無創(chuàng)正壓通氣不同界面對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的干預(yù)作用

王兆東

(山東省青島思達(dá)心臟醫(yī)院 心外科,山東 青島,266000)

無創(chuàng)正壓通氣不同界面對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的干預(yù)作用

王兆東

(山東省青島思達(dá)心臟醫(yī)院 心外科,山東 青島,266000)

目的探討無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)不同界面對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的干預(yù)作用。方法收集2011年9月-2015年1月在我院住院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)氣管拔管后24 h內(nèi)發(fā)生低氧血癥患者46例，按對(duì)照原則、隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各23例;對(duì)照組采用面罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療;實(shí)驗(yàn)組采用頭罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療，比較2種界面的通氣效果，分別于治療前(T0)、治療1 h(T1)、治療6 h(T2)、治療結(jié)束后(T3)測(cè)定① 動(dòng)脈血?dú)?ABG)指標(biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]等。② 血液循環(huán)指標(biāo)，包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。③ 肝腎功能:包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cr)等。記錄所有患者NPPV時(shí)間、ICU時(shí)間及住院時(shí)間，記錄無創(chuàng)通氣期間并發(fā)癥狀況。結(jié)果兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)在p(O2)、p(CO2)、SpO2、p(O2)/FiO2、HR、MAP、LVEF上，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與T0比，兩組患者T1、T2、T3時(shí)p(O2)、SpO2、p(O2)/FiO2升高,p(CO2)降低,HR、MAP降低,T3時(shí)LVEF升高(P<0.05);與對(duì)照組比，實(shí)驗(yàn)組患者T1、T2、T3時(shí)p(O2)、SpO2、p(O2)/FiO2較高,p(CO2)較低,HR、MAP較低,T3時(shí)LVEF較高(P<0.05);與T0比，對(duì)照組患者T3時(shí)AST、Cr升高(P<0.05);對(duì)照組NPPV時(shí)間、ICU時(shí)間及住院時(shí)間上顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05);兩組患者胃腸脹氣、不耐受比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論與面罩界面比，頭罩界面行NPPV治療時(shí)，可以在短時(shí)間內(nèi)提高p(O2),降低p(CO2),改善血液循環(huán)狀態(tài)，且NPPV并發(fā)癥相對(duì)較少，是一種有效的治療方案。

面罩界面;頭罩界面;無創(chuàng)正壓通氣;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);低氧血癥

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of different interfaces of non-invasive positive pressure ventilation on hypoxemia after coronary artery bypass grafting.MethodsA total of 46 patients with hypoxemia occurred within 24 hours after tracheal extubation were enrolled in this study.All the patients from September 2011 to January 2015 were divided into 2 groups according to randomized and controlled principle,with 23 cases in per group.The control group was treated with facial mask non-invasive positive pressure ventilation and the experimental group with head mask non-invasive positive pressure ventilation treatment.The ventilation effects of the two groups were compared,and arterial blood gas (ABG) including arterial oxygen partial pressure [p(O2)],arterial carbon dioxide partial pressure [p(CO2)],oxygen saturation (SpO2),oxygenation index [p(O2)/FiO2],blood circulation parameters,including heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),left ventricular ejection fraction (LVEF) and so on,and liver and kidney function including alanine aminotransferase (ALT),aspartate aminotransferase (AST),creatinine (Cr) were measured before treatment (T0),at 3 h (T1),6 h (T2) of treatment and after treatment (T3).NPPV time,ICU time and length of stay time,complications during non-invasive ventilation were recorded.ResultsThere were significant differences inp(O2),p(CO2),SpO2,p(O2)/FiO2,HR,MAP and LVEF at different time points (P<0.05).Compared with T0,p(O2),SpO2,p(O2)/FiO2increased,p(CO2) decreased,HR and MAP decreased,and LVEF increased at T3(P<0.05).Compared with control group,the experimental group had higherp(O2),SpO2,p(O2)/FiO2at T1,T2and T3,p(CO2) was lower,HR and MAP were lower,LVEF and AST,Cr were higher at T3(P<0.05).The NPPV time,ICU time and hospitalization time in the control group were higher than that in the experimental group (P<0.05).There was significant difference between the two groups in the flatulence and intolerance of the stomach (P<0.05).ConclusionCompared with the interface of facial mask,NPPV can improvep(O2),decreasep(CO2),improve blood circulation,and have relatively few NPPV complications,so is an effective treatment.

