高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期手術(shù)治療

王躍飛，孟亮，余小祥，涂勤，樊文，陶亮，李明昌，陳謙學(xué)

[1.武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院（武漢市第三醫(yī)院）神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢430060]

高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期手術(shù)治療

王躍飛1，孟亮1，余小祥1，涂勤1，樊文1，陶亮1，李明昌2，陳謙學(xué)2

[1.武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院（武漢市第三醫(yī)院）神經(jīng)外科，湖北 武漢 430000；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖北 武漢430060]

目的探討高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點(diǎn)及早期手術(shù)治療效果。方法回顧性分析36例Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料。其中，Ⅳ級28例，Ⅴ級8例；顯微手術(shù)夾閉28例，介入治療8例。采用出院時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評價患者的預(yù)后。結(jié)果2例患者術(shù)后出現(xiàn)腦積水并行腦室腹腔分流術(shù)，3例出現(xiàn)肺部感染。Hunt-Hess分級Ⅳ級患者預(yù)后良好21例，預(yù)后不良7例，Ⅴ級患者預(yù)后良好3例，預(yù)后不良5例，預(yù)后良好比分別為75%（21/28）、37.5%（3/8），兩組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；顯微手術(shù)夾閉治療的患者預(yù)后良好18例，預(yù)后不良10例，死亡3例；介入治療的患者預(yù)后良好6例，預(yù)后不良2例，預(yù)后良好比分別為64.29%（18/28）、75%（6/8），兩者比較預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論Hunt-Hess分級Ⅳ級的患者應(yīng)根據(jù)患者綜合情況選擇合適的手術(shù)方式爭取早期手術(shù)治療，Ⅴ級患者早期手術(shù)治療效果尚有待進(jìn)一步研究。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)動脈瘤；顯微手術(shù)；介入栓塞；高分級

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of the early surgical treatment of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage and its clinical features.MethodsThe clinical data of 36 patients(Hunt-Hess gradeⅣ orⅤ)with aneurysmal subarachnoid hemorrhage were analysed retrospectively.There were 28 patients with Hunt-Hess gradeⅣ and 8 patients with Hunt-Hess gradeⅤ.There were 28 patients with microsurgicalclipping and 8 patientswith interventionalembolization.The therapeutic effectwas evaluated by Glasgow Outcome Score(GOS).ResultsThere were 2 patients that underwent V-P shunt because of hydrocephalus and 3 patients with pulmonary infection.Of the patients with Hunt-Hess gradeⅣ,21 had good prognosis,7 had poor prognosis,and of the patients with Hunt-Hess gradeⅤ,3 had good prognosis,5 had poor prognosis.The rates of good prognosis were 75% (21/28)and 37.5% (3/8),respectively.The difference of the prognosis between the two groups was statistically significant(P＜0.05).Of the patients with microsurgical clipping,18 had good prognosis,10 had poor prognosis,3 were dead.And of the patients with interventional embolization,6 had good prognosis,2 had poor prognosis.The rates of good prognosis were 64.29% (18/28)and 75% (6/8),respectively.The difference of the prognosis between the two groups was not statistically significant(P＞0.05).ConclusionsFor the patients with Hunt-Hess gradeⅣ,the early propersurgical treatment should be performed according to the conditions of them.The effectiveness of early surgical treatment remains to be further studied for the patients with Hunt-Hess gradeⅤ.

