超聲引導(dǎo)下腹橫平面聯(lián)合髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯在高齡患者斜疝手術(shù)中的應(yīng)用

王遠(yuǎn)彬，劉盼盼，葉潤娣，雷湘寧，徐鵬

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523721）

超聲引導(dǎo)下腹橫平面聯(lián)合髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)阻滯在高齡患者斜疝手術(shù)中的應(yīng)用

王遠(yuǎn)彬，劉盼盼，葉潤娣，雷湘寧，徐鵬

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523721）

目的通過超聲引導(dǎo)下腹橫平面（TAP）阻滯聯(lián)合髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)（IIN）阻滯在高齡患者斜疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用，評估這種麻醉方法的安全性及可行性。方法擬行單側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為A組（TAP+IIN）阻滯麻醉和B組IIN阻滯麻醉。觀察記錄兩組麻醉前（T0）、手術(shù)切皮時（T1）、疝囊剝離時（T2）、縫補(bǔ)片時（T3）、術(shù)畢（T4）的MAP、HR的變化；術(shù)中舒芬太尼的用量及感覺阻滯區(qū)域平面；臨床麻醉效果評級及不良反應(yīng)；2、4、6、8、12和24 h的VAS評分以及BCS舒適度評分。結(jié)果A組與B組比較，T2及T3時點(diǎn)的HR、MAP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組低；但T0、T1及T4時點(diǎn)HR及MAP A組和B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2、4、6和8 h各時點(diǎn)A組VAS評分均低；BCS舒適度評分高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但12和24 h的VAS及BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組感覺阻滯平面高，麻醉效果好，術(shù)中的舒芬太尼用量低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、穿刺損傷及感染。結(jié)論TAP阻滯聯(lián)合髂腹股溝、IIN阻滯用于高齡患者行腹股溝斜疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，臨床麻醉效果好。術(shù)中血壓循環(huán)穩(wěn)定，操作簡單安全且并發(fā)癥少，舒適度高，是高齡患者行斜疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)比較理想的麻醉方法。

腹橫平面阻滯；髂腹股溝神經(jīng)；髂腹下神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；斜疝；高齡；超聲

Abstract:ObjectiveTo evaluate safety and feasibility of ultrasound-guided abdominal transverse plane(TAP) block combined ilioinguinal and iliohypogastric nerves(IIN)block for oblique hernia patch repair without tension in elderly patients.MethodsA group of 60 patients with unilateral inguinal hernia surgery were randomly divided into group A(TAP+IIN block anesthesia)and group B(IIN block).The changes of MAP and HR before anesthesia(T0), at the time of surgical incision(T1),dissection of hernia sac(T2)and suture of repair patch(T3)and after operation (T4),the dosage of Sufentanil and the plane of sensation block,the rating of clinical anesthetic effectiveness and adverse reactions;the VAS scores and BCS comfort score 2,4,6,8,12 and 24 h after operation were observed in the two groups.ResultsCompared to the group B,HR and MAP at T2and T3were lower in the group A,the differences were statistically significant(P＜0.05).However,there was no significant difference in HR or MAP at T0, T1,or T4between the groups A and B(P＞0.05).Compared to the group B,the VAS scores were lower and the BCS comfort score was higher in the group A at 2,4,6 and 8 h after operation,the differences were statistically significant(P＜0.05);but there were no statistical differences in the VAS or BCS scores at 12 or 24 h after operationbetween the two groups(P＞0.05).The group A had a higher plane of sensation block,better anesthetic effect,and smaller dosage of Sufentanil compared to the group B and the differences were statistically significant(P＜0.05). There was no nerve damage,puncture injury or infection in either group.ConclusionsWhen ultrasound-guided abdomen transverse plane block combined ilioinguinal and iliohypogastric nerve block is used for patch repair of inguinal hernia without tension,the anesthetic effect is good,intraoperative blood pressure is stable,operation is easy and safe and complications are few,and the degree of comfort is high.Therefore it is an ideal method of anesthesia for patch repair of hernia without tension in elderly patients.

