深靜脈血栓形成的介入診療（二）

王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510405）

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深靜脈血栓形成的介入診療（二）

王芳軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科，廣東 廣州 510405）

靜脈血栓形成；肺栓塞；血栓形成后綜合征；導(dǎo)管介入溶栓；血栓抽吸術(shù)

4 介入技術(shù)要點(diǎn)

4.1 適應(yīng)證與禁忌證［11-12］適應(yīng)證：①中央型或混合型下肢深靜脈血栓形成（DVT）急性期、亞急性期；②慢性DVT伴急性進(jìn)展。禁忌證：①嚴(yán)重的肝腎功能不全等無(wú)法耐受介入操作者；②有出血性疾病或有凝血障礙；③近期有出血性腦血管意外者；④血管腔內(nèi)有大量漂浮血栓，但未植入下腔靜脈濾器（IVCF）者。

4.2 嚴(yán)格遵循診療次序 應(yīng)在導(dǎo)管介入溶栓術(shù)（CDT）或經(jīng)皮機(jī)械性血栓切除（PMT）術(shù)前植入IVCF，不可倒置。雖有不少文獻(xiàn)或“共識(shí)”［12］不推薦常規(guī)放置IVCF，但也廣泛認(rèn)同介入操作有可能造成血栓脫落而引起肺栓塞（PE）者，則必須在進(jìn)行這些操作前植入IVCF。

4.3 注意濾器的選擇 “永久型濾器”已不再被推薦使用，從2006年起的多個(gè)指南即建議使用可回收或臨時(shí)性濾器［13］，以防止濾器長(zhǎng)期置入引起IVC阻塞、穿孔等不良后果。不同的“可回收濾器”的可回收時(shí)間窗各不相同，為獲得最佳的預(yù)防效率并兼顧回收的成功率，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡。對(duì)于年輕患者、新鮮或較短的血栓，以及目的為骨科等手術(shù)期間預(yù)防PE而使用者，則推薦選用“保證可取出”的“臨時(shí)性濾器”（圖2）。

4.4 血栓清除方法選擇 隨著不少新型溶栓導(dǎo)管及PMT裝置的推廣應(yīng)用，DVT的血栓清除效率不斷提高，可單獨(dú)應(yīng)用CDT或PMT，或結(jié)合應(yīng)用2種甚至多種方法，文獻(xiàn)［14］上也有不同的應(yīng)用次序方式的研究。具體選擇應(yīng)兼顧患者病情、器械供應(yīng)狀態(tài)及成本等方面的因素。

4.5 髂靜脈壓迫綜合征 血栓清除后，如不能解除髂靜脈壓迫，則DVT可多次復(fù)發(fā)。PTA后結(jié)合支架植入是解除髂靜脈壓迫的有效方法［15］，迄今為止已經(jīng)獲得了廣泛的共識(shí)。

4.6 抗凝及抗血小板治療 介入術(shù)中一般推薦應(yīng)用普通肝素，術(shù)后可應(yīng)用低分子肝素皮下注射，再橋接口服抗凝劑如華法林，新型的X因子抑制劑利伐沙班，由于無(wú)需監(jiān)測(cè)INR，相對(duì)安全方便?？鼓委熗扑]“個(gè)體化抗凝”策略，一般多推薦在3個(gè)月以上，針對(duì)基礎(chǔ)病，如惡性腫瘤或易栓癥患者，則建議長(zhǎng)期行抗凝治療［16］?？寡“宓拇硇运幬锇⑺蛊チ忠捕啾煌扑]長(zhǎng)期應(yīng)用，以減少血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

5 并發(fā)癥的防治

5.1 出血 穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血常是抗凝溶栓藥物劑量過(guò)量的征象，器材選用過(guò)粗、不當(dāng)，反復(fù)粗暴操作也是造成出血的原因。對(duì)于PMT，粗暴操作還可能引起髂靜脈等處出血，應(yīng)予以重視，及時(shí)造影發(fā)現(xiàn)并妥善處理?？鼓?、溶栓藥物過(guò)量還可造成包括腦出血在內(nèi)的嚴(yán)重出血并發(fā)癥，及時(shí)監(jiān)測(cè)INR等凝血指標(biāo)是重要的預(yù)防措施；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，應(yīng)立即停用抗凝溶栓劑，并進(jìn)行必要的處理。

5.2 腎功能障礙 采用PMT方式清除血栓，不可避免地破壞紅細(xì)胞，所釋出的血紅蛋白經(jīng)腎臟排泄可導(dǎo)致血紅蛋白尿，同時(shí)介入術(shù)中反復(fù)造影也可能誘發(fā)對(duì)比劑腎病，在患者腎功能不良時(shí)更有可能加重腎功能損害?？刂蒲ㄇ宄龝r(shí)間及對(duì)比劑用量，積極水化和堿化尿液是重要的預(yù)防措施。

5.3 肺動(dòng)脈栓塞 血管腔內(nèi)的介入操作可促使靜脈內(nèi)血栓脫落引起PE，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，術(shù)前放置IVCF是重要而有效的預(yù)防措施。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，如出現(xiàn)癥狀性PE，可即行肺動(dòng)脈造影，進(jìn)行必要的肺動(dòng)脈溶栓及機(jī)械性碎栓和抽吸［17］。