Keywords:subarachnoid hemorrhage;intracranial aneurysm;microsurgery;interventional embolization;poor-grade

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）好發(fā)于40～60歲患者，年發(fā)病率為6～20/100 000，其中顱內(nèi)動脈瘤破裂是引起SAH的主要原因，約占75%～80%[1]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH） 根據(jù) Hunt-Hess標(biāo)準(zhǔn)將臨床病情分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅳ、Ⅴ級aSAH患者為高分級或分級不良，其病死率和致殘率＞50%，臨床治療效果很不樂觀[2]。高分級aSAH患者早期手術(shù)治療效果如何以不同治療方式的選擇仍是臨床治療中的難題?；仡櫺苑治?014年1月-2015年12月早期手術(shù)治療的高分級aSAH患者36例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年12月本院早期手術(shù)治療的Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級aSAH患者的臨床資料，共36例。男性14例，女性22例；年齡45～72歲，平均55.4歲；其中，Hunt-Hess分級Ⅳ級28例，Ⅴ級8例。

1.2 影像學(xué)檢查

36例患者均行頭顱CT檢查提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中，伴有腦內(nèi)血腫11例，腦室積血6例。顱腦CT Fisher分級：1級2例、2級8例、3級9例、4級17例。36例患者頭顱CTA檢查均證實(shí)顱內(nèi)動脈瘤，共發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)單發(fā)動脈瘤32例，多發(fā)動脈瘤4例；其中，前交通動脈瘤10例，后交通動脈瘤12例，大腦中動脈瘤6例，頸內(nèi)動脈床突上段4例，大腦前A1段、大腦后動脈、小腦上動脈以及小腦后下動脈動脈瘤各1例。

1.3 治療方法

所有患者入院后均予以心電監(jiān)護(hù)、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及抗血管痙攣等藥物處理；積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診頭顱CTA檢查；伴有急性腦積水的患者行急診腦室外引流術(shù)。所有36例患者均在入院后72 h予手術(shù)治療。主要包括：①顯微手術(shù)夾閉。術(shù)者根據(jù)動脈瘤的大小、位置、瘤體指向以及瘤頸寬度選擇合適的動脈瘤夾，在顯微鏡下夾閉動脈瘤。位于前交通、后交通、大腦中或頸內(nèi)動脈床突上段等部位的動脈瘤采用翼點(diǎn)入路或者改良翼點(diǎn)入路手術(shù)治療；位于小腦后下動脈等后循環(huán)部位采用遠(yuǎn)外側(cè)入路或者枕下正中入路。動脈瘤夾閉后穿刺確認(rèn)完全夾閉，術(shù)野給予罌粟堿預(yù)防血管痙攣，必要時去骨瓣以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。術(shù)后給予嚴(yán)格控制血壓、預(yù)防腦血管痙攣等處理；②介入栓塞治療：患者全身麻醉成功后，全身肝素化，行腦血管造影，結(jié)合動脈瘤的位置分布、大小、形狀、瘤體瘤頸比以及與載瘤動脈的關(guān)系，選擇合適的彈簧圈，在球囊或者支架輔助下栓塞動脈瘤，栓塞成功后造影評估栓塞情況及載瘤動脈通常情況。術(shù)后常規(guī)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。典型患者見圖1、2。

1.4 預(yù)后評價

根據(jù)患者出院時的格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）標(biāo)準(zhǔn)，將治療結(jié)果分為良好（4～5分）、不良（差2～3分、死亡1分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 顯微手術(shù)夾閉組（Ⅳ級患者）

圖2 介入治療組（Ⅳ級患者）

2 結(jié)果

本組36例患者均在72 h完成動脈瘤的處理，顯微手術(shù)治療的患者經(jīng)翼點(diǎn)入路16例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路6例，改良翼點(diǎn)入路4例，遠(yuǎn)外側(cè)入路2例；動脈瘤夾閉后穿刺確認(rèn)完全夾閉，術(shù)后CTA均證實(shí)動脈瘤夾閉完全。介入栓塞治療的8例患者術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤90%～94%栓塞5例，≥95%栓塞3例。8例患者因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓力較大行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；2例患者術(shù)后因繼發(fā)腦積水行腦室腹腔引流術(shù)；3例患者術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，死亡2例；1例患者并發(fā)嚴(yán)重心肌梗死、腎功能不全，經(jīng)搶救無效死亡。按GOS，預(yù)后良好24例，預(yù)后差9例，死亡3例。其中顯微夾閉治療的患者預(yù)后良好18例，預(yù)后差7例，死亡3例；而介入治療組預(yù)后良好6例，預(yù)后差2例。統(tǒng)計學(xué)分析顯示顯微夾閉組與介入治療組比較，兩者出院時GOS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.321，P=0.571）（見表 1）。而對于Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者而言，兩者GOS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.938，P=0.047）。見表 2。

