低出生體質(zhì)量?jī)篜ICC定位中的應(yīng)用

Application of Improved Atrial ECG for PICC Positioning in Very Low Birth Weight Infants

趙京雷，于新穎，范玲

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院新生兒科，沈陽(yáng) 110004）

采用歷史性對(duì)照方法比較改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)與傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)在110例極低出生體質(zhì)量?jī)航?jīng)外周中心靜脈置管（PICC）定位中的置管成功率、敏感度、特異度。改良組心電圖波形穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)組，且改良組患兒皮膚損傷及疼痛的發(fā)生情況少于傳統(tǒng)組，故改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)作為一種貼合緊密、舒適、穩(wěn)定的心電定位方法，尤其適用于新生兒PICC定位，值得臨床推廣使用。

心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位法； 極低出生體質(zhì)量?jī)海?經(jīng)外周中心靜脈置管

心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位法（簡(jiǎn)稱心電定位法）是 在經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）導(dǎo)管置管過(guò)程中用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波，根據(jù)P波的特征性變化指導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位的一種方法［1］。目前傳統(tǒng)的心電圖儀拾取心房P波時(shí)使用的肢導(dǎo)均為夾住四肢腕部的肢導(dǎo)夾子（圖1），對(duì)新生兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)?，長(zhǎng)時(shí)間夾住患兒四肢腕部可引起疼痛并導(dǎo)致其哭鬧、煩躁甚至皮膚壓痕或損傷，造成心電圖波形不穩(wěn)定，影響定位效果。為解決此類問(wèn)題，我院PICC?？谱o(hù)士結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，研制出一種新型心房?jī)?nèi)心電定位導(dǎo)聯(lián)線，在原有導(dǎo)線的基礎(chǔ)上將肢導(dǎo)夾子替換為可以連接電極貼的小夾子導(dǎo)線，避免了因患兒哭鬧所致心電圖波形的干擾，同時(shí)可以全程在心電圖監(jiān)測(cè)下行PICC穿刺，第一時(shí)間拾取心房P波，從而確定導(dǎo)管尖端位置，具有貼合緊密、舒適、準(zhǔn)確及時(shí)拾取波形的優(yōu)點(diǎn)。本研究擬采用歷史性對(duì)照研究的方法，對(duì)改良心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)與傳統(tǒng)方法的置管成功率、敏感度、特異度及定位效果進(jìn)行比較，為今后臨床應(yīng)用PICC心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)提供指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇盛京醫(yī)院新生兒病房2016年1月至3月應(yīng)用改良心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)的53例患兒作為改良組，選取2015年10月至12月應(yīng)用傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)定位技術(shù)的57例患兒作為傳統(tǒng)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒，胎齡＜37周；極低出生體質(zhì)量?jī)海ǔ錾w質(zhì)量＜1 500 g）；接受PICC穿刺，且使用心房?jī)?nèi)心電圖定位技術(shù)及X線胸片進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位；家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：在外院接受PICC穿刺帶入我院者；心房?jī)?nèi)心電圖波形持續(xù)混亂，未得到有效的心電圖信息；X線胸片顯示不清，不能確定PICC導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確位置。

1.2 操作方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備：1.9 Fr PICC穿刺套裝及穿刺輔助包各１個(gè)；北京麥迪克斯科技有限公司生產(chǎn)的十二導(dǎo)同步心電分析系統(tǒng)；改良心房?jī)?nèi)心電圖定位導(dǎo)聯(lián)線（包括導(dǎo)線及尖端小夾子，圖1，已申報(bào)專利，專利號(hào)ZL201620509583.5）。

1.2.2 置管流程：2組的置管人員均為有豐富臨床PICC穿刺經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)，操作手法相同。于患兒安靜狀態(tài)下，連接標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)采集置管前心電圖信息。按常規(guī)于無(wú)菌條件下對(duì)患兒行PICC穿刺置管，當(dāng)導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)，再次采集置管后心電圖信息。于PICC術(shù)后24 h內(nèi)拍攝床旁X線胸片，確定導(dǎo)管尖端位置，對(duì)比胸片定位與心電圖定位差異。

圖1 改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)應(yīng)用的導(dǎo)聯(lián)夾子

1.2.3 傳統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)的使用方法：置管前連接肢導(dǎo)（圖2），分別夾住患兒的左手腕及雙側(cè)腳腕，右上肢導(dǎo)聯(lián)暫不連接。常規(guī)消毒及PICC穿刺置管，當(dāng)導(dǎo)管送至測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，連接肝素帽，5 mL注射器抽吸生理鹽水后與肝素帽連接，針梗外露2/3，持續(xù)而緩慢地推注生理鹽水，將右上肢導(dǎo)聯(lián)與外露針梗相接觸，并在接觸處滴注生理鹽水保證良好的傳導(dǎo)性，采集心電圖。

