多種固定方式對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后預(yù)后效果的影響比較

季 科,王素春,李丹勇,郭建行,施建東

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 張家港,215600)

多種固定方式對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后預(yù)后效果的影響比較

季 科,王素春,李丹勇,郭建行,施建東

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 張家港,215600)

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折;外固定;內(nèi)固定;腕關(guān)節(jié)功能

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折是指正常局部解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞、穩(wěn)定性丟失且累及關(guān)節(jié)面完整性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，好發(fā)于骨質(zhì)疏松人群，處理不當(dāng)可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形愈合、功能丟失甚至創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[1]。越來越多的學(xué)者主張采取手術(shù)治療，盡最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能[2]。當(dāng)前C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的固定方式包括鋼板內(nèi)固定、固定架外固定及內(nèi)外固定聯(lián)合應(yīng)用，上述固定方式的療效與安全性尚存在爭議[3]。本研究選取175例患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2013年4月—2016年4月收治的175例C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者固定方式，將接受石膏或固定支架外固定者納入外固定組(n=59)，將接受掌側(cè)鈦板內(nèi)固定者納入內(nèi)固定組(n=55),將接受克氏針內(nèi)固定聯(lián)合石膏或固定支架外固定者納入聯(lián)合固定組(n=61)。3組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、病因、側(cè)別、骨折AO分型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨折AO分型C1型～C3型[4];② 單側(cè)閉合性骨折，入院前未接受其他特殊處理;③ 臨床資料完整，隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn):① 骨腫瘤、骨結(jié)核所致病理性骨折或陳舊性骨折;② 開放性骨折或骨折部位存在嚴(yán)重感染;③ 合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重病變;④ 患肢合并重要神經(jīng)、血管損傷或筋膜間室綜合征。

表1 3組患者一般臨床資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

患者均于本院接受固定治療，行臂叢麻醉，取仰臥位，不同組別患者接受不同固定治療[5]。外固定組:行單純外固定治療，充分牽引后閉合復(fù)位，確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端長度、對(duì)位對(duì)線關(guān)系恢復(fù)后，以石膏或固定架外固定。內(nèi)固定組:行完全內(nèi)固定治療，自橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，由肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入，使橈骨遠(yuǎn)端暴露，直視下復(fù)位骨折斷端，以掌側(cè)鈦板固定，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后不予以外固定。聯(lián)合固定組:先行充分牽引后閉合或有限切開復(fù)位，經(jīng)骨折遠(yuǎn)端較大骨塊置入1～2枚克氏針并固定于骨折近端，而后以石膏或固定架外固定。3組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d,術(shù)后行早期手指功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況，于術(shù)后6～12周拆除外固定架[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及影像學(xué)參數(shù)、腕關(guān)節(jié)功能變化，分析3種固定方式的效果與安全性。手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)位時(shí)間及愈合時(shí)間;影像學(xué)參數(shù)包括掌傾角、尺偏角及橈骨高度，分別記錄其術(shù)前、術(shù)后、骨折愈合后影像學(xué)參數(shù)變化及丟失情況[7];腕關(guān)節(jié)功能于骨折愈合后3個(gè)月采用Gartland and Werlkey評(píng)分進(jìn)行判定，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括腕關(guān)節(jié)各向活動(dòng)度、下尺橈關(guān)節(jié)疼痛、各指握力等，并按照扣分情況判定其臨床療效[8]:優(yōu):扣分≤2分;良:扣分3～8分;可:扣分9～20分;差:扣分>20分;優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布則以M(Q1，Q3)表示，并采用Wilconx秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用顯著高于聯(lián)合固定組，聯(lián)合固定組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用顯著高于外固定組(P<0.05);外固定組、聯(lián)合固定組骨折愈合時(shí)間均顯著低于內(nèi)固定組(P<0.05);外固定組、聯(lián)合固定組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。3組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未見局部紅腫、滲出、感染、神經(jīng)刺激癥狀等并發(fā)癥發(fā)生。3組患者術(shù)后、骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均較術(shù)前增加，但外固定組骨折愈合后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均顯著低于內(nèi)固定組、聯(lián)合固定組(P<0.05);3組患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 3組患者手術(shù)情況比較