Keywords:transversus abdominis plane block;ilioinguinal nerve;iliohypogastric nerve;nerve block;oblique hernia;elderly;ultrasound

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是老年患者常見的外科手術(shù)。但老年患者中樞神經(jīng)、呼吸和循環(huán)等生理功能系統(tǒng)的儲備功能下降且多伴有病變，耐受麻醉及手術(shù)的能力普遍較差，給麻醉帶來更多風(fēng)險和挑戰(zhàn)。髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉對老年患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較小且麻醉操作簡單[1]。胡海濤等[2]報告了在老年患者中采用髂腹股溝髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉，對腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)而言，該麻醉是一種比較理想的麻醉方式，但近年的斜疝手術(shù)方式為疝囊高位結(jié)扎+無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，隨著手術(shù)方式的改變和手術(shù)范圍的擴(kuò)大，僅僅做髂腹股溝神經(jīng)髂腹下神阻滯不一定能滿足手術(shù)的要求。所以本研究通過超聲引導(dǎo)下腹橫平面（abdominal transverse plane，TAP）阻滯聯(lián)合髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)（iliac inguinal nerves，iliac hypogastric nerves IIN）阻滯在高齡患者行腹股溝斜疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的臨床麻醉效果，為高齡患者行腹股溝斜疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇經(jīng)東莞市塘廈醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)于2014年4月-2015年5月行腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者60例，并與患者及家屬簽署知情同意書。年齡（74±5）歲，ASAⅠ、Ⅱ級。兩組患者年齡、手術(shù)時間、體重、ASA分級和出血量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），患者隨機(jī)分為A組：行IIN+TAP阻滯麻醉；B組：行IIN阻滯麻醉。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命征，開放靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，給予咪唑安定1～2 mg。A組行IIN+TAP阻滯麻醉；B組行IIN阻滯麻醉。

1.2.1 行TAP阻滯 患者取仰臥位，進(jìn)行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭橫向放置在（肋緣與髂嵴之間的腋前線上的）腹壁上，輕輕地向近端或遠(yuǎn)端滑動探頭，辨認(rèn)出3層肌肉（由外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。?，找到腹橫平面，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針，穿皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的組織鞘內(nèi)，回抽無血無氣后，給予0.5%羅哌卡因20 ml，可以看到藥物擴(kuò)散。見圖1。

圖1 TAP阻滯

1.2.2 行IIN阻滯 患者取仰臥位，進(jìn)行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭放置在髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍與髂前上棘之間的連線方向上，可以辨認(rèn)出3個肌層（由外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌），目標(biāo)神經(jīng)顯影為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針，到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)后，回抽無血無氣后給予0.5%羅哌卡因10 ml，可見神經(jīng)被局部麻醉藥液包繞[3]。見圖2。

圖2 IIN阻滯

完成穿刺并注藥15 min后行區(qū)域感覺阻滯評分（以22G針頭測試）；0分，感覺尖銳；1分，感覺減退或模糊；2分，無感覺），評分達(dá)2分后手術(shù)開始，兩組術(shù)中均靜脈泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜，根據(jù)心率、血壓酌情給予血管活性藥（阿托品、麻黃堿）糾正，術(shù)中如出現(xiàn)患者呻吟、體動，靜脈給予舒芬太尼2.5μg/次，如無改善者，則改為全身麻醉。術(shù)后患者VAS評分＞4分時一次給予肌注曲馬多50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)持續(xù)時間；記錄兩組麻醉前（T0）、手術(shù)切皮時（T1）、疝囊剝離時（T2）、縫補(bǔ)片時（T3）、術(shù)畢（T4）各時點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化；記錄術(shù)后2、4、6、8、12和24 h時VAS評分（1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）、BCS舒適度評分（0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重；2分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分，深呼吸時無痛；4分，深呼吸和咳嗽時均無痛）；記錄兩組術(shù)中的舒芬太尼用量、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量；記錄最高感覺阻滯平面、臨床麻醉效果評級（Ⅰ級：麻醉范圍完善；患者無痛，安靜，肌松滿意、為手術(shù)提供良好條件；Ⅱ級：麻醉范圍欠完善，肌松效果欠滿意，患者有疼痛表情，輔助用藥后，理想很好的完成手術(shù)；Ⅲ級：麻醉范圍不完善，疼痛較明顯，肌松效果較差，患者出現(xiàn)呻吟，躁動，輔助用藥后，情況有所改善，但不夠理想，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法后才能完成手術(shù)）；記錄神經(jīng)損傷及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶、眩暈、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多時間點(diǎn)間的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

各組行腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)患者年齡、手術(shù)時間、體重、ASA分級和出血量的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者一般情況比較 （n=30，±s）

表1 各組患者一般情況比較 （n=30，±s）

2.2 兩組在5個時間點(diǎn)的HR、MAP比較

A組與B組在T0、T1及T4時間點(diǎn)的HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=14.734，P=0.413），在T2、T3時間點(diǎn)的HR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=78.216，P=0.001）；A組與B組在T0、T1及T4時點(diǎn)MAP組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=17.545，P=0.526），在T2、T3時間點(diǎn)的MAP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=91.696，P=0.001）。結(jié)果表明A組的5個觀察時點(diǎn)的HR、MAP平穩(wěn)，麻醉效果好。見表2、3。

