青少年自發(fā)性縱隔氣腫2例并文獻復習

趙玉忠，袁慎霞，路 彬

（山東省茌平縣人民醫(yī)院①放射科，②兒科，③CT室，山東 聊城 252100）

青少年自發(fā)性縱隔氣腫2例并文獻復習

趙玉忠1，袁慎霞2，路 彬3

（山東省茌平縣人民醫(yī)院①放射科，②兒科，③CT室，山東 聊城 252100）

目的：分析青少年自發(fā)性縱隔氣腫（SPM）的影像學表現(xiàn)，以提高診斷水平。方法：分析我院2例青少年SPM的資料，并回顧近年來相關文獻。結果：X線平片示縱隔氣腫呈縱隔增寬，縱隔緣透亮影，胸骨后透亮隙影。CT更能清晰顯示氣管、支氣管、食管、血管周圍積氣及間質(zhì)性肺氣腫。結論：SPM多見于青少年，X線平片有一定的診斷價值，CT更有利于縱隔氣腫的診斷及病因的發(fā)現(xiàn)。

縱隔氣腫；青少年；診斷顯像

縱隔氣腫即縱隔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體積聚，多由胸部外傷或食管、氣管破裂引起，臨床較常見。而自發(fā)性縱隔氣腫（spontaneous pneumomediastinum，SPM）臨床罕見，好發(fā)于青少年，起病急，表現(xiàn)復雜，易延誤診治［1］?，F(xiàn)結合我院2016年收治的2例青少年SPM患者，并回顧文獻，分析SPM的發(fā)病誘因及影像學表現(xiàn)特點，為臨床及時診治提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例均為男性，例1，13歲，例2，15歲，均行X線DR正側位片及MSCT檢查。分析其臨床癥狀、體征及DR、CT表現(xiàn)。2例皆出現(xiàn)突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難。例1頸部不適及皮下氣腫。

1.2 儀器與方法 X線檢查采用GE公司DR。正位采用站立后前位，側位采用左側位。CT采用Philips Brilliance 64排螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，399 mA，層厚2 mm。原始數(shù)據(jù)經(jīng)0.628 mm薄層重建，行MPR，仔細觀察縱隔內(nèi)各組織結構周圍間隙散在的積氣特點。

1.3 文獻檢索 通過文獻檢索，檢索數(shù)據(jù)庫為萬方數(shù)據(jù)庫，檢索關鍵詞為縱隔氣腫，記錄2010—2016報到的縱隔氣腫興趣相關文獻，分析其內(nèi)容。

2 結果

2.1 DR檢查 后前位胸片2例均有縱隔增寬，縱隔旁透亮影（圖1，2a），例1頸部見條形透亮影（圖1）。側位片：2例胸骨后均可見透亮帶。胸骨后、心臟前透光區(qū)增大（圖2b）。

2.2 MSCT檢查 2例均清晰顯示縱隔內(nèi)氣管、支氣管、食管、心臟、大血管、胸腺等組織結構周圍間隙內(nèi)散在的氣體影（圖2c～2e）。

3 討論

3.1 縱隔氣腫的解剖學基礎 縱隔是兩側縱隔胸膜之間所有器官和組織的總稱。前界為胸骨，后界為脊柱，上至胸廓上口，下至橫膈?？v隔內(nèi)主要有心臟、大血管、氣管、食管、神經(jīng)、胸腺等。這些器官借疏松結締組織聯(lián)系在一起。正常人體縱隔內(nèi)存在一系列間隙，包括胸骨后間隙、血管前間隙、氣管前間隙、主動脈-左肺動脈窗、隆突上下間隙及膈腳后間隙等［2］。這些間隙內(nèi)出現(xiàn)氣體積聚即為縱隔氣腫。朱江等［3］研究發(fā)現(xiàn)，頸深筋膜中層的解剖學特點是薄而疏松，在氣管前方形成氣管前筋膜，在甲狀腺前方形成甲狀腺假被膜囊，兩側形成頸動脈鞘，各種筋膜、包膜與鞘形成一些間隙，是縱隔氣腫及皮下氣腫形成的解剖學基礎?？v隔的潛在間隙互相聯(lián)通，縱隔內(nèi)食管、氣管周圍間隙與頸部食管、氣管周圍的潛在間隙相續(xù)。向下通過食管裂口主動脈及肺的胸肋三角與腹腔結締組織及間隙相連［4］。本組例1（圖1）頸部氣體自縱隔潛在間隙進入頸部潛在間隙內(nèi)。

