2μm激光切除術(shù)治療表淺性膀胱癌的臨床觀察

張 鵬,王永恒,張學(xué)光,黎 瑋,齊進(jìn)春

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院 泌尿外科,河北 樂亭,063600;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科,河北 石家莊,050000)

2μm激光切除術(shù)治療表淺性膀胱癌的臨床觀察

張 鵬1,王永恒1,張學(xué)光1,黎 瑋2,齊進(jìn)春2

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院 泌尿外科,河北 樂亭,063600;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科,河北 石家莊,050000)

表淺性膀胱癌;2 μm激光;電切術(shù)

膀胱癌可分為表淺性膀胱癌(Tis,Ta,T1)和肌層浸潤性膀胱癌(T2以上)。表淺性膀胱癌占初發(fā)膀胱腫瘤的70%左右。2 μm激光切除術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，具有操作簡便、微創(chuàng)高效的特點(diǎn)。本研究比較2 μm激光切除和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年7月—2015年6月收治的表淺性膀胱癌患者共78例，其中男52例，女26例，年齡45～75歲，平均(58.3±10.2)歲;腫瘤單發(fā)61例，多發(fā)17例;腫瘤直徑0.5～3.5 cm。術(shù)前或術(shù)后均證實(shí)為低級(jí)別尿路上皮癌G1～G2期，術(shù)前泌尿系CT、膀胱MRI提示未侵及膀胱肌層及周圍組織，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組41例并行2 μm切除，對照組37例并行經(jīng)尿道電切。78例患者全部獲得隨訪(隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年)。2組患者年齡及隨訪時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位，行連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。術(shù)中全面仔細(xì)檢查膀胱，了解腫瘤的大小、部位、形態(tài)、是否多發(fā)，以及腫瘤與膀胱頸和輸尿管口的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)組采用德國LISA Laser 公司生產(chǎn)的Revolix 2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)，激光功率調(diào)為20～30 W,術(shù)中以生理鹽水沖洗，硬膜外麻醉。腫物較小，將腫瘤連同基底一起切除，包含周邊1～2 cm的正常膀胱組織，深達(dá)深肌層，膀胱三角區(qū)和底部腫瘤切除全部基層，類似于切蛋糕樣將腫物完整切除。若腫物較大，從瘤體頂部逐漸切除至基底部。對照組采用德國STORZ電切鏡,5%甘露醇電切液沖洗，常規(guī)選擇硬膜外麻醉，若腫瘤位于側(cè)壁，行全麻或閉孔神經(jīng)阻滯。腫瘤較小且有蒂時(shí)將電切環(huán)伸至瘤體蒂的下方，直接從基底切除腫瘤，若腫物較大，電切先從瘤體頂部依次切除，然后再切除基底部直至深肌層。術(shù)后膀胱灌注吡柔比星30 mg,前8次每周灌注1次，后10次每月灌注1次，共1年時(shí)間。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超及膀胱鏡檢查。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)均取得成功，其中2組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后近期復(fù)發(fā)率、術(shù)后平均住院時(shí)間均無顯著差異(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量較對照組顯著減少(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組無閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔發(fā)生，對照組4例出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，無膀胱穿孔發(fā)生。2組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，實(shí)驗(yàn)組膀胱癌復(fù)發(fā)5例，對照組膀胱癌復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月隨訪，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生輸尿管口狹窄腎積水1例，對照組無輸尿管口狹窄腎積水患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組患者術(shù)前一般情況比較

3 討 論

膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素[1]。較為明顯的2大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30%～50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌的危險(xiǎn)率增加2～4倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比。另一個(gè)重要的致病危險(xiǎn)因素為長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的。膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，但是主要發(fā)病年齡在中年以后，并且發(fā)病率隨年齡增長而升高[2]。

表2 2組患者手術(shù)效果比較

與對照組比較,*P<0.05。

表淺性膀胱癌臨床上多采用腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療[3],若腫瘤侵犯深肌層，經(jīng)尿道手術(shù)往往很快容易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，目前多主張根治性膀胱切除術(shù)。隨著經(jīng)尿道電切器械的不斷改進(jìn)和完善，經(jīng)尿膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)已經(jīng)成為治療表淺性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[4],原則上對膀胱鏡能夠到達(dá)的低分級(jí)、低分期的表淺膀胱腫瘤，都適合采取經(jīng)尿道電切，該手術(shù)方式可反復(fù)實(shí)施，對患者損傷小，術(shù)后恢復(fù)快且無開放手術(shù)腹壁種植危險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[5],對于表淺性膀胱癌，尤其是低分級(jí)腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)輔以膀胱灌注化療，治愈率80%以上。但該手術(shù)方式對技術(shù)要求較高，術(shù)中易出血，并且如果膀胱腫瘤位于側(cè)壁，易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射甚至膀胱穿孔[6]。頂部腫瘤如切穿可導(dǎo)致腹膜內(nèi)穿孔，引起腹腔積液、腹痛等臨床表現(xiàn)，必要時(shí)需要開放手術(shù)修補(bǔ)破裂孔。

