3種手術(shù)方案治療慢性肥厚性鼻炎臨床療效的對比研究

羅偉，文科，鄧玫，黃朝平

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610500）

3種手術(shù)方案治療慢性肥厚性鼻炎臨床療效的對比研究

羅偉，文科，鄧玫，黃朝平

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610500）

目的探討下鼻甲射頻消融術(shù)、黏膜下部分切除術(shù)及下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎臨床療效差異。方法選取慢性肥厚性鼻炎患者共300例，隨機(jī)分為A、B及C組，每組100例。分別采用鼻甲射頻消融術(shù)、黏膜下部分切除術(shù)及下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合骨折外移術(shù)；比較3組患者臨床療效和安全性。結(jié)果B組和C組患者近期療效、術(shù)后白天和夜間鼻通氣主觀評分，雙側(cè)鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔容積（NCV）、鼻氣道阻力（NAR)及鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離（DCAN)水平等均優(yōu)于A組及同組術(shù)前（P＜0.05）；3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論黏膜下部分切除術(shù)與下鼻甲射頻消融聯(lián)合骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎在保留鼻腔黏膜及腺體正常生理功能，緩解鼻部堵塞癥狀方面效果優(yōu)于下鼻甲射頻消融術(shù)。

下鼻甲射頻消融術(shù)；黏膜下部分切除術(shù)；下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合骨折外移術(shù)；慢性肥厚性鼻炎

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of three schemes of inferior turbinate operation including radiofrequency ablation of inferior turbinate,inferior turbinate resection and radiofrequency ablation of inferior turbinate combined with inferior turbinectomy in the treatment of chronic hypertrophic rhinitis.MethodsTotally 300 patients with chronic hypertrophic rhinitis were selected from July 2013 to July 2015 in our hospital and randomly divided into three group:group A (100 patients)with radiofrequency ablation of inferior turbinate,group B (100 patients)with inferior turbinate resection and group C (100 patients)with radiofrequency ablation of inferior turbinate combined with inferior turbinectomy.The short-term clinical effect,the nasal ventilation subjective score in the day-and night-time,the levels of NMCA,DCAN,NCV and NAR before and after surgery and the incidence of adverse effects of the three groups were compared.ResultsThe short-term clinical effects(P＜0.05),the nasal ventilation subjective score in the day-and nighttime(P＜0.05),the levels of NMCA,DCAN,NCV and NAR(P＜0.05)of the group B and the group C were significantly better than those of group A and the same groups before surgery.There were no significant differences in the incidence of adverse effect among the three groups(P＞0.05).ConclusionsCompared with radiofrequency ablation of inferior turbinate,inferior turbinate resection and radiofrequency ablation of inferior turbinate combined with inferior turbinectomy in the treatment of chronic hypertrophic rhinitis are more efficient in maintaining the function of nasal mucosa and gland and relieving nasal obstruction symptoms.

Keywords: radiofrequency ablation of inferior turbinate;inferior turbinate resection;chronic hypertrophic rhinitis;radiofrequency ablation of inferior turbinate combined with inferior turbinectomy;hypertrophic rhinitis