與外固定組比較,*P<0.05;與內(nèi)固定組比較,#P<0.05。

表3 3組患者影像學(xué)參數(shù)變化比較

與術(shù)前比較,*P<0.05;與外固定組比較,#P<0.05。

3組患者骨折愈合后影像學(xué)參數(shù)均較術(shù)后有所丟失，外固定組丟失最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。外固定組、內(nèi)固定組、聯(lián)合固定組骨折愈合后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能扣分分值分別為(9.75±1.24)、(5.92±0.73)、(6.01±0.88)分，外固定組扣分分值顯著高于內(nèi)固定組、聯(lián)合固定組(P<0.05)。外固定組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率亦顯著低于其他2組(P<0.05),見表5。

3 討 論

C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)為骨皮質(zhì)缺乏支撐、骨質(zhì)缺損、軟組織破壞嚴(yán)重，加之該處屬松質(zhì)骨、密質(zhì)骨交界處，骨折穩(wěn)定性極差，保守治療的復(fù)位效果及復(fù)位后功能恢復(fù)質(zhì)量均有限[9]。因此，對(duì)于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，一般主張以手術(shù)治療。

目前臨床常用的C型橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療方案包括單純外固定、完全內(nèi)固定及外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定3種方式，其中單純外固定具有操作簡便、對(duì)骨折部位血運(yùn)影響小的優(yōu)勢[10]。本研究外固定組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于其他2組，但其缺點(diǎn)也同樣明顯，即固定可靠性有限，易出現(xiàn)復(fù)位丟失，導(dǎo)致患肢功能恢復(fù)不夠理想[11]。本研究外固定組術(shù)后影像學(xué)參數(shù)恢復(fù)情況與其他2組無異，但骨折愈合后可見影像學(xué)參數(shù)明顯丟失，印證了上述結(jié)論。

表4 3組患者影像學(xué)參數(shù)丟失情況比較

與外固定組比較,*P<0.05。

表5 3組患者骨折愈合后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

與外固定組比較,*P<0.05。

與外固定相比，雖然內(nèi)固定方式需行切開復(fù)位，可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量增加，但肉眼直視下復(fù)位能夠進(jìn)一步保證復(fù)位的準(zhǔn)確性與骨折斷端對(duì)合的精確性，從而保證術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[12]。本研究內(nèi)固定組患者未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生且骨折愈合后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)到90.91%,顯現(xiàn)出該方式良好的安全性與有效性。此外，內(nèi)固定切開復(fù)位的精細(xì)性能夠有效避免骨折畸形愈合所致關(guān)節(jié)外畸形、關(guān)節(jié)內(nèi)對(duì)線不良、關(guān)節(jié)匹配不穩(wěn)等后遺癥發(fā)生，從而降低掌傾角、尺偏角、橈骨高度丟失率[13]。姜新華等[14]指出，正常腕關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)主要借助橈腕關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)，一旦橈骨發(fā)生明顯短縮，腕骨力學(xué)傳導(dǎo)便可大量集中于尺骨遠(yuǎn)端，進(jìn)而造成腕關(guān)節(jié)軟骨退變、疼痛，影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量。而內(nèi)固定方式更接近正常解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，可使患者橈骨遠(yuǎn)端長度得到有效維持，故患者骨折愈合后腕關(guān)節(jié)功能更為理想。