表1 Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同治療方式的GOS值 例（%）

表2 Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同級別的GOS值 例（%）

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是嚴(yán)重影響人類健康的重要疾病，其致殘率和死亡率很高，在6個月內(nèi)的死亡率達(dá)到60%[3]。高分級的aSAH患者約占蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的20%～40%[4]，由蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦內(nèi)血腫而引起嚴(yán)重的腦水腫，有些患者并發(fā)急性腦積水和腦室內(nèi)積血等等造成顱內(nèi)壓增高、腦灌注壓降低以及微循環(huán)障礙，從而引起急性腦損傷，造成臨床治療困難，預(yù)后差，其保守治療的死亡率在75%～100%[5]。由于動脈瘤再次破裂的風(fēng)險以及腦血管痙攣的發(fā)生，更加重該患者的治療效果。然而，早期手術(shù)治療仍然可以使部分患者避免動脈瘤的再次破裂出血并獲得較好的預(yù)后[6]。趙叢海等對116例分級不良的aSAH患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)對于Hunt-Hess分級Ⅳ級患者，積極的手術(shù)治療能明顯提高患者生存率；而對于Hunt-Hess分級V級患者早期手術(shù)雖可挽救部分患者的生命，但預(yù)后不良[7]。潘劍威等也認(rèn)為，對Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ的患者實(shí)施超早期手術(shù)治療可以避免動脈瘤的再次破裂出血[8]。本組36例患者早期治療后總體預(yù)后良好率占到66.7%，總死亡率為8.3%，Ⅳ、Ⅴ級患者預(yù)后良好比分別為 75%（21/28）、37.5%（3/8），兩組預(yù)后比較有差異；早期手術(shù)夾閉28例，預(yù)后良好18例；介入栓塞治療8例，預(yù)后良好6例，兩組比較預(yù)后良好比分別為 64.29%（18/28）、75%（6/8），兩者預(yù)后比較無差異。因此，早期積極外科干預(yù)高分級aSAH患者可能提高患者的臨床治療效果。

高分級aSAH患者早期腦水腫嚴(yán)重，而且動脈瘤破裂風(fēng)險較高，早期處理不僅可以降低其再次出血的風(fēng)險而且可以在手術(shù)過程中清楚蛛網(wǎng)膜下腔的積血減少其引起遲發(fā)性腦血管痙攣的危險性，同時可以有效降低顱內(nèi)壓緩解腦水腫等引起的高顱壓狀態(tài)，從而降低患者的病殘率提高臨床治療效果。ZENTNER等研究的85例高分級aSAH患者資料，Hunt-Hess分級Ⅳ級52%的患者早期手術(shù)治療預(yù)后好，Hunt-Hess分級Ⅴ級為22%，并認(rèn)為對于Ⅳ級的患者早期手術(shù)治療效果較好，而Ⅴ級患者的預(yù)后情況仍不理想[9]。LAIDLAW等對132例高分級aSAH患者資料研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)治療預(yù)后良好率為40%[10]。本組顯微夾閉治療的患者結(jié)果顯示64.3%的患者預(yù)后好，25%的患者預(yù)后差，死亡3例。