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常見疾病之一，患者以持續(xù)性鼻塞及頭暈頭痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響日常生活工作質(zhì)量[1]。目前，臨床對于經(jīng)保守方案治療無效的慢性肥厚性鼻炎患者推薦早期實(shí)施外科手術(shù)治療，如下鼻甲射頻消融術(shù)、下鼻甲骨外移術(shù)、下鼻甲黏膜部分切除術(shù)及下鼻甲黏膜下切除術(shù)等[2-3]；但在選擇何種術(shù)式治療更具優(yōu)勢方面尚缺乏相關(guān)研究證實(shí)。本研究旨在探討3種手術(shù)方案治療慢性肥厚性鼻炎臨床療效差異，為臨床治療選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年7月-2015年7月本院耳鼻喉科收治慢性肥厚性鼻炎患者300例，以隨機(jī)區(qū)組法分為A組、B組及C組，每組各100例。A組：男性61例，女性39例；年齡 22～64歲，平均（42.94±5.72）歲；病程2～11年，平均（5.86±1.12）年。B組：男性56例，女性 44例；年齡 24～63歲，平均（42.88±5.66）歲；病程 2～12年，平均（5.92±1.15）年。C 組：男性62例，女性 38例；年齡 25～64歲，平均（42.84±5.56）歲；病程2～10 年，平均（5.80±1.07）年。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》（第2版）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②鼻部CT掃描證實(shí)下鼻甲肥大；③經(jīng)保守方案治療后癥狀體征無改善；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；⑤患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①鼻竇炎；②鼻部惡性腫瘤；③入組前6個月鼻部外傷及骨折史；④凝血功能障礙；⑤精神系統(tǒng)疾病；⑥臨床資料不全。

1.4 治療方法

3組患者術(shù)前麻醉操作體位為仰臥頭高15°位，麻醉方案包括：①（1%地卡因+0.1%腎上腺素）行鼻腔黏膜表面麻醉；②2%利多卡因行患側(cè)下鼻甲局部浸潤麻醉。A組患者采用下鼻甲射頻消融術(shù)治療，即首先將鼻內(nèi)鏡置入鼻腔內(nèi)，再以等離子射頻刀頭于下鼻甲前端黏膜肥厚部位插入，自下鼻甲長軸方向至下鼻甲后端游離緣約5～6 mm處行黏膜下潛行游離，直至患者鼻腔通氣狀況恢復(fù)正常；術(shù)后鼻腔內(nèi)進(jìn)行膨脹海綿填塞；B組患者采用下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)治療，即首先將鼻內(nèi)鏡置入鼻腔內(nèi)，再于切開鼻甲前端皮膚與黏膜交界處作冠狀位向下切口，切口長度一般為1.0～1.5 cm；繼而行鼻腔黏膜、黏膜下及骨膜有效剝離，待充分分離下鼻甲骨后切除增生骨質(zhì)；最后依次行鼻腔止血，黏膜對合，下鼻甲內(nèi)、外及下面明膠海綿填充等，避免術(shù)后血腫發(fā)生；而對于合并鼻中隔偏曲患者需先行鼻中隔矯正；C組患者采用下鼻甲射頻消融術(shù)聯(lián)合骨折外移術(shù)治療，首先行骨折外移術(shù)治療，即采用7號手術(shù)刀柄末端自下鼻甲外下向內(nèi)上抬起，形成下鼻甲附著處骨折，再盡量壓迫下鼻甲至鼻腔外側(cè)；再行下鼻甲射頻消融術(shù)，操作同A組。

1.5 觀察指標(biāo)

①鼻通氣主觀評分計算采用視覺模擬量表評分法[5]進(jìn)行，總分6分。其中，以鼻部通氣功能順暢且無鼻塞感覺計為0分，以無法經(jīng)鼻呼吸且鼻腔完全堵塞計為6分；②采用Eccovision型聲反射鼻測量系統(tǒng)（美國Hood公司）進(jìn)行鼻腔通氣功能指標(biāo)檢測[包括雙側(cè)鼻腔最小橫截面積（nasal minimal cross-section area，NMCA）、鼻腔容積（nasal cavity volume，NCV）及鼻氣道阻力（nasal airway resistance，NAR）及鼻腔最小橫截面積到前鼻孔的距離（distance of the minimal cross-sectional area from the nostril，DCAN）]。檢測方法：患者在室內(nèi)溫度20～25℃，相對濕度60%～70%房間內(nèi)靜坐15 min后，由經(jīng)專門培訓(xùn)工作人員將檢測儀探頭與患者前鼻孔緊密相接，以探頭口徑合適且對鼻尖及鼻前孔正常形態(tài)未行成干擾為宜；③記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（包括鼻腔干燥、鼻腔分泌物增加、鼻出血、鼻痛、嗅覺改變及過度通氣），計算百分比。全部患者術(shù)后均隨訪6個月，其中，A組和B組中3例失訪，C組中2例失訪，隨訪率為97.33%