表2 兩組患者HR的比較 （n=30，次/min，±s）

表2 兩組患者HR的比較 （n=30，次/min，±s）

組別T0T1T2T3T4 A組 71.500±3.204 67.850±3.476 73.050±3.471 68.600±3.775 65.800±4.284 B組 71.300±3.063 67.550±5.214 89.950±6.533 79.700±5.630 66.400±4.348

表3 兩組患者M(jìn)AP的比較 （n=30，mmHg，±s）

表3 兩組患者M(jìn)AP的比較 （n=30，mmHg，±s）

組別T0T1T2T3T4 A組 75.450±1.932 72.000±1.686 72.750±3.007 72.950±2.305 71.200±1.765 B組 75.050±2.188 71.950±3.980 88.950±6.533 83.000±3.699 71.750±4.930

2.3 兩組術(shù)后各時間點(diǎn)VAS、BCS評分比較

A組與B組在術(shù)后2、4、6和8 h的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=76.332，P=0.000）；但12及24 h的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F= 12.643，P=0.221）。A組與B組在術(shù)后2、4、6和8 h的BCS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=66.341，P=0.000）；但12及24 h的BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=15.543，P=0.421）。結(jié)果表明，A組在2、4、6及8 h的VAS評分低，BCS舒適度評分高，鎮(zhèn)痛效果好；但12 h以后兩組的VAS及BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4、5。

表4 兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分比較 （n=30，±s）

表4 兩組術(shù)后各時點(diǎn)VAS評分比較 （n=30，±s）

組別24 h A組 1.215±0.325 1.870±0.255 2.350±0.257 2.303±0.436 3.121±0.323 2.328±0.325 B組 4.090±1.173 5.491±0.561 4.185±0.409 6.420±0.764 3.121±0.432 2.340±0.3252 h4 h6 h8 h12 h

表5 兩組術(shù)后各時點(diǎn)BCS評分比較 （n=30，±s）

表5 兩組術(shù)后各時點(diǎn)BCS評分比較 （n=30，±s）

組別24 h A組 4.090±0.686 4.532±0.769 5.121±0.436 4.411±0.437 3.121±0.812 3.125±0.127 B組 1.216±0.325 2.126±0.233 1.321±0.124 2.321±0.323 3.111±0.123 3.121±0.1222 h4 h6 h8 h12 h

2.4 術(shù)中舒芬太尼的用量、感覺阻滯區(qū)域平面及胃腸蠕動恢復(fù)時間、麻醉滿意度的比較

術(shù)中舒芬太尼的用量及感覺阻滯區(qū)域平面及胃腸蠕動恢復(fù)時間、麻醉滿意度比較：與B組比較，術(shù)中舒芬太尼的用量及感覺阻滯區(qū)域平面、麻醉滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)中的舒芬太尼用量低，阻滯感覺平面高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而胃腸蠕動恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6、7。

表6 兩組患者麻醉滿意度比較 （n=30）

表7 兩組術(shù)中舒芬太尼的用量、阻滯感覺區(qū)域平面及胃腸蠕動恢復(fù)時間、麻醉滿意度比較 （n=30）

兩組患者均無任何神經(jīng)損傷、穿刺血腫及感染等不良反應(yīng)的發(fā)生，所有的患者均治愈出院。

3 討論

目前國內(nèi)大部分腹股溝斜疝手術(shù)多采取椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行，但易發(fā)生術(shù)后穿刺點(diǎn)及腰部疼痛、低血壓、惡心嘔吐及尿潴留等不良并發(fā)癥，且高齡患者多伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、退行性的脊柱病變?nèi)鐝?qiáng)直、側(cè)彎等情況，穿刺也相對困難，椎管內(nèi)間隙變窄，椎間孔閉縮，局部麻醉藥易向頭側(cè)擴(kuò)散，易使阻滯平面增高，而出現(xiàn)廣泛的交感神經(jīng)阻滯，引起血流動力學(xué)紊亂，其心血管代償功能差，甚至能夠引起嚴(yán)重的心血管事件。國內(nèi)報道，6 000例擇期手術(shù)患者中心肌缺血發(fā)生率為7.43%[4]。對于如年老、有心血管疾患或低血容量的患者循環(huán)維持穩(wěn)定非常重要，以選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜[5]。

本研究結(jié)果示：與B組T0和T1比較，T2及T3時點(diǎn)A組HR及MAP值低于B組。因為A組的感覺阻滯平面高，麻醉效果好，肌松效果好，術(shù)中5個時點(diǎn)的HR、MAP比較穩(wěn)定；且術(shù)中的舒芬太尼用量低；A組術(shù)后2、4、6和8 h的VAS評分均降低，BCS舒適度評分升高，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高。結(jié)果提示TAP阻滯聯(lián)合髂腹股溝、IIN阻滯在高齡患者行腹股溝斜疝無張力假體補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)能達(dá)到滿意的麻醉效果，對患者在術(shù)中與術(shù)后的影響均較小,術(shù)后隨訪患者舒適度及滿意度都高，隨著手術(shù)方式的改變及范圍的擴(kuò)大，僅行IIN阻滯已不能滿足手術(shù)要求。

