國(guó)產(chǎn)恩替卡韋膠囊治療慢性乙型肝炎的隨機(jī)、雙盲、陽性藥物平行對(duì)照臨床研究*

楊薈玉，孫愛民，程豪為，陳宏濤

鄭州大學(xué)醫(yī)藥科學(xué)研究院肝病研究室 鄭州 450052

國(guó)產(chǎn)恩替卡韋膠囊治療慢性乙型肝炎的隨機(jī)、雙盲、陽性藥物平行對(duì)照臨床研究*

楊薈玉，孫愛民#，程豪為，陳宏濤

鄭州大學(xué)醫(yī)藥科學(xué)研究院肝病研究室 鄭州 450052

慢性乙型肝炎；恩替卡韋；拉米夫定；臨床試驗(yàn)

目的：探討國(guó)產(chǎn)恩替卡韋膠囊治療慢性乙型肝炎的療效和安全性。方法采用隨機(jī)、雙盲、陽性藥物平行對(duì)照的臨床研究方法，為期96周。入組患者28例，ETV組和LAM組各14例。前48周按11比例隨機(jī)口服給予國(guó)產(chǎn)恩替卡韋膠囊(ETV)0.5 mg/d或拉米夫定(LAM)100 mg/d。48周雙盲治療期結(jié)束后，進(jìn)入開放性治療期，所有患者均給予ETV膠囊0.5 mg/d治療，觀察至96周。結(jié)果服藥48周后，ETV組和LAM組病毒學(xué)完全應(yīng)答率(HBV DNA<5×102拷貝/mL)分別為78.6% 和57.1%；病毒學(xué)反彈發(fā)生率分別為7.1%和21.4%。服藥96周后，ETV組和 LAM組病毒學(xué)完全應(yīng)答率分別為78.6%和71.4%；但HBV DNA>1×105拷貝/mL的患者，ETV組為0，LAM組有2例。結(jié)論ETV膠囊能迅速持續(xù)抑制 HBV DNA的復(fù)制，耐藥發(fā)生率低、安全性好，可用于長(zhǎng)期治療慢性乙型肝炎。

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB) 是危害我國(guó)人民健康的常見傳染病[1-2]，也是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致慢性肝臟疾病的最常見原因[3]。其治療目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，達(dá)到延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細(xì)胞癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間[4-5]。抑制 HBV復(fù)制的藥物主要有干擾素和核苷(酸)類似物(NAs)。NAs的代表藥物有恩替卡韋、替諾福韋、替比夫定、拉米夫定、阿德福韋，其中恩替卡韋有很強(qiáng)的抑制HBV復(fù)制的作用，且耐藥發(fā)生率低，我國(guó)2015年新版指南明確確定恩替卡韋為慢性乙型肝炎初治患者的首選口服用藥之一。目前國(guó)產(chǎn)恩替卡韋大多只進(jìn)行生物等效性試驗(yàn)，多中心的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果少見[6]。該研究為國(guó)產(chǎn)恩替卡韋膠囊與拉米夫定對(duì)NAs初治的CHB的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床研究，對(duì)恩替卡韋膠囊的療效和安全性進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)2 a的臨床研究，現(xiàn)將鄭州大學(xué)醫(yī)藥科學(xué)研究院的研究情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1試驗(yàn)設(shè)計(jì)該研究為多中心臨床研究，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院牽頭，共有包括鄭州大學(xué)醫(yī)藥科學(xué)研究院在內(nèi)的6家單位參加。臨床研究方案和知情同意書均經(jīng)北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。研究分兩個(gè)階段，第一階段采用隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽性藥物平行對(duì)照的研究方法，將NAs初治的慢性乙型肝炎患者按11的比例，隨機(jī)分為恩替卡韋治療組(ETV組，恩替卡韋膠囊0.5 mg，1次/d)和拉米夫定治療組(LAM組，拉米夫定100 mg， 1次/d)，雙盲治療48周。第二階段采用開放的研究方法，在完成第一階段48周的雙盲治療期結(jié)束后，在受試者自愿的情況下，開始服用恩替卡韋膠囊0.5 mg/d治療，觀察至96周。試驗(yàn)藥物恩替卡韋膠囊由江西青峰藥業(yè)有限公司提供，對(duì)照藥物拉米夫定購(gòu)自葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司。

1.2病例選擇入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲、≤65周歲，性別不限。②自愿受試，簽署受試者書面知情同意書。③核苷類初治的慢性HBV感染患者， HBsAg陽性>6個(gè)月，HBeAg陽性。④血清HBV DNA水平≥105拷貝/mL(PCR法)。⑤血清ALT 2～10倍正常值高限(upper limit of norminal，ULN)。⑥血清總膽紅素≤42.75 μmol/L。⑦凝血酶原時(shí)間比正常值延長(zhǎng)≤3 s，或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值≤1.5。⑧血清白蛋白≥30 g/L。⑨血清肌酐≤1.5×ULN。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)感染HIV、HCV或HDV。②失代償性肝病或合并其他形式的肝病，如乙醇性肝病、自身免疫性肝病、膽汁淤積性肝病、肝臟腫瘤等。③半年內(nèi)有急、慢性胰腺炎病史。④濫用乙醇或非法藥物史。⑤3個(gè)月內(nèi)參加了其他藥物臨床試驗(yàn)或24周內(nèi)曾接受過干擾素治療。 ⑥粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<1.5×109/L；血紅蛋白<100 g/L；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。⑦血清甲胎蛋白>100 μg/L或肝影像學(xué)顯示為占位性病變。⑧孕婦、 哺乳期婦女或配偶為孕婦、哺乳期婦女者。⑨對(duì)試驗(yàn)用藥過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療中發(fā)現(xiàn)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者。②未按方案實(shí)施者或依從性<80%或>120%。③合并使用其他抗HBV藥物而影響療效判斷者。④主要療效指標(biāo)缺失者或未在中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行HBV DNA檢測(cè)者。