顯微手術(shù)夾閉動脈瘤時根據(jù)動脈瘤的位置、大小及瘤體指向選擇最佳入路，本組資料前循環(huán)動脈瘤占絕大多數(shù)，多采用翼點(diǎn)入路或者擴(kuò)大翼點(diǎn)入路；1例小腦后下動脈瘤經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路早期顯微手術(shù)夾閉治療。YASARGIL認(rèn)為，動脈瘤夾閉術(shù)中開放顱底腦池，使腦脊液得到充分引流，有利于術(shù)野的暴露同時可以避免術(shù)中過度牽拉腦組織造成的動脈瘤術(shù)中破裂出血[11]。筆者在術(shù)中也盡量開放腦池釋放腦脊液，擴(kuò)大手術(shù)操作空間，術(shù)中盡量使用鈍性分離以避免損傷正常的血管和神經(jīng)。對載瘤動脈的暴露應(yīng)結(jié)合術(shù)中所見從近端開始，小心分離后再暴露遠(yuǎn)端。根據(jù)責(zé)任動脈瘤的大小及與周圍腦組織的關(guān)系，從瘤頸根部緩慢閉合，夾閉時注意勿傷及臨近的小動脈，同時注意夾閉后載瘤動脈的通暢情況及動脈瘤是否夾閉完全。對伴有顱內(nèi)血腫且術(shù)中腦組織腫脹較嚴(yán)重的患者可以去骨瓣減壓，以緩解術(shù)后嚴(yán)重的腦水腫。

SUZUKI等研究認(rèn)為，血管內(nèi)介入治療高分級aSAH的患者可以減少動脈瘤的再次破裂出血，提高患者的臨床治療效果，尤其是對Hunt-Hess分級Ⅳ的患者[12]。BRACARD等研究介入栓塞治療的80例Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ患者資料發(fā)現(xiàn)，52.5%的患者總體預(yù)后良好，筆者認(rèn)為，由于可以在任何時間甚至在血管痙攣時都可以完成介入手術(shù)，因此早期介入治療高分級aSAH患者是一個可行性很高的選擇[13]。RAYMOND等分析早期介入治療的27例高分級aSAH患者資料，16例患者在蛛網(wǎng)膜下腔出血30 d內(nèi)死亡，8例患者在平均隨訪23個月內(nèi)預(yù)后較好，其認(rèn)為對高分級aSAH即使患者在治療時伴有腦血管痙攣介入栓塞也可以成功治療，但是患者的死亡率和致殘率仍高[14]。倪偉等對44例血管栓塞治療的Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ患者資料研究認(rèn)為對高分級的aSAH患者，血管內(nèi)介入治療的有效性仍有待進(jìn)一步研究[15]。SANDSTR?M等對143例采用顯微外科夾閉或者介入栓塞治療的高分級aSAH患者資料對比研究；其中，顯微夾閉治療83例，預(yù)后良好率為63.3%；介入治療60例，預(yù)后良好率為46.1%；兩組比較無差異；對手術(shù)方式的選擇應(yīng)首先根據(jù)血管造影檢查的特點(diǎn)，而且早期手術(shù)治療預(yù)后較好[16]。本組介入栓塞的8例患者資料顯示預(yù)后好6例，預(yù)后差2例，且本組8例患者均為Hunt-Hess分級Ⅳ的患者，介入栓塞術(shù)后即刻造影顯示動脈瘤栓塞程度均在＞90%。早期介入栓塞治療對腦組織損傷較小，而且創(chuàng)傷小，但是對伴有顱內(nèi)血腫的患者不能解除其占位效應(yīng)，對降低顱內(nèi)壓方面的效果也差于手術(shù)夾閉，而且無法有效清除蛛網(wǎng)膜下腔出血對腦血管的影響。盡管如此，早期血管內(nèi)介入治療仍然可以有效防止高分級aSAH患者動脈瘤的再次破裂出血，而且避免開顱術(shù)中對腦組織牽拉的影響及暴露動脈瘤時對血管的刺激，栓塞后的腦室引流或者腰大池引流同樣可以減少蛛網(wǎng)膜下腔出血對腦血管的影響。

綜上所述，對Hunt-Hess分級Ⅳ級的患者應(yīng)根據(jù)患者綜合情況爭取早期動脈瘤夾閉或者介入治療，而Ⅴ級患者早期手術(shù)時機(jī)和方式的選擇以及預(yù)后效果尚有待進(jìn)一步研究。

[1]van GIJN J,KERR RS,RINKEL GJ.Subarachnoid haemorrhage[J].Lancet,2007,369(9558):306-318.