本研究是基于對手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識。前腹壁（皮膚、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神經(jīng)T7～T12和L1神經(jīng)根的前支支配的。這些軀干神經(jīng)的終末支，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間經(jīng)過外側(cè)腹壁，這個肌間平面叫做腹橫平面。而行TAP阻滯，理論上可阻滯從T7到L1的單側(cè)前腹壁皮膚、肌肉和壁腹膜，但臨床上TAP的阻滯平面與麻醉藥物的濃度、容量和起效時間密切相關(guān)，且TAP的阻滯區(qū)域還具有個體差異性。MC DONNELL等[6]在健康志愿者行TAP阻滯注射0.5% 利多卡因20 ml，發(fā)現(xiàn)其擴(kuò)散范圍為T7～T12，持續(xù)作用 4～6 h。羅哌卡因具有較高血漿蛋白結(jié)合率和較低脂溶性，鎮(zhèn)痛作用為利多卡因2～3倍，在TAP阻滯中有明顯優(yōu)勢，而本研究采用的是0.5%羅哌卡因，所測得的最高阻滯平面T7與報道相符，但擴(kuò)散范圍沒有到T7～L1，這可能跟TAP的阻滯平面有個體差異性，還與麻醉藥物的濃度、容量和起效時間相關(guān)，而髂腹下神經(jīng)來自T12～L1前支，髂腹股溝神經(jīng)來自L1神經(jīng)的前支，在此支配腹股溝區(qū)域及大腿內(nèi)上側(cè)皮膚[7]，所以本研究采取TAP阻滯聯(lián)合IIN阻滯，減少阻滯平面差異，以保證其阻滯范圍達(dá)到T7～L1，以能滿足無張力補(bǔ)片斜疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)要求。

傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯以明顯的肌層突破感為依據(jù)，但高齡患者腹壁肌肉多相對薄弱，神經(jīng)阻滯實施過程中的突破感較弱給操作帶來困難。由于缺少解剖標(biāo)志點(diǎn)，導(dǎo)致難以明確穿刺位置，無法判斷局部麻醉藥是否注入正確的解剖平面，容易影響神經(jīng)阻滯的效果，增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。JANKOVIC等[8]發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)注射的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)2%已見肝挫傷[9]、腸內(nèi)血腫[10]、脾挫傷、腎挫傷和股神經(jīng)麻痹[11]的報道。而本研究采用超聲顯像定位技術(shù)，使前腹壁肌群可視化，加之采用超聲短軸平面內(nèi)進(jìn)針，更進(jìn)一步提高了操作的精確度和成功率。超聲顯像定位技術(shù)不僅可以準(zhǔn)確定位，還可實時觀察穿刺針的行進(jìn)路線和方向，以及局部麻醉藥的擴(kuò)散，避免損傷組織。因其無創(chuàng)性和可視性等優(yōu)點(diǎn)，為其在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用創(chuàng)造了條件，提高了成功率，減少了并發(fā)癥，給臨床麻醉與疼痛治療帶來便利[12]。本研究中無一例患者發(fā)生出血、臟器損傷、神經(jīng)損傷和局部麻醉藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥，提示超聲引導(dǎo)下IINB、TAP阻滯的成功率十分可靠和安全。因此，TAP阻滯聯(lián)合髂膠股間、IIN阻滯對高齡患者行單側(cè)腹股溝斜疝補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)來說是一種安全的麻醉方法，且麻醉效果好，對內(nèi)環(huán)境的干擾少，對合并其他系統(tǒng)疾病的老年患者更加適用。

綜上所述，TAP阻滯聯(lián)合IIN阻滯適用于高齡患者行單側(cè)腹股溝斜疝無張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，麻醉效果好。操作安全并發(fā)癥少，患者滿意度及舒適度高，是高齡患者行斜疝行無張力補(bǔ)片術(shù)修補(bǔ)比較理想的麻醉方法。

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（張西倩 編輯）

Application of ultrasonography to joint ilioinguinal and iliohypogastric nerve block in oblique hernia operation in elderly patients

Yuan-bin Wang,Pan-pan Liu,Run-di Ye,Xiang-ning Lei,Peng Xu
(Department of Anesthesiology,Tangxia Hospital,Dongguan,Guangdong 523721,China)

R614

A

2016-12-10

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.021

1005-8982（2017）22-0103-05