近年來，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，銩激光手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床[7],銩激光包括波長分別為1.91 μm及2.01 μm,因此通常稱為2 μm激光，其波長接近于水的能量吸收值，融合綠激光“汽化”和鈥激光“切割”優(yōu)點(diǎn)，是迄今唯一一個(gè)能夠做到汽化加切割的激光，是一種全新的手術(shù)方法，具有高效切除組織和良好的止血效果[8]。激光組織穿透深度凝固層為0.3 mm,因而不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織壞死脫落和繼發(fā)出血，可明顯提高手術(shù)安全性，臨床上逐漸應(yīng)用于前列腺切除[9-10]、腺性膀胱炎[11]、腎臟部分切除術(shù)[12]等。本研究臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),2 μm激光治療表淺性膀胱癌具有以下優(yōu)點(diǎn):① 2 μm激光在組織中穿透深度僅為0.3 mm,術(shù)中腫瘤切除范圍及深度較為精確，組織切割層次清楚，腫瘤切除完整，創(chuàng)面光滑，不容易發(fā)生膀胱穿孔。② 2 μm治療表淺性膀胱癌因?yàn)橹寡Ч_切，術(shù)中出血少，術(shù)中視野清楚，為手術(shù)成功完成提供便利。③ 2 μm激光治療側(cè)壁表淺性膀胱癌，因激光能量無電場效應(yīng)，不會(huì)刺激閉孔神經(jīng)而引起閉孔神經(jīng)反射，不需要全麻或者閉孔神經(jīng)阻滯，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④ 2 μm激光手術(shù)術(shù)中無電流，適用于年老體弱尤其安裝心臟起搏器患者。⑤ 2 μm激光技術(shù)用生理鹽水沖洗，不會(huì)發(fā)生電切綜合征。然而,2 μm激光在治療輸尿管開口周圍膀胱癌時(shí)，因其強(qiáng)大的凝固作用，能引起輸尿管開口狹窄、腎積水，需要引起重視。

[1] 韓蘇軍,張思維,陳萬青,等.中國膀胱癌發(fā)病現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J].癌癥進(jìn)展,2013,11(1):89-94.

[2] 赫捷,趙平,陳萬青.2011中國腫瘤登記年報(bào)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2012:2-5.

[3] 王偉明,葉敏,陳建華.淺表性膀胱腫瘤的腔內(nèi)手術(shù)治療[J].中華腫瘤雜志,2003,25(3):292-294.

[4] Heney N M,Ahmed S,Flanagan M J,et al.Superficial bladder cancer:progression and recurrence[J].J Urol,1983,130:1083-1086.

[5] Divrik R T,Yildirim U,Zorlu F,et al.The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin:a prospective,randomized clinical trial[J].JUrol,2006,175:1641-1644.

[6] 鄭雪松,胡海峰.恥骨上經(jīng)膀胱穿刺閉孔神經(jīng)阻滯治療TURBt術(shù)中并發(fā)神經(jīng)反射[J].山東醫(yī)藥,2011,51(26):506-265.

[7] 賈永中,羅敏,肖序仁.綠激光和Revolix 2 μm激光治療表淺性膀胱腫瘤的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,7(9):623-624.

[8] Macchione Luciano,Mucciardi Giuseppe.Efficacy and safety of prostate vaporesection using a 120-W 2-μm continuous-wave Tm:YAG laser (RevoLix 2) in patients on continuous oral anticoagulant or antiplatelet therapy[J].International urology and nephrology,2013,45(6):1545-1551.

[9] 任曉磊,包國昌.“五分法”2 μm激光汽化切除術(shù)治療BPH經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].臨床泌尿外科雜志,2016,31(3):250-252.

[10] 張鵬,趙建忠.2 μm激光與電切治療良性前列腺增生的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,17(20):122-123.

[11] 劉同偉,韓剛.經(jīng)尿道2 μm激光氣化切除術(shù)治療腺性膀胱炎[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(7):763-764.

[12] Thomas Arun Zachariah,Smyth Lisa.Zero Ischemia Laparoscopic Partial Thulium Laser Nephrectomy[J].Journal of Endourology,2013,27(11):1366-1370.

R 737.14

A

1672-2353(2017)17-142-02

10.7619/jcmp.201717047

2017-04-17