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[6]。①顯效：術(shù)后臨床癥狀明顯緩解基本消失，出血及鼻痂減少，且切口愈合及下鼻甲塑形滿意；②有效：術(shù)后臨床癥狀有所緩解，出血和鼻痂較多，下鼻甲形態(tài)可見輕度改變，但切口愈合良好；③無效：術(shù)后臨床癥狀未見緩解，且切口愈合延遲。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Epidata 3.08和SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析和LSD-t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者近期療效比較

B組和C組患者近期療效優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組近期療效比較

2.2 3組患者手術(shù)前后鼻通氣主觀評分比較

A組、B組及C組手術(shù)前后鼻通氣主觀評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①手術(shù)前后鼻通氣主觀評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.841、4.758及3.796，均P=0.000）；②B組及C組患者術(shù)后鼻通氣主觀評分與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.481、2.695 及 2.137，P=0.034、0.028 及 0.042），B組和C組患者術(shù)后白天和夜間鼻通氣主觀評分均低于A組，鼻通氣改善效果更佳；③實(shí)驗(yàn)組與對照組的術(shù)后白天和夜間鼻通氣主觀評分變化趨勢有差異（F=3.751和 4.026，均 P=0.000）。見表2。

表2 3組手術(shù)前后鼻通氣主觀評分比較 （分，±s）

表2 3組手術(shù)前后鼻通氣主觀評分比較 （分，±s）

注：1）與 A 組比較，P＜0.05；2）與術(shù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 白天 夜間術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后6個月A 組 98 5.39±0.75 3.22±0.582） 6.42±0.81 4.39±0.612）B 組 98 5.46±0.80 1.75±0.331）2） 6.47±0.83 2.12±0.371）2）C 組 97 5.44±0.77 1.69±0.301）2） 6.49±0.86 2.04±0.331）2）術(shù)后6個月

2.3 3組患者手術(shù)前后鼻腔通氣功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

A、B及C組手術(shù)前后鼻腔通氣功能相關(guān)指標(biāo)水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①手術(shù)前后NMCA、DCAN、NCV及NAR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.165、4.073、5.842 及 4.221，均 P=0.000）；②A、B及C組患者術(shù)后鼻腔通氣功能相關(guān)指標(biāo)水平與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.316、2.284、2.579 及 2.771，P=0.037、0.042、0.030 及 0.022），B組和C組患者術(shù)后NMCA、DCAN、NCV及NAR水平等指標(biāo)水平均優(yōu)于A組，鼻通氣改善效果更佳；③兩組的NMCA、DCAN、NCV及NAR變化趨勢有差異（F=3.612、4.753、3.809 及 3.274，均 P=0.000）。見表3。

表3 3組手術(shù)前后鼻腔通氣功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 （±s）

表3 3組手術(shù)前后鼻腔通氣功能相關(guān)指標(biāo)水平比較 （±s）

注：1）與 A組比較，P＜0.05；2）與術(shù)前比較，P＜0.05

組別例數(shù)NMCA/cm2DCAN/cmNCV/cm3NAR/[Pa/（cm3·s）]術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)后6個月A 組 98 0.36±0.07 0.53±0.112） 1.50±0.13 1.97±0.262） 11.24±3.18 13.26±4.332） 4.78±1.07 2.37±0.612）B 組 98 0.40±0.08 0.66±0.151）2） 1.54±0.15 2.31±0.371）2） 11.29±3.21 15.84±5.611）2） 4.83±1.11 1.62±0.351）2）C 組 97 0.43±0.10 0.70±0.171）2） 1.56±0.16 2.37±0.401）2） 11.35±3.23 15.91±5.641）2） 4.72±1.13 1.75±0.371）2）術(shù)后6個月 術(shù)后6個月術(shù)后6個月

