氯解磷定不同用藥方案對急性重度有機磷中毒的療效比較

吳兵，劉曉偉，劉志

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

氯解磷定不同用藥方案對急性重度有機磷中毒的療效比較

Comparison of Two Different Administration Methods of Pralidoxime Chloride in the Treatment of Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning

吳兵，劉曉偉，劉志

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

篩選急性重度有機磷中毒患者195例，根據(jù)氯解磷定用藥方案不同分成持續(xù)靜滴治療組和沖擊治療組，比較2組患者治療情況。結果顯示，與持續(xù)靜滴治療組比較，沖擊治療組死亡率顯著增高；機械通氣比例和入院4 h后新增機械通氣比例均顯著升高、機械通氣時間顯著延長（P ＜ 0.05）；持續(xù)靜滴治療組較沖擊治療組阿托品用量顯著減少（P ＜ 0.05）；而氯解磷定用量及膽堿酯酶活性動態(tài)變化2組比較無統(tǒng)計學差異（P ＞ 0.05）。持續(xù)靜滴治療組療效明顯優(yōu)于沖擊治療組。

急性重度有機磷中毒； 氯解磷定； 用藥方案； 療效

有機磷農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中廣泛使用，急性有機磷農(nóng)藥中毒在廣大農(nóng)村地區(qū)十分常見。急性重度有機磷中毒病情發(fā)展迅速，常常并發(fā)急性肺水腫及呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭、死亡，死亡率可高達26.12%［1］。阿托品及肟類復能劑是治療有機磷中毒的2類基本藥物，阿托品的使用已被廣泛認可，肟類復能劑的臨床作用和使用方法尚存爭議［2］。本研究比較氯解磷定2種不同用藥方案對急性重度有機磷中毒的療效，以期為臨床工作提供幫助。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院急診科2006年1月至2015年10月收治的重度急性有機磷中毒患者221例，經(jīng)篩選符合入選標準195例。入選標準：（1）中毒后24 h內(nèi)就診；（2）臨床診斷明確，主要依據(jù)明確服毒或接觸毒藥病史、臨床表現(xiàn)及體征；（3）均有不同程度的意識障礙和呼吸衰竭表現(xiàn)，血膽堿酯酶活性＜30%。排除標準：（1）既往患有嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、呼吸道疾病、血液系統(tǒng)疾病以及癌癥；（2）同時服用其他藥物中毒；（3）除口服途徑外的其他途徑導致的中毒；（4）入院后24 h內(nèi)死亡或家屬放棄搶救出院者；（5）血液灌流治療者。

1.2 治療方法及分組

根據(jù)氯解磷定用藥方案的不同分為持續(xù)靜滴治療組和沖擊治療組，入選患者均知情同意并簽署知情同意書。持續(xù)靜滴組108例，男46例，女62例，年齡15～74歲，平均（40.2±15.2）歲；沖擊治療組87例，男35例，女52例，年齡14～78歲，平均（39.4±16.3）歲。2組年齡、性別構成、中毒時間、洗胃時間、入院時膽堿酯酶活性等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表1。

1.2.1 常規(guī)治療：所有患者徹底洗胃，行有效導瀉，給予足量阿托品，補液、利尿、營養(yǎng)支持、器官保護等綜合治療。若出現(xiàn)呼吸衰竭，必要時行氣管插管，呼吸機輔助通氣。

1.2.2 氯解磷定治療：（1）持續(xù)靜滴組，首先靜脈注射氯解磷定（2.0 g），之后氯解磷定（2.0 g）加入5% 葡萄糖或生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注［4～8mg/（kg·h）］并逐漸減量。待血漿膽堿酯酶值恢復至正常值的50%或急性期癥狀完全消失時停用氯解磷定。（2）沖擊治療組，首先靜脈注射氯解磷定（2.0 g），之后每1 h重復1.0 g，連續(xù)注射3次，以后改為每2 h重復1.0 g，連續(xù)注射3次，然后再改為每4 h重復1.0 g，連續(xù)應用2～4 d后逐漸減量，待血漿膽堿酯酶恢復至正常值的50%或急性期癥狀完全消失時停用氯解磷定。

表1 持續(xù)靜滴組和沖擊治療組患者基線特征比較

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以x-±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較應用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

與持續(xù)靜滴組比較，沖擊治療組死亡率、機械通氣比例、入院24 h后新增機械通氣比例、機械通氣時間、阿托品用量顯著增加（均P ＜ 0.05）；而氯解磷定用量、膽堿酯酶動態(tài)變化2組患者比較均無統(tǒng)計學差異（均P ＞ 0.05），見表2、3。