包繞在支氣管和肺動脈周圍的結締組織稱為軸向肺間質(zhì)，隨支氣管、肺動脈一直延伸至肺泡水平，在血管末梢的結締組織與肺泡壁相延續(xù)。因此，各種原因的胸膜下肺泡破裂及呼吸性細支氣管破損，氣體均可沿血管或支氣管鞘進入壓力較低的縱隔引起縱隔氣腫。

3.2 縱隔氣腫的病因及形成機制 縱隔氣腫是指各種原因導致外界氣體進入縱隔區(qū)域，以致縱隔內(nèi)重要臟器，如大血管、氣管、食管、心臟等被較高壓力的氣體包繞，引起皮下氣腫甚至顏面部腫脹［5］?？v隔氣腫可分為：自發(fā)性、外傷性、食管或氣管破裂胸部術后及其他原因。大部分縱隔氣腫是有明確原因的，僅一小部分無明顯原因［6］。 李榮品等［7］報道 5 例縱隔氣腫為支氣管異物吸入后劇烈咳嗽，引起肺大泡破裂，氣體沿血管周間隙進入縱隔。此外，甲型流行性感冒、甲型H7N9病毒性肺炎、皮肌炎等也可誘發(fā)縱隔氣腫［8-10］。上述縱隔氣腫多來自肺部基礎疾病，臨床上僅需積極治療原發(fā)病就可取得較好效果。Lee等［11］認為SPM是排除了外傷及醫(yī)源性診療操作等原因引起的縱隔氣腫以外的所有縱隔積氣，包括肺部基礎性疾病所引起的縱隔氣腫。而李軍等［12］指出，SPM不應包括繼發(fā)于哮喘及肺部基礎性疾病的縱隔氣腫。SPM臨床少見，以男性居多，其發(fā)病與吸煙或環(huán)境因素無相關性［13］。

目前認為青少年SPM的發(fā)病機制為Macklin效應，即咳嗽、運動、屏氣用力等導致肺過度充氣，使肺泡壓力增高，肺組織間隙壓力降低，若肺泡內(nèi)壓力高于周圍肺血管，則血管周圍的肺泡破裂，氣體沿血管鞘和結締組織進入肺間質(zhì)，導致肺間質(zhì)氣腫。由于縱隔的氣壓低于肺間質(zhì)，氣體將沿支氣管、血管鞘通過肺門逐漸滲入縱隔積聚而形成縱隔氣腫。本組2例皆因運動誘發(fā)。

3.3 青少年SPM的臨床表現(xiàn) 最常見的癥狀是胸痛與呼吸困難，其次是頸部癥狀（疼痛、聲嘶、吞咽困難）；最常見的體征是皮下氣腫，多發(fā)于頸部，其次是胸部。 頸面部腫脹和Hamman’s綜合征［14］。 閆慶賀等［15］指出：SPM是一種臨床罕見的疾病，多發(fā)于青少年，預后較好。本組2例符合此特點，例1為13歲，例2為15歲，皆為運動后突發(fā)胸痛、胸悶等。經(jīng)保守治療，6 d后痊愈出院。

3.4 青少年SPM的影像學表現(xiàn) X線主要表現(xiàn)為縱隔增寬，縱隔內(nèi)透亮隙及縱隔周邊透亮線影?？v隔旁可見受推移的線條狀