靜脈及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的對比研究

李華貴，常炳營，王偉，張麗欣，鄭曉梅

（山東省壽光市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，山東 壽光 262700）

靜脈及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的對比研究

李華貴，常炳營，王偉，張麗欣，鄭曉梅

（山東省壽光市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，山東 壽光 262700）

目的比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈給予氨甲環(huán)酸和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸減少出血及降低輸血率的有效性。方法80例因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換患者隨機分為兩組：靜脈注射氨甲環(huán)酸組（1組）和關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸組（2組）。1組分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后靜脈注射氨甲環(huán)酸3次。2組是在止血帶放松前，將3 g氨甲環(huán)酸用生理鹽水稀釋成100 ml溶液，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。術(shù)后觀察24和48 h的引流量及48 h內(nèi)的總引流量，術(shù)后48 h血紅蛋白量，同時監(jiān)測輸血及血栓情況。結(jié)果所有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均順利完成，無感染、壞死、脂肪液化發(fā)生。1組48 h的平均引流量是（409.5±185.8）ml，平均血紅蛋白的下降值是（2.42±0.86）mg/dl，2組48 h的平均引流量是（386.5±89.1）ml，平均血紅蛋白的下降值是（2.21±0.64）mg/dl。兩組間的引流量和血紅蛋白下降值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中1組有3例患者，2組有4例患者需要輸血。術(shù)后14 d行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓形成。結(jié)論對于減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的作用等同于通過靜脈給予3次氨甲環(huán)酸所起到的作用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；術(shù)后出血；靜脈注射；關(guān)節(jié)內(nèi)

Abstract:ObjectiveTo compare the effectiveness of intravenous and intra-articular regimens of Tranexamic Acid in reducing blood loss and transfusion requirement during the total knee arthroplasty.MethodsEighty consecutive patients,who planned to undergo total knee arthroplasty due to degenerative arthritis of knee joint,were randomly divided in two groups.The patients in group 1 received intravenous Tranexamic Acid while those in group 2 received intra-articular Tranexamic Acid.The patients in the group 1 were totally given 3 intravenous injections before,during and after operation.For the patients in the group 2,3 g of Tranexamic Acid diluted in 100 ml normal saline were injected intra-articularly before tourniquet release.Drainage volume was noted in 24 and 48 h after surgery and the total amount of fluid was recorded.Hemoglobin(Hb)was recorded 48 h after surgery,and blood transfusion and thromboembolic event were assessed.ResultsAll the surgeries were well performed.No complication such as infection,necrosis or fat liquefection was observed.The mean Hb fall was(2.42±0.86)mg/dl and the mean 48-h drainage volume was(409.5±185.8)ml in the group 1.The mean Hb decrease was(2.21±0.64)mg/dl and the mean 48-h drainage volume was(386.5±89.1)ml in the group 2.There was no significant difference in themean Hb fall or the mean drainage volume between the two groups(P＞0.05).Three patients in the group 1 and 4 patients in the group 2 received blood transfusion(1 unit each),the difference was not significant between the two groups.Color Doppler ultrasonography of the lower extremities did not show any venous thrombus on the 14th day after surgery.ConclusionsIntra-articular injection of Tranexamic Acid has the same effect as three-dose intravenous regimen in reducing blood loss during total knee arthroplasty.

Keywords:total knee arthroplasty,Tranexamic Acid,postoperative hemorrhage,intravenous injection,intraarticular

人工膝關(guān)節(jié)置換是骨外科中開展最為普遍的關(guān)節(jié)置換術(shù)之一。但是人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷面大、滲出多、止血困難等原因?qū)е略撌中g(shù)術(shù)后出血量較多，并直接影響到患者術(shù)后生命體征及功能恢復(fù)。據(jù)估計，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血量約為800～1 800 ml[1]，羅吉偉等[2]報道大約1/3的膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后需要輸血。然而，同種異體輸血引起的不良反應(yīng)和輸血疾病卻不斷見諸報道，包括發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、蕁麻疹、菌血癥以及梅毒螺旋體病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒感染等[3]。所以，盡可能的減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量及輸血量也成為骨科醫(yī)師十分關(guān)注的問題。