1.3隨機(jī)化方法采用分層區(qū)組隨機(jī)法，以參與試驗(yàn)的6個(gè)中心為分層因素，每4個(gè)藥物號(hào)為一個(gè)區(qū)組進(jìn)行隨機(jī)。決定受試者分組情況的隨機(jī)數(shù)字由統(tǒng)計(jì)專家采用計(jì)算機(jī)軟件(SAS 9.1)程序產(chǎn)生，并根據(jù)隨機(jī)分組編號(hào)完成試驗(yàn)藥物的包裝與準(zhǔn)備。研究者在核實(shí)入選、排除標(biāo)準(zhǔn)后按受試者入組時(shí)間的先后順序發(fā)放相應(yīng)編號(hào)的試驗(yàn)藥物。

1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法主要進(jìn)行HBV DNA、HBV血清學(xué)標(biāo)志(HBVM)和血生物化學(xué)檢查，觀察HBV DNA、HBVM的變化和ALT的復(fù)常情況。在第一階段48周雙盲治療期，所有患者每12 周隨訪檢查1次，比較ETV組和LAM組的療效及安全性。48周雙盲治療期結(jié)束后，每24周隨訪檢查1次，評(píng)價(jià)抗病毒治療序貫療法的療效。該研究的HBV DNA和 HBVM統(tǒng)一送往中心實(shí)驗(yàn)室(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)進(jìn)行檢測(cè)。HBV DNA采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法，使用上?？迫A生物有限公司的HBV DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR擴(kuò)增試劑，最低檢測(cè)值均為5×102拷貝/mL。HBVM檢測(cè)使用美國(guó)Abbott公司的i2000微粒子化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，方法為微粒子化學(xué)發(fā)光法。血生物化學(xué)檢測(cè)由鄭州大學(xué)醫(yī)藥科學(xué)研究院實(shí)驗(yàn)室完成，采用日立7020型生化儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在評(píng)價(jià)療效時(shí)，采用符合方案集(指符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不符合排除標(biāo)準(zhǔn)，完成治療方案的病例集合)對(duì)符合試驗(yàn)方案、依從性好、完成病例報(bào)告表規(guī)定填寫內(nèi)容的受試者按意向性治療原則進(jìn)行分析；評(píng)價(jià)安全性時(shí)，采用安全性數(shù)據(jù)集(包括所有隨機(jī)化后至少接受一次治療，有安全性指標(biāo)記錄的受試者)進(jìn)行分析。采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組患者年齡、身高和體重的差異，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法比較2組患者病毒學(xué)變化、ALT復(fù)常情況以及開放治療階段HBV DNA、HBeAg和ALT的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1入組病例基線情況2009年9月至 2010年5月，鄭州大學(xué)醫(yī)藥科學(xué)研究院共隨機(jī)入組患者28例，其中ETV組14例，LAM組14例。2組的人口學(xué)特點(diǎn)和基線特征總體上保持均衡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線特點(diǎn)

2.2 48周雙盲治療階段2組患者血清病毒學(xué)變化及ALT復(fù)常情況比較2組患者血清病毒學(xué)變化及ALT復(fù)常情況比較見表2。兩組患者治療48周，ETV組HBV DNA陰轉(zhuǎn)率高于LAM組；在治療期間，ETV組有1例患者發(fā)生 HBV DNA反跳(比治療期間的最低值上升>1 lg拷貝/mL)，LAM組有3例發(fā)生HBV DNA反跳。兩組各有1例發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBeAg轉(zhuǎn)陰率及ALT復(fù)常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 48周雙盲治療階段2組患者血清病毒學(xué)變化及ALT復(fù)常情況比較 例(%)

*：Fisher精確概率法。

2.3 2組患者49～96周的開放治療階段HBVDNA和HBeAg及ALT的比較見表3。服藥96周后，ETV組和 LAM組病毒學(xué)完全應(yīng)答率分別為78.6%和71.4%；LAM組換用ETV后，96周HBV DNA<500拷貝/mL患者的比率與治療48周時(shí)比較有所提高，但仍低于ETV組；而治療96周時(shí)，ETV組無HBV DNA>1×105拷貝/mL的患者，LAM組有2例。HBeAg轉(zhuǎn)陰率、血清學(xué)轉(zhuǎn)換率及ALT復(fù)常率均比治療48周時(shí)提高，但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者開放治療階段HBV DNA和HBeAg及ALT的比較 例(%)