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

已有研究顯示，下鼻甲骨黏膜異常肥厚及骨質(zhì)增生是導(dǎo)致慢性肥厚性鼻炎發(fā)生發(fā)展主要原因之一；中老年慢性肥厚性鼻炎患者因年齡因素所致夜間副交感神經(jīng)興奮性及鼻腔充血程度增加，可導(dǎo)致鼻塞及失眠癥狀進(jìn)一步加重；同時嚴(yán)重鼻塞所致張口呼吸癥狀如不及時控制，可誘發(fā)胃食管反流癥出現(xiàn)，而該現(xiàn)象則能夠?qū)Ρ遣肯袤w分泌產(chǎn)生異常刺激，最終形成惡性循環(huán)[7-8]。目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為慢性肥厚性鼻炎臨床治療關(guān)鍵在于有效緩解或消除鼻塞、頭痛等臨床癥狀體征，促進(jìn)鼻腔正常生理功能恢復(fù)[9]。

射頻消融術(shù)是目前慢性肥厚性鼻炎臨床治療主要術(shù)式之一，其主要作用機(jī)制為通過導(dǎo)電介質(zhì)形成電極間高能等離子區(qū)，在未破壞鼻腔組織結(jié)構(gòu)完整性的同時有效縮小肥厚黏膜體積；而術(shù)中消融操作在40～70℃溫度下完成定亦有助于降低組織間接熱損傷程度[10]。射頻消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎具有操作簡便，門診操作無需住院及對正常生活工作影響小等優(yōu)勢[11]。下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)相較于射頻消融術(shù)，首先在術(shù)中有效切除肥大下鼻甲的同時保留相關(guān)黏膜功能完整性；其次該術(shù)式操作過程中冠狀位向下切口縫合難度進(jìn)一步降低，而骨膜下行剝離操作亦有助于減少對下鼻甲海綿狀結(jié)構(gòu)影響，加快鼻腔黏膜及纖毛運(yùn)輸功能恢復(fù)進(jìn)程[12-13]。最后對術(shù)中未見骨質(zhì)增生者可轉(zhuǎn)行下鼻甲骨外移術(shù)，有效增加適應(yīng)證范圍[14]。但需要注意鼻甲黏膜下部分切除術(shù)操作均在鼻內(nèi)鏡下完成，操作步驟更為復(fù)雜精細(xì)，手術(shù)時間較其他術(shù)式延長；而術(shù)中骨膜剝離及增生骨質(zhì)切除亦增加手術(shù)創(chuàng)傷程度。而下鼻甲射頻消融聯(lián)合骨折外移聯(lián)合手術(shù)則具有以下優(yōu)勢[15-16]：①在下鼻甲消融消融后行骨折外移手術(shù)可有效提高鼻腔通氣順暢程度，保護(hù)鼻黏液纖毛輸送功能，有助于加快鼻腔黏膜炎癥修復(fù)；②下鼻甲骨折外移術(shù)輔助治療可盡可能保留下鼻甲黏膜內(nèi)血管和結(jié)締組織，擴(kuò)寬鼻腔通道，改善下鼻甲黏膜對于鼻腔氣流調(diào)節(jié)、維持溫濕度及濾過清潔功能；③而手術(shù)對于鼻腔前部功能完整性保護(hù)作用在維持適當(dāng)鼻阻力和鼻竇內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性方面作用亦被證實(shí)。