氨甲環(huán)酸是一種廣泛用于止血的抗纖維蛋白溶解藥物。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用氨甲環(huán)酸能夠減少出血，這一事實已被證明，但是對于術(shù)中氨甲環(huán)酸使用的標(biāo)準(zhǔn)指南還沒有統(tǒng)一。筆者研究的主要目的是通過比較在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中靜脈給予氨甲環(huán)酸和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸這2種方法，觀察哪種方法能夠更加有效的止血。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者將因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而在山東省壽光市人民醫(yī)院行全膝關(guān)節(jié)置換的80例患者隨機分為兩組：靜脈注射氨甲環(huán)酸組（1組，40例）和關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸組（2組，40例）。所有患者均為初次，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；病程2～12年；年齡為56～78歲，平均67歲；男性32例，女性48例；身高（1.71±0.12）m，體重（70.70±9.26）kg。兩組患者年齡、性別、身高和體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對氨甲環(huán)酸過敏，有靜脈或者動脈血栓病史，近7 d內(nèi)應(yīng)用抗凝血藥物，嚴(yán)重內(nèi)科疾病，肝腎功能損害無法耐受手術(shù)等。

1.2 手術(shù)方法

全部手術(shù)均由同一組醫(yī)師實施。兩組患者麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉；患肢使用止血帶，且松止血帶的時機均為縫合完皮膚，行彈力繃帶包扎完成以后?；颊咔ノ?，膝關(guān)節(jié)前正中切口，采用髕旁內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊入路。切除部分髕下脂肪墊，外翻髕骨，暴露術(shù)野。脛骨髓外和股骨髓內(nèi)定位并截骨，擴髓。以脈沖沖洗器沖洗術(shù)野。選用美國Depuy公司提供的旋轉(zhuǎn)平臺假體，骨水泥固定。股骨髓腔開口以自體骨塊封閉。修正髕骨，縫合關(guān)節(jié)囊。術(shù)中放置標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)腔深部引流管，外接無菌引流袋。

1組分別在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后按10 mg/kg的劑量靜脈注射氨甲環(huán)酸3次。術(shù)前給藥時間是在上止血帶之前20 min，術(shù)中給藥時間是在放松止血帶之前15 min，術(shù)后給藥時間是在術(shù)中給藥時間3 h后。

2組是在縫合完關(guān)節(jié)囊，縫合皮下組織前，將3 g氨甲環(huán)酸用生理鹽水稀釋成100 ml溶液，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。要求注射時間距離放松止血帶的時間在5 min以上，以使氨甲環(huán)酸溶液與關(guān)節(jié)腔充分接觸。

1.3 術(shù)后處理及措施

兩組引流管術(shù)后均夾閉2 h后開放，術(shù)后局部冷敷，麻醉過后即行下肢肌肉收縮鍛煉，逐步行踝關(guān)節(jié)活動，同時行屈膝練習(xí)及直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后第1天口服利伐沙班10 mg/d，療程4周，引流管于術(shù)后48 h拔除。術(shù)后48 h鼓勵患者扶助行器下地行走。如果血紅蛋白＜8 mg/L，就考慮輸血。術(shù)后第14天對所有患者行雙下肢多普勒超聲檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后24和48 h的引流量及48 h內(nèi)的總引流量；②術(shù)后48 h血紅蛋白量及術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的下降值；③需要輸血的病例數(shù)；④術(shù)后并發(fā)癥：于術(shù)后第14天行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，觀察深靜脈血栓形成情況，觀察術(shù)后切口愈合情況及有無感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均順利完成，無感染、壞死、脂肪液化發(fā)生。1組48 h的平均引流量是（409.5±185.8）ml，平均血紅蛋白的下降值是（2.42±0.86）mg/dl，2組48 h的平均引流量是（386.5±89.1）ml，平均血紅蛋白的下降值是（2.21±0.64）mg/dl。兩組間的引流量和血紅蛋白下降值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中1組有3例患者，2組有4例患者需要輸血，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后14 d行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓形成。見附表。

附表 兩組之間的比較 （n=40，±s）

附表 兩組之間的比較 （n=40，±s）

組別輸血例數(shù)/例1組 11.97±1.13 9.54±1.25 2.42±0.86 409.5±185.8 3 2組 11.97±1.00 9.76±0.94 2.21±0.64 386.5±89.1 4t/χ2值 -0.726 -0.193 -0.294 -0.373 0.052P值 0.981 0.211 0.382 0.483 0.691術(shù)前血紅蛋白值/（mg/dl）術(shù)后血紅蛋白值/（mg/dl）血紅蛋白的下降值/（mg/dl）引流量/ml