[2]鐘鳴,趙兵.全國高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療策略高峰論壇紀(jì)要[J].中國腦血管病雜志,2010,7(2):112.

[3]STEINER T,JUVELA S,UNTERBERG A,et al.European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysmsand subarachnoid haemorrhage[J].CerebrovascDis,2013,35(2):93-112.

[4]SHIRAO S,YONEDA H,KUNITSUGU I,et al.Preoperative prediction of outcome in 283 poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage:a project of the Chugoku-Shikoku Division of the Japan Neurosurgical Society[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(2):105-113.

[5]NOWAK G,SCHWACHENWALD R,ARNOLD H.Early managementin poorgradeaneurysm patients[J].Acta Neurochir(Wien),1994,126(1):33-37.

[6]陸永建,李明昌,何偉文,等.早期顯微手術(shù)夾閉瘤頸治療腦動脈瘤破裂出血[J].中華顯微外科雜志,2006,29(2):152-154.

[7]趙叢海,劉德華,李淼.分級不良動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的手術(shù)療效分析[J].中國腦血管病雜志,2005,2(5):202-205.

[8]潘劍威,童鷹,詹仁雅,等.重癥顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的超早期手術(shù)夾閉治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(4):343-345.

[9]ZENTNER J,HOFFMANN C,SCHRAMM J.Results of earlysurgery in poor-grade aneurysm patients[J].J Neurosurg Sci,1996,40(3/4):183-188.

[10]LAIDLAW J D,SIU K H.Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage:outcome aftertreatmentwith urgentsurgery[J].Neurosurgery,2003,53(6):1275-1280.

[11]M G,亞薩吉爾.顯微神經(jīng)外科學(xué):ⅢA[M].凌鋒,譯.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2002:7-25.

[12]SUZUKI S,JAHAN R,DUCKWILER G R,et al.Contribution of endovascular therapy to the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage:Clinical and angiographic outcomes[J].J Neurosurg,2006,105(5):664-670.

[13]BRACARD S,LEBEDINSKY A,ANXIONNAT R,et al.EndovasculartreatmentofHuntandHessgradeⅣ andV aneuryms[J].AJNR Am J Neuroradiol,2002,23(6):953-957.

[14]WEIR R U,MARCELLUS M L,DO H M,et al.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with Hunt and Hess grade 4 or 5:treatment using the Guglielmi detachable coil system[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(4):585-590.

[15]倪偉,宋冬雷,顧宇翔,等.血管內(nèi)治療高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期預(yù)后和長期隨訪[J].中國腦血管病雜志,2010,7(8):402-405.

[16]SANDSTROM N,YAN B,DOWLING R,et al.Comparison of microsurgery and endovasculartreatmenton clinicaloutcome following poor-grade subarachnoid hemorrhage[J].J Clin Neurosci,2013,20(9):1213-1218.

Early surgical treatment for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Yue-fei Wang1,Liang Meng1,Xiao-xiang Yu1,Qin Tu1,Wen Fan1,Liang Tao1,Ming-chang Li2,Qian-xue Chen2
[1.Department of Neurosurgery,Tongren Hospital of Wuhan University(Wuhan Third Hospital),Wuhan,Hubei 430000,China;2.Department of Neurosurgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan,Hubei 430060,China]

R722.151

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.21.019

1005-8982（2017）21-0099-05

2017-03-13

余小祥，E-mail：yuxiaoxiang1966@126.com