表2 2組患者治療情況比較

表3 2組患者膽堿酯酶動態(tài)變化比較

3 討論

近年來肟復能劑在急性有機磷中毒中的作用得到肯定，但不同劑量及不同用藥方法之間療效差異較大，不乏相互矛盾的結論［3-4］。世界衛(wèi)生組織推薦氯解磷定持續(xù)靜滴法［5］：首劑負荷劑量30 mg/kg，隨后以8 mg/（kg·h）速度持續(xù)靜滴。但目前仍缺乏隨機對照研究證實持續(xù)靜滴治療法的療效。顧慧珍等［6］研究表明負荷量后持續(xù)靜脈滴注氯解磷定和反復注射氯解磷定2種方法在救治急性有機磷農(nóng)藥中毒時療效無顯著差異，但均優(yōu)于分次靜滴氯解磷定法。本研究結果表明沖擊治療組死亡率顯著高于持續(xù)靜滴組，機械通氣比例、入院24 h新增機械通氣比例及機械通氣時間均顯著增加（均P ＜ 0.05）。氯解磷定半衰期短，為1～1.5 h，推測沖擊治療給藥方式可能導致氯解磷定的血藥濃度波動較大而超出治療窗。有研究［5］表明，世界衛(wèi)生組織推薦的持續(xù)靜脈給藥能維持相對較穩(wěn)定有效血藥濃度。沖擊治療給藥方式可能導致氯解磷定的相對不足或相對過量。膽堿酯酶復活劑過量時既可抑制正常膽堿脂酶，又具有對外周神經(jīng)與肌肉接頭的阻斷作用，對呼吸中樞也具有抑制作用，也有應用復能劑可能導致嚴重心律失常和呼吸停止的報道［7-8］。另外，膽堿酯酶復活劑相對不足也可能是沖擊治療療效差的原因［9］。但具體機制仍需要進一步研究證實。

本研究中2組氯解磷定的用量比較無統(tǒng)計學差異，但阿托品的用量差異顯著，沖擊治療組死亡率增加可能與阿托品用量增加有關。國內(nèi)有學者［10］統(tǒng)計 1 403例有機磷殺蟲劑中毒死亡病例中，10.78%是由于阿托品中毒所致。阿托品中毒與呼吸衰竭發(fā)生率、高死亡率密切相關［8，11］。藥理學研究表明，肟類解毒藥能加速磷酰化膽堿酯酶脫磷酸，恢復膽堿酯酶活性，肟類解毒藥還能通過膽堿酯酶的非重活化效應及通過與體內(nèi)游離的或不斷從機體組織（主要是脂肪組織）中不斷游離出來的有機磷酸酯類直接結合發(fā)揮解毒效應。因此，有效應用肟復能劑能從根本上糾正有機磷中毒引起的各種病理生理變化，從而減少阿托品用量，減少阿托品過量或中毒等不良反應［12］。

本研究中2組患者膽堿酯酶活性動態(tài)變化無統(tǒng)計學差異（P ＞ 0.05）。肟類解毒藥僅對剛形成不久的磷酰化膽堿酯酶有效，對已老化的膽堿酯酶幾乎無效，而此過程可能需要數(shù)周時間。臨床研究［13］表明急性中毒后早期（2 h內(nèi)）可視為復能劑應用的黃金時間，而中毒48 h再給復能劑療效較差或無明顯重活化作用，此時復能劑的解毒作用主要通過其非重活化效應實現(xiàn)。本研究中，2組患者平均來診時間均＞6 h，此時氯解磷定對膽堿酯酶復活效應有限，這可能是2組患者膽堿脂酶活性恢復無顯著差異的原因之一。

綜上所述，持續(xù)靜滴治療組療效明顯優(yōu)于沖擊治療組。原因可能與持續(xù)靜滴給藥方式更有利于維持穩(wěn)定的有效血藥濃度，減少不良反應有關，具體機制需要進一步臨床研究證實。

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（編輯 武玉欣）

R459.7

A

0258-4646（2017）10-0949-03

http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20170927.1457.044.html

10.12007/j.issn.0258‐4646.2017.10.022

吳兵（1980-），男，講師，博士.

劉志，E-mail：Liuzhicmu@163.com

2017-01-24

網(wǎng)絡出版時間：2017-09-27 14:57