圖2 傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)應(yīng)用的導(dǎo)聯(lián)夾子

1.2.4 改良型心電導(dǎo)聯(lián)的使用方法：在穿刺置管前將3個(gè)電極貼片貼在患兒左肩部及雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，將帶有小夾子的導(dǎo)線與心電圖儀器肢導(dǎo)導(dǎo)線相連接，小夾子夾在心電電極貼的金屬扣上，余步驟同傳統(tǒng)方法，當(dāng)導(dǎo)管送至測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，用右上肢導(dǎo)聯(lián)的小夾子夾住外露針梗，采集心電圖信息。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 置管成功率判斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究置管成功率是指應(yīng)用心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)將PICC導(dǎo)管成功置入正確位置的病例占總病例的百分比。X線胸片為目前判斷PICC導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈（T5～T7）或下腔靜脈（T8～T10）即為置管位置正確，否則即為異位。經(jīng)心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置者，當(dāng)心電圖P波呈高尖位，P波振幅略低于QRS波群振幅時(shí)，即為置管正確的標(biāo)志。

1.3.2 心房?jī)?nèi)心電圖定位導(dǎo)管的敏感度判斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中，敏感度是指X線胸片定位為上腔靜脈或下腔靜脈，同時(shí)心房?jī)?nèi)心電圖出現(xiàn)特征性P波的概率。敏感度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.3.3 心房?jī)?nèi)心電圖定位導(dǎo)管的特異度判斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究中，特異度是指X線胸片定位為非上腔靜脈或非下腔靜脈，同時(shí)心房?jī)?nèi)心電圖未出現(xiàn)特征性P波的概率。特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%。

1.3.4 心房?jī)?nèi)心電圖波形的穩(wěn)定性：本研究將連接心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)30 s內(nèi)出現(xiàn)無(wú)干擾的心電圖波形并持續(xù)30 s以上，視為心電圖波形穩(wěn)定。

1.3.5 患兒皮膚壓痕或損傷情況：本研究將肢導(dǎo)夾子或電極貼片移除后，皮膚出現(xiàn)10 min以上的壓痕或紅斑伴或不伴水皰、糜爛、撕裂視為出現(xiàn)皮膚壓痕或損傷。

1.3.6 患兒的疼痛情況：本研究將患兒在連接或移除肢導(dǎo)夾子或電極貼片時(shí)或連接期間出現(xiàn)的哭鬧均視為患兒疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患兒的一般情況

傳統(tǒng)組患兒共57例，男36例，女21例；胎齡27～35周，平均（28.64±2.27）周；置管時(shí)體質(zhì)量881～1 432 g，平均（1 321.76±145.01） g；置管時(shí)日齡1～8 d，平均（2.45±1.36） d。其中，極低出生體質(zhì)量?jī)?0例，超低出生體質(zhì)量?jī)?例，呼吸困難4例，新生兒窒息2例，食道閉鎖2例。穿刺部位：貴要靜脈35例，貴要靜脈下段13例，頸靜脈2例，顳淺靜脈4例，股靜脈2例，腋靜脈1例。改良組共53例，男33例，女20例；胎齡26～32周，平均（27.62±2.42）周；置管時(shí)體質(zhì)量741～1 470 g，平均（1 272.43±152.61） g；置管時(shí)日齡1～9 d，平均（2.67±1.17） d。極低出生體質(zhì)量?jī)?4例，超低出生體質(zhì)量?jī)?例，呼吸困難3例，壞死性小腸結(jié)腸炎1例。穿刺部位：貴要靜脈33例，貴要靜脈下段11例，頭靜脈2例，顳淺靜脈3例，股靜脈3例，大隱靜脈1例。2組資料基線性別、置管日齡、胎齡、置管時(shí)體質(zhì)量、診斷、穿刺部位等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

2.2 2組置管成功率比較

傳統(tǒng)組57例中，導(dǎo)管尖端異位至頸靜脈2例，異位至鎖骨下靜脈1例，異位至對(duì)側(cè)頭臂干2例，共異位5例，成功率91.22%。改良組53例中，異位至頸靜脈2例，異位至腋靜脈3例，共異位5例，成功率90.57%。2組成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.015，P = 1.000）。

2.3 2組定位的敏感度及特異度比較

傳統(tǒng)組的敏感度為100%，特異度為80%；改良組的敏感度為100%，特異度為80% （表1）。2組的敏感度相同，是1個(gè)常量，無(wú)法計(jì)算統(tǒng)計(jì)量，2組特異度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＜ 0.001，P = 1.000）。