3 討論

氨甲環(huán)酸是賴氨酸的合成衍生物，和纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點具有高親和性（分解穩(wěn)定系數(shù)Kd=1.1μmol/L），可使纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點飽和，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用。纖溶酶雖繼續(xù)形成，但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合，阻止纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達到止血的作用[4-5]。其抗纖溶效價是6-氨基己酸的6～10倍，且不良反應(yīng)少。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，氨甲環(huán)酸有4種應(yīng)用方式可以減少術(shù)中的出血量。即肌內(nèi)注射、口服、靜脈注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射[6]。靜脈注射氨甲環(huán)酸后5～15 min，血藥濃度達峰值。肌內(nèi)注射后30 min達到血藥濃度的峰值，而口服氨甲環(huán)酸后2 h才能達到最大有效血藥濃度[7-8]。NILSSON等[9]報道血清中氨甲環(huán)酸的有效治療劑量是10 ng/L，纖溶酶原的活性降低80%就會抑制組織中纖維蛋白的溶解。因此，為了能維持這個血清濃度3 h，靜脈注射氨甲環(huán)酸必須按10 mg/kg標(biāo)準(zhǔn)給藥。

雖然最近的Meta分析表明：全身應(yīng)用氨甲環(huán)酸并沒有增加血栓的風(fēng)險[10]，但是普遍認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸可能是更加安全的一個用藥方式。局部使用氨甲環(huán)酸不但更簡單而且能夠在關(guān)節(jié)腔內(nèi)保持濃度，在出血點周圍達到更高的濃度，系統(tǒng)性副作用很少甚至沒有。

ROYSTON[11]首次將氨甲環(huán)酸應(yīng)用于心胸外科的術(shù)后止血。2010年WONG等[12]對124例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人進行了一項前瞻性的隨機雙盲對照研究，研究結(jié)果表明：與空白對照組相比，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能明顯降低血紅蛋白的下降值及術(shù)后引流量，且并沒有增加血栓并發(fā)癥的發(fā)生率。近幾年在減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出血方面，氨甲環(huán)酸的應(yīng)用越來越普遍。但對氨甲環(huán)酸的最佳用藥途徑、用藥劑量及用藥時間等問題并沒有達成共識。

馮貴喜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血量的作用成濃度依賴關(guān)系，局部應(yīng)用1.5 g氨甲環(huán)酸較0.5 g氨甲環(huán)酸更有效。

SEO等[14]將150例患者隨機分為3組，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸組，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸組和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水組。靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸組是在關(guān)閉切口后立即靜脈滴注1次含1.5 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水100 ml，關(guān)節(jié)腔注射組是在緊密縫合完關(guān)節(jié)囊后注射含1.5 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水100 ml，此研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射組的止血效果要比靜脈注射組高。這與筆者的研究結(jié)果不同，筆者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜脈注射氨甲環(huán)酸與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。主要原因是筆者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別經(jīng)靜脈給以3次氨甲環(huán)酸。單次靜脈注射氨甲環(huán)酸的止血效果降低可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的原因。

MANIAR等[15]發(fā)現(xiàn)在減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血作用上靜脈給以3次氨甲環(huán)酸要比關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸更有效。跟筆者研究結(jié)果不一致的原因可能是記錄的血紅蛋白時間不一樣有關(guān)。由于大部分出血發(fā)生在術(shù)后的最初幾個小時，特別是最初的8 h內(nèi)[16]，所以在本研究中觀察指標(biāo)是術(shù)后48 h的血紅蛋白情況。這可能會導(dǎo)致不同研究之間的結(jié)果有所不同。

因此筆者認(rèn)為：對于減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血作用及降低輸血率上，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的作用等同于通過靜脈給予3次氨甲環(huán)酸所起到的作用，2種方法都不增加血栓并發(fā)癥的風(fēng)險。當(dāng)然本研究的是一個小樣本的研究，而且沒有比較不同劑量氨甲環(huán)酸對減少出血的影響，因此需進一步研究來進行驗證。

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（張蕾 編輯）

Comparison of effect of intravenous and intra-articular injection of Tranexamic Acid on reducing bleeding during total knee arthroplasty

Hua-gui Li,Bing-ying Chang,Wei Wang,Li-xin Zhang,Xiao-mei Zheng
(Department of Joint and Traumatology,Shouguang People's Hospital of Shandong, Shouguang,Shandong 262700,China)

R684

A

2016-12-07

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.024

1005-8982（2017）22-0117-04