完全內(nèi)固定也存在創(chuàng)傷較大、骨折愈合時(shí)間較慢等弊端，且多數(shù)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者年齡較大，手術(shù)存在的感染風(fēng)險(xiǎn)、二次手術(shù)取出內(nèi)固定及較高的手術(shù)費(fèi)用均可能對(duì)其生活質(zhì)量造成一定影響，因此，近年來有學(xué)者提出有限內(nèi)固定方案，即在外固定的基礎(chǔ)上僅以1～2枚克氏針予以內(nèi)固定，以期發(fā)揮內(nèi)外固定各自的優(yōu)勢，維持橈骨遠(yuǎn)端長度、促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合固定組患者影像學(xué)參數(shù)、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與內(nèi)固定組無異，但其手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更低、骨折愈合更快且治療費(fèi)用得到了進(jìn)一步降低，顯現(xiàn)出該方案的優(yōu)勢。需要注意的是，由于腕骨間韌帶復(fù)雜、損傷程度不一，并不是所有患者均符合聯(lián)合固定適應(yīng)證。因此，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，在內(nèi)固定與聯(lián)合固定兩種術(shù)式中進(jìn)行篩選，盡最大限度保證手術(shù)的安全性、效果，提高患者恢復(fù)質(zhì)量。

[1] MacFarlane R J,Miller D,Wilson L,et al.Functional outcome and complications at 2.5 years following volar locking plate fixation of distal radius fractures[J].Journal of hand and microsurgery,2015,7(1):18-24.

[2] Ganesh D,Zirgibel B,Koval K.The Detection of Prominent Hardware in Volar Locked Plating of Distal Radius Fractures:Intraoperative Fluoroscopy Versus Computed Tomography[J].Journal of Orthopaedic Trauma,2016,30(11):618-621.

[3] Chaudhry H,Kleinlugtenbelt Y V,Mundi R,et al.Are volar locking plates superior to percutaneous K-wires for distal radius fractures？A meta-analysis[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2015,473(9):3017-3027.

[4] 張勇,阿良,張樂,等.固定方式對(duì) C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后長度維持的影響[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,45(3):246-248.

[5] Huffaker S,Earp B E,Blazar P E.The value of post-operative radiographs in clinical management of AO type A distal radius fractures[J].Journal of Hand Surgery (European Volume),2015,40(8):790-795.

[6] Synek A,Chevalier Y,Schr?der C,et al.Biomechanical testing of distal radius fracture treatments:boundary conditions significantly affect the outcome of in vitro experiments[J].Journal of applied biomechanics,2016,32(2):210-214.

[7] 朱彥昭,蔣麗娜,黃雷,等.掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療 C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(7):719-720.

[8] Vosbikian M M,Ketonis C,Huang R,et al.Optimal positioning for volar plate fixation of a distal radius fracture:determining the distal dorsal cortical distance[J].Orthopedic Clinics of North America,2016,47(1):235-244.

[9] Tsai C H,Hsu C J,Wang T I,et al.External Fixator for Maintaining Reduction Before Volar Plating:A Simple Treatment Method for Association of Osteosynthesis Type C3 Distal Radius Fracture[J].Techniques in hand &upper extremity surgery,2016,20(1):14-20.

[10] 劉欣,劉文剛,吳淮,等.3 種方法治療 C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的對(duì)比研究[J].中醫(yī)正骨,2015,27(5):12-16.

[11] 張平.鎖定鋼板與外固定架治療 C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容:中旬刊,2015,24(2):51-51.

[12] Ju J H,Jin G Z,Li G X,et al.Comparison of treatment outcomes between nonsurgical and surgical treatment of distal radius fracture in elderly:a systematic review and meta-analysis[J].Langenbeck's archives of surgery,2015,400(7):767-779.

[13] Chen Y N,Lee P Y,Chang C H,et al.Computational comparison of tibial diaphyseal fractures fixed with various degrees of prebending of titanium elastic nails and with and without end caps[J].Injury,2016,47(10):2339-2346.

[14] 姜新華,禹寶慶,王永安,等.掌側(cè)柱鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端 C 型骨折的療效分析[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2015,8(2):157-160.

[15] Tulipan J,Jones C M,Ilyas A M.The effect of osteoporosis on healing of distal radius fragility fractures[J].Orthopedic Clinics of North America,2015,46(4):541-549.

R 683

A

1672-2353(2017)17-144-03

10.7619/jcmp.201717048

2017-03-25