KEYWORDS:facial mask interface;head mask interface;non-invasive positive pressure ventilation;coronary artery bypass grafting;hypoxemia

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是冠心病心肌缺血治療的一種有效方案[1]。由于多種因素的影響，低氧血癥成為CABG術(shù)后常見的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可致患者多器官功能衰竭[2]。無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)能有效糾正CABG術(shù)后伴隨的低氧血癥，避免了氣管插管所致的一系列并發(fā)癥。然而30%左右的低氧血癥患者經(jīng)NPPV治療后，缺氧狀態(tài)仍不能緩解，需再次氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，增加了低氧血癥的治療難度[3]。大樣本、多中心研究發(fā)現(xiàn)，采用更佳的通氣模式及合適的通氣界面可以進(jìn)一步改善無創(chuàng)通氣的效果[4]。近年來，新型的無創(chuàng)通氣界面-創(chuàng)通氣頭罩，具有通氣效能好、耐受性好、NPPV并發(fā)癥低等特點(diǎn)，開始在臨床中得到應(yīng)用和發(fā)展[5]。本研究探討NPPV不同界面對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后低氧血癥的干預(yù)作用，報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

收集來我院住院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)氣管拔管后24 h內(nèi)發(fā)生低氧血癥患者46例，均為2011年9月-2015年1月的病例，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，其中男25例，女21例;年齡46～68歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24～30 kg/m2;伴隨疾病:高血壓26例，糖尿病11例;吸煙史23例。均符合下列標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者均為行CABG,且氣管拔管后24 h內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥;② 年齡、性別不限，神志基本清醒;③ 不存在NPPV應(yīng)用禁忌證;④ 均簽署了知情同意書，積極參加本次試驗(yàn)。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各23例，兩組間性別、年齡、BMI、BSA、EuroScroe 評(píng)分、LVEF、伴隨疾病及吸煙史等基本資料對(duì)比，無顯著性差異(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例;存在嚴(yán)重的肝、腎等原發(fā)病，或者血液系統(tǒng)、免疫功能障礙;既往存在房顫及甲狀腺功能亢進(jìn)病史，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;術(shù)前存在COPD、哮喘、氣胸等肺部疾病，或者術(shù)后其他嚴(yán)重并發(fā)癥;自主呼吸微弱或停止、意識(shí)障礙;既往曾參與試驗(yàn)，或者正在參與其他試驗(yàn)過程;哺乳期或妊娠期婦女，存在意識(shí)障礙、精神異常不能正常交流，未遵醫(yī)囑治療;基礎(chǔ)資料不全，依從性差，不能配合正常檢查;治療期間自動(dòng)出院。如果出現(xiàn)上述1項(xiàng)或1項(xiàng)以上，均排除。

1.3 治療方案

參照美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(STS)[6]指定的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前冠脈造影明確冠狀動(dòng)脈病變，入手術(shù)室后立刻氣管插管復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)及藥物維持基本相同，均為非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)。拔除氣管插管后疑似低氧血癥患者，首先行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，調(diào)整吸入FiO250%,持續(xù)15 min,其中p(O2)/FiO2≤200患者46例，按對(duì)照原則、隨機(jī)分為對(duì)照組23例和實(shí)驗(yàn)組23例，對(duì)照組采用面罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，連接美國(guó)偉康BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)正壓通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置[7]:呼吸頻率(f)12～18次/min,吸呼比1:1.5，吸氣壓力10～12 cmH2O,呼氣壓力0～4 cmH2O,氧濃度(FiO2) 50%～80%,根據(jù)血?dú)夥治黾澳褪艹潭戎饾u調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。實(shí)驗(yàn)組采用頭罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣，調(diào)整FiO240%～50%,PEEP 8～10 cmH2O,維持使脈搏血氧飽和度SpO2>95%。每6 h重復(fù)自主呼吸試驗(yàn),p(O2)/FiO2>200且呼吸機(jī)氧濃度FiO2≤45%,支持壓力≤5 cmH2O情況下，自主呼吸RR為15～20次/min,神志清晰，血壓穩(wěn)定，可脫NPPV治療。如果低氧血癥無改善，積極尋找原因，存在插管指證時(shí)結(jié)束實(shí)驗(yàn)，再次插管機(jī)械通氣輔助。