本研究結(jié)果中，B組和C組患者近期療效優(yōu)于A組有差異；手術(shù)前后鼻通氣主觀評分和鼻腔通氣功能相關(guān)指標(biāo)有差異，A組、B組及C組患者術(shù)后鼻通氣主觀評分與A組比較有差異，B組和C組患者術(shù)后鼻通氣主觀評分和和鼻腔通氣功能相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于A組，鼻通氣改善效果更佳，證實(shí)慢性肥厚性鼻炎患者行黏膜下部分切除術(shù)治療在減輕臨床癥狀體征，改善鼻部通氣功能方面有優(yōu)勢；筆者認(rèn)為，這可能與單純射頻消融術(shù)在治療過程中僅能夠?qū)δ[脹肥厚黏膜進(jìn)行清除，盡管短期內(nèi)可獲得良好癥狀緩解效果，但因術(shù)中未清除增生骨質(zhì)導(dǎo)致部分患者復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，遠(yuǎn)期療效無法滿足臨床需要。而本研究中隨訪主要不良反應(yīng)包括鼻腔干燥和鼻腔分泌物增加，且3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，說明3種術(shù)式用于慢性肥厚性鼻炎患者治療安全性符合臨床需要。

綜上所述，黏膜下部分切除術(shù)與下鼻甲射頻消融聯(lián)合骨折外移術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎在保留鼻腔黏膜及腺體正常生理功能，緩解鼻部堵塞癥狀方面效果優(yōu)于下鼻甲射頻消融術(shù)。但鑒于研究入選樣本量不足、隨訪時間較短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模臨床隨機(jī)對照研究證實(shí)。

[1]GUNHAN K,UNLU H,YUCETURK A V,et al.Intranasal steroids orradiofrequency turbinoplasty in persistentallergic rhinitis:Effects on quality of life and objective parameters[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(6):845-850.

[2]張建,王凱,章菊琴,等.低溫等離子射頻消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎165例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(1):61.

[3]顏永毅,謝佳.下鼻甲骨黏膜下處理方式[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,18(2):103-104.

[4]黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第2版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:111-112.

[5]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會.變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年蘭州）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(3):166-167.

[6]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[J].中國臨床醫(yī)生,2010,38(4):73-74.

[7]王鵬,陳翔宇,張丹,等.聚焦超聲與微波治療慢性肥厚性鼻炎的療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2015,23(1):54-55.

[8]WORMALD P J.Gastroesophageal reflux and chronic rhinosinusitis[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2012,20(1):15-18.

[9]李佩忠,顧東升,陸美萍,等.鼻腔低溫等離子消融術(shù)對持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的近期療效觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(11):891-894.

[10]侯森,楊海珍.低溫等離子射頻消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎有效率的Meta分析[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2013,27(1):51-53.

[11]PROKOPAKIS E P,KOUDOUNARAKIS E I,VELEGRAKIS G A.Efficacy of inferior turbinoplasty with the use of CO2laser,radiofrequency,and electrocautery[J].Am JRhinolAllergy,2014,28(3):269-272.

[12]利偉軍,鄧澤義,謝民強(qiáng).經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻甲黏膜下骨切除術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎的療效 [J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,21(1):53-56.

[13]RAJASEKARANK,HAFFEYT,HALDERMANA,etal.Pathologicalreview ofturbinate tissuefrom functionalnasal surgery:incurring costs without adding quality[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2014,151(3):503-507.

[14]趙婉,孫敬武,王亞林,等.鼻阻力客觀檢查在評估鼻中隔及下鼻甲矯正手術(shù)療效中的意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(2):132-136.

[15]嚴(yán)達(dá)忠,甘衛(wèi)剛,周芨,等.下鼻甲骨折外移結(jié)合低溫等離子消融治療慢性肥厚性鼻炎的療效觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,30(6):762-764.

[16]康宗輝,肖儀,王乃軍,等.低溫等離子消融聯(lián)合下鼻甲骨折外移治療慢性肥厚性鼻炎的近期療效[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2013,13(3):12-154.

Comparison of clinical effect among three operation schemes in treatment of chronic hypertrophic rhinitis

Wei Luo,Ke Wen,Mei Deng,Chao-ping Huang
(Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College,Chengdu,Sichuan 610500,China)

R765.21

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.21.015

1005-8982（2017）21-0079-05

2016-05-31