5.4 血栓復(fù)發(fā) 圍術(shù)期及出院后規(guī)律、適量的抗凝及抗血小板治療可預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者也可重復(fù)相應(yīng)的介入治療。

5.5 導(dǎo)管繼發(fā)感染 留置導(dǎo)管溶栓期間，可出現(xiàn)導(dǎo)管周?chē)腥荆嗫衫^發(fā)導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬?。?yīng)充分關(guān)注無(wú)菌操作及規(guī)范的護(hù)理和監(jiān)控，導(dǎo)管不應(yīng)過(guò)度留置，已顯效或證實(shí)無(wú)效均應(yīng)及時(shí)拔除；注意規(guī)范的抗感染和抗凝治療，及時(shí)進(jìn)行必要的局部處理。

6 中西醫(yī)結(jié)合研究

對(duì)DVT介入診療的中西醫(yī)結(jié)合研究，可簡(jiǎn)要闡述如下。

6.1 切入點(diǎn) 血栓的形成和溶解均需多個(gè)環(huán)節(jié)共同參與［18］，多途徑的綜合治療有利于在不同環(huán)節(jié)逆轉(zhuǎn)血栓形成過(guò)程，促進(jìn)血栓溶解。介入治療重視局部血栓的溶通，但難以兼顧患者全身的狀態(tài)；聯(lián)合應(yīng)用抗凝、溶栓等西藥也常難以解除疾病的誘發(fā)因素，同時(shí)出血并發(fā)癥較多。而這些方面，恰恰是中醫(yī)藥理論有可能發(fā)揮作用的關(guān)鍵所在。

6.2 中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì) 中醫(yī)理論重視整體觀念，通過(guò)辨證能夠?qū)颊叩娜砬闆r作出比較客觀的評(píng)價(jià)；辨證施治強(qiáng)調(diào)在疾病的不同發(fā)展階段有不同的側(cè)重，并通過(guò)調(diào)動(dòng)和調(diào)整人體自身的抗凝血機(jī)制而發(fā)揮更大的作用。

6.3 有效中藥研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究或臨床、實(shí)驗(yàn)研究［18-19］已證實(shí)不少中藥及中藥制劑，如水蛭、丹參、赤芍、黃芪、連翹、地龍、三棱、莪術(shù)、川芎嗪、雙柏散、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等分別具有擴(kuò)血管、降低血液黏度、抗凝、抑制血小板凝聚、增加靜脈容量、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、抑制無(wú)菌性炎癥、降低血管壁的病理性增殖等功效。

6.4 中醫(yī)藥治療的方法 中藥湯劑內(nèi)服是最主要的方法，中藥外敷能通過(guò)局部的化學(xué)和物理作用促進(jìn)血栓的溶解和吸收消散，亦為常用方法；臨床實(shí)踐中多采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷的方式。經(jīng)血管內(nèi)應(yīng)用中藥制劑是除內(nèi)服、外敷之外的又一種中藥應(yīng)用途徑，川芎嗪就是一個(gè)較好的實(shí)例［18］。其他中醫(yī)藥治療方式還有中藥封包、靜脈泵透皮治療及針灸、穴位注射等［20］，值得進(jìn)一步關(guān)注。

［11］ 王芳軍．影像學(xué)［M］．2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：293-294.

［12］下肢靜脈疾病外科治療專(zhuān)家協(xié)作組.AmgioJet機(jī)械血栓清除術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成的專(zhuān)家共識(shí)（2016版）［J］．血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2017，3（1）：555-558.

［13］ Byrne M，Mannis GN，Nair J，et al.Inferior vena cava filter thrombosis［J］．Clin Case Rep，2015，4：162-164.

［14］葉煒，宋小軍，劉志麗，等.急性下肢深靜脈血栓的血栓清除治療--CDT 還是 PMT［J］．血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2017，3（1）：559-562.

［15］ Hulsberg PC，McLoney E，Partovi S，et al.Minimally invasive treatments for venous compression syndromes［J］.Cardiovasc Diagn Ther，2016，6：582-592.

［16］ Streiff MB，Agnelli G，Connors JM，et al.Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］．J Thromb Thrombolysis，2016，41：32-67.

［17］ Goel S，Nath R，Pandit N.Pharmaco-mechanical management of acute massive pulmonary embolism in a postpartum female［J］.Indian Heart J，2014，66：378-381.

［18］王芳軍，廖淑梅，林宜圣，等.中醫(yī)藥輔助介入治療下肢深靜脈血栓形成的臨床研究［J］．新中醫(yī)，2006，38（6）：46-47.

［19］張新剛.中西醫(yī)結(jié)合介入治療急性下肢深靜脈血栓形成［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（11）：66-69.

［20］劉青春.中藥外敷配合靜脈泵預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床觀察［J］．中醫(yī)臨床研究，2016，8（20）：96-97.

2017-05-06）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.048

廣東省中醫(yī)藥局課題（98105）。

王芳軍（1962—），男，湖南衡陽(yáng)人，主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤及血管疾病介入診療。