1.4 實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo)

分別于治療前(T0)、治療1 h(T1)、治療6 h(T2)、治療結(jié)束后(T3)測(cè)定實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo),① 動(dòng)脈血?dú)?ABG)指標(biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]、動(dòng)脈二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]等。② 血液循環(huán)指標(biāo)，包括心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。③ 肝腎功能:包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(Cr)等。

1.5 臨床觀察指標(biāo)

治療期間對(duì)病情進(jìn)行隨訪，密切觀察病情變化，記錄所有患者NPPV時(shí)間、ICU時(shí)間及住院時(shí)間。同時(shí)記錄胃腸脹氣、肺部感染、不耐受、面部壓瘡等無創(chuàng)通氣并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)在p(O2)、p(CO2)、SpO2、p(O2)/FiO2上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與T0比，兩組患者T1、T2、T3時(shí)p(O2)、SpO2、p(O2)/FiO2升高,p(CO2)降低(P<0.05);與對(duì)照組比，實(shí)驗(yàn)組患者T1、T2、T3時(shí)p(O2)、SpO2、p(O2)/FiO2較高,p(CO2)較低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

與T0比,*P<0.05;與對(duì)照組比,*P<0.05。注:F1/P1為對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)對(duì)比,F2/P2為實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)對(duì)比

2.2 兩組患者血液循環(huán)指標(biāo)

兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)在HR、MAP、LVEF上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與T0比，兩組患者T1、T2、T3時(shí)HR、MAP降低，T3時(shí)LVEF升高(P<0.05);與對(duì)照組比，實(shí)驗(yàn)組患者T1、T2、T3時(shí)HR、MAP較低,T3時(shí)LVEF較高(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者肝腎功能比較

見表4與T0比，對(duì)照組患者T3時(shí)AST、Cr升高，存在顯著性差異(P<0.05),見表4。

表3 兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)血液循環(huán)指標(biāo)分析

與T0比,*P<0.05;與對(duì)照組比,#P<0.05。

表4 兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)肝腎功能分析

與T0比,*P<0.05;與對(duì)照組比,#P<0.05。

2.4 兩組患者臨床觀察指標(biāo)

對(duì)照組NPPV時(shí)間、ICU時(shí)間及住院時(shí)間顯著均高于實(shí)驗(yàn)組,P<0.05,見表5。

表5 兩組患者臨床觀察指標(biāo)分析

與對(duì)照組比,*P<0.05。

2.5 安全性分析

所有患者均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象，無死亡病例。治療期間對(duì)照組出現(xiàn)7例胃腸脹氣,9例不耐受,6例面部壓瘡,5例肺部感染;實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1例胃腸脹氣,2例不耐受,1例面部壓瘡,2例肺部感染，兩組在胃腸脹氣、不耐受上，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討 論

高齡、危重、伴隨臟器功能不全冠心病患者由于病情需要接受外科手術(shù)治療[8]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能有效地改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，是一種安全有效的治療方案。雖然冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不斷完善，并發(fā)癥已逐漸減少，低氧血癥仍不容忽視，臨床發(fā)病率23%～27%,多發(fā)生在術(shù)后1～2 d[9]。目前，其臨床發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，低氧血癥的發(fā)生往往是多種因素共同作用的結(jié)果，與心功能不良、肺不張、肥胖、吸煙、深低溫停循環(huán)及全身炎癥反應(yīng)等相關(guān)[10]。臨床基本治療原則為提高氧供，降低氧耗、改善血液循環(huán)。NPPV已被廣泛地應(yīng)用于臨床，可以應(yīng)用于多種術(shù)后低氧血癥的預(yù)防和治療，傳統(tǒng)的NPPV通氣界面為密閉性較強(qiáng)的口鼻面罩，患者難以耐受甚至出現(xiàn)面部壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，將近30%的心臟術(shù)后低氧患者NPPV治療失敗[11-12]。