2.4 2組定位方法的效果比較

改良組的心電圖波形穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)組，且改良組患兒皮膚壓痕/損傷及疼痛的發(fā)生少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05） （表2）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)的應(yīng)用及弊端

本研究結(jié)果顯示，心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)敏感度與特異度（100%，80%）均較高。在20世紀(jì)80年代，該技術(shù)主要用于中心靜脈置管術(shù)中的導(dǎo)管頭端定位［2］，其工作原理是通過(guò)特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線連接中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護(hù)儀，觀察置管過(guò)程中腔內(nèi)心電圖P波的特征性改變，以判斷導(dǎo)管頭端是否進(jìn)入上腔靜脈及其在上腔靜脈內(nèi)的位置［3］。2015年我院將該技術(shù)應(yīng)用于新生兒PICC導(dǎo)管尖端定位，認(rèn)為該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)中可即時(shí)定位，結(jié)果判斷直觀，PICC?？谱o(hù)士即可完成［1］，也有研究［4］報(bào)道該技術(shù)可減少因?qū)Ч墚愇欢l(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)應(yīng)用的肢導(dǎo)夾子對(duì)新生兒，尤其極低出生體質(zhì)量?jī)海且环N不良刺激，長(zhǎng)時(shí)間夾住患兒腕部可引起疼痛，導(dǎo)致其哭鬧、煩躁，甚至皮膚壓痕或損傷，造成心電圖波形不穩(wěn)定，從而不易判斷導(dǎo)管尖端位置。

表1 傳統(tǒng)組及改良組心房?jī)?nèi)心電定位與金標(biāo)準(zhǔn)X線定位結(jié)果比較（n）

表2 2組心房?jī)?nèi)心電定位方法的效果比較（n）

3.2 改良心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

鑒于傳統(tǒng)心房?jī)?nèi)心電定位技術(shù)連接方法的弊端，我科改進(jìn)了肢導(dǎo)連接的方法，研制出一種新型心房?jī)?nèi)心電定位導(dǎo)聯(lián)線，在原有導(dǎo)線的基礎(chǔ)上將肢導(dǎo)夾子替換為可以連接電極貼的小夾子導(dǎo)線。研究結(jié)果顯示，改良組的敏感度、特異度分別為100%、80%，與傳統(tǒng)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05），但改良組在定位效果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P ＜ 0.05），獲得的心電圖更穩(wěn)定，而且對(duì)患兒造成的皮膚損傷小，疼痛少，是一種貼合緊密、舒適的肢導(dǎo)連接方法。此外，改良組連接PICC的是小夾子，可以?shī)A在外露針梗上，連接牢固，不易脫落，操作者可以邊監(jiān)測(cè)邊置管，第一時(shí)間拾取心房P波，從而確定導(dǎo)管尖端位置。傳統(tǒng)組連接PICC的是肢導(dǎo)電極，是搭在外露針梗上的，連接不牢固，易脫落，且需要助手協(xié)助，操作者不能獨(dú)立完成。

綜上所述，改良心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)技術(shù)是一種貼合緊密、舒適、穩(wěn)定的心電定位方法，而且操作簡(jiǎn)單，尤其適用于新生兒PICC定位，值得臨床推廣使用。

［1］ 劉丹妮，姜紅，劉紅梅，等. PICC定位技術(shù)——心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)聯(lián)確定新生兒PICC導(dǎo)管尖端位置的應(yīng)用［J］. 中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22（12）：869-871. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.12.015.

［2］ MCGEE WT，ACKERMAN BL，ROUBEN LR，et al. Accurate placement of central venous catheters：a prospective，randomized，multicenter trial ［J］. Crit Care Med，1993，21（8）：1118-1123.

［3］ PITTIRUTI M，BERTOLLO D，BRIGLIA E，et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters：results of an Italian multicenter study ［J］. J Vasc Access，2012，13（3）：357-365. DOI：10.5301/JVA.2012.9020.

［4］ ROSSETTI F，PITTIRUTI M，LAMPERTI M，et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous access devices in pediatric patients：results of an Italian multicenter study ［J］. J Vasc Access，2015，16（2）：137-143. DOI：10.5301/jva.5000281.

（編輯 王又冬）

R47

B

0258-4646（2017）10-0954-04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1457.048.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.024

趙京雷（1975 -），女，主管護(hù)師，大專.

范玲，E-mail：fanl@sj-hospital.org

2017-05-18

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2017-09-27 14:57