*：Fisher精確概率法。

2.4安全性評(píng)價(jià)治療期間，2組不良事件發(fā)生率相當(dāng)，最常見的不良事件為上呼吸道感染，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的患者，也無因不良事件退出研究的患者。

3 討論

恩替卡韋是一種新型2′戊環(huán)脫氧鳥嘌呤核苷類似物，是高選擇性抗HBV藥物，在細(xì)胞和動(dòng)物模型中證明具有很強(qiáng)的抗病毒活性[7]，Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，無論對(duì)HBeAg陽性或陰性的CHB，其療效均明顯優(yōu)于LAM[8]，且耐藥發(fā)生率低[9-10]，因此我國(guó)2015年新版指南明確確定恩替卡韋為CHB初治患者的首選口服用藥之一，但國(guó)產(chǎn)ETV的多中心雙盲研究較少。

該研究顯示，治療48周時(shí)，ETV組患者HBV DNA下降到<500拷貝/mL的為78.6%，而 LAM組僅有57.1%；且ETV組發(fā)揮作用的時(shí)間早，顯示了其強(qiáng)效、快速的抗病毒效果；其治療后可以較快地使患者的ALT恢復(fù)到正常水平。2組治療12周時(shí)ALT的復(fù)常率分別為78.6%和42.9%，這可能與ETV 對(duì)HBV抑制作用較強(qiáng)、較快有關(guān)，隨著HBV DNA下降，ALT恢復(fù)正常。2組HBeAg轉(zhuǎn)陰率和血清轉(zhuǎn)換率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明國(guó)產(chǎn)ETV的抗病毒作用雖優(yōu)于LAM，但沒有明顯提高HBV感染患者的HBeAg轉(zhuǎn)陰率和血清轉(zhuǎn)換率，這與國(guó)內(nèi)多中心的研究結(jié)果一致[6]。

在49～96周開放治療階段， 盡管LAM組換用ETV治療后，HBV DNA<5×102拷貝/mL的患者比例有所提高，但仍低于ETV組；治療96周HBV DNA>1×105拷貝/mL的患者，ETV組為0，LAM組有2例。說明 LAM與ETV序貫治療沒有明顯提高療效，因此，我國(guó)的指南不建議類似的NAs序貫治療。該研究結(jié)果顯示，ETV組治療96周時(shí)，78.6%的患者保持病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA<5×102拷貝/mL)，92.9%的患者保持ALT正常，說明應(yīng)用國(guó)產(chǎn)ETV膠囊長(zhǎng)期治療可保持病毒學(xué)應(yīng)答，且耐藥發(fā)生率低。

2組患者在雙盲治療階段的安全性相似，不良事件及實(shí)驗(yàn)室檢查異常均無明顯差異，最常見的不良事件為上呼吸道感染。在開放治療期間也未發(fā)生與藥物相關(guān)的不良事件；整個(gè)治療周期，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件和因不良事件退出研究的患者。

該研究結(jié)果表明，國(guó)產(chǎn)ETV膠囊能迅速、持續(xù)抑制HBV的復(fù)制，使肝功能恢復(fù)正常，且不良反應(yīng)較少，患者耐受性好，可以用于長(zhǎng)期治療CHB。但該研究?jī)H對(duì)鄭州大學(xué)醫(yī)藥科學(xué)研究院的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，研究樣本量偏少，還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步觀察。

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(2016-12-09收稿 責(zé)任編輯趙秋民)

Randomized, double-blind, parallel clinical trial of entecavir capsules in treating patients with chronic hepatitis B

YANGHuiyu,SUNAimin,CHENGHaowei,CHENHongtao

HepatologyLaboratory,InstituteofMedicalandPharmaceuticalSciences,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

chronic hepatitis B;entecavir;lamivudine;clinical trial

Aim: To investigate the efficacy and safety of entecavir capsule(ETV) in treating patients with chronic hepatitis B．Methods: A randomized, double-blind, parallel clinical trial was adopted. A total of 28 subjects were administered a 96-week course of clinical trial. In the first 48 weeks, patients had 0.5 mg/d ETV or 100 mg/d lamivudine(LAM) randomly, after that, all patients had 0.5 mg/d ETV until the end of the trial．Results: After 48 week treatment, in ETV group and LAM group, the complete virologic response(CVR, defined as<5×102copies/mL of HBV DNA) rate was 78.6% and 57.1% respectively; the virology rebound rate was 7.1% and 21.4% respectively．After 96 week treatment, the CVR rate of the ETV group was 78.6% and that of LAM group was 71.4%; the subject with HBV DNA>1×105copies/mL was 0 in ETV group and 2 in LAM group. Conclusion: ETV capsule can quickly and continuously suppress HBV DNA replication in patients with chronic hepatitis B，and has a lower resistance rate than LAM．For long-term treament of chronic hepatitis B, ETV capsule may be a superior choice compared with LAM.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.05.029

*河南省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目 0821002310003

R978.7

#通信作者，女，1953年4月生，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：肝?。籈-mail：aiminsunzz@163.ocm