傳統(tǒng)的無創(chuàng)通氣界面主要有口鼻面罩、鼻罩和鼻塞等[13]?？诒敲嬲謨?yōu)點(diǎn)是通氣效果較好，但是存在舒適度較差，患者難以耐受的缺點(diǎn)，長(zhǎng)期壓迫造成的面部皮膚損傷等，導(dǎo)致面罩漏氣而氣體交換不完全，供氧不足，成為影響NPPV成功與否的重要原因[14];比口鼻面罩比，鼻罩和鼻塞的舒適性顯著改善，然而通氣效能卻不令人滿意。因此，理想的無創(chuàng)通氣界面既應(yīng)具有良好好的通氣效果又能讓患者高度耐受[15]。為解決這些問題，臨床上開始嘗試使用頭罩，無創(chuàng)通氣頭罩起源于意大利，在國(guó)外的一些ICU單元開展了應(yīng)用[17]。具有以下優(yōu)點(diǎn):① 耐受性較好，可以接觸及交流;② 很少造成皮膚損傷，幽閉恐懼等;③ 與面罩相比，其適合不同面部形狀。本次發(fā)現(xiàn)，與面罩界面比較，頭罩界面患者治療不同時(shí)間點(diǎn)p(O2)、SpO2、p(O2)/FiO2較高,p(CO2)較低，HR、MAP較低。說明了頭罩在改善氧合，降低p(CO2),提高p(O2),改善血液循環(huán)等方面均優(yōu)于面罩界面，可能與通氣效果確切，舒適度高，并發(fā)癥少，患者能夠接受持續(xù)治療有關(guān)。

無創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵是患者對(duì)通氣界面的是否耐受[18]。盡管面罩材料和設(shè)計(jì)在不斷進(jìn)步，但>72小時(shí)NIPPV治療患者中，仍有7%的患者出現(xiàn)面部皮膚壞死。與傳統(tǒng)口鼻面罩不同，頭罩與面部皮膚不接觸，減少了對(duì)口鼻或者額部的壓迫，不會(huì)造成皮膚的壓傷也不易引起胃擴(kuò)張，密封性良好，不妨礙患者與外界的正常交流[19]。因此，頭罩的舒適度較高，耐受性較好，不易出現(xiàn)由于面罩通氣界面所致并發(fā)癥[20]。本次研究發(fā)現(xiàn)，與面罩界面比較，頭罩界面患者NPPV治療時(shí)間、ICU時(shí)間、住院時(shí)間較短，且在胃腸脹氣、不耐受上較低，說明面罩界面NPPV無創(chuàng)通氣并發(fā)癥相對(duì)較少，可在較短時(shí)間內(nèi)取得明顯療效。

本次研究發(fā)現(xiàn)與面罩界面比，頭罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療可短時(shí)間內(nèi)提高p(O2),降低p(CO2),且對(duì)循環(huán)的改善也有良好作用，且無創(chuàng)通氣并發(fā)癥相對(duì)較少，是一種有效的治療方案。由于本次研究例數(shù)較少，可待進(jìn)一步擴(kuò)充病例完善方法進(jìn)行深度研究，以明確NPPV及其不同界面在CABG術(shù)后的應(yīng)用并選擇適合患者的最佳界面。

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Effectofdifferentinterfacesofnon-invasivepositivepressureventilationonhypoxemiaaftercoronaryarterybypassgrafting

WANGZhaodong

(DepartmentofCardiacSurgery,QingdaoSidaCardiacHospital,Qingdao,Shandong,266000)

R 541.4

A

1672-2353(2017)17-099-04

10.7619/jcmp.201717029

2017-03-16

山東省衛(wèi)計(jì)委科研計(jì)劃項(xiàng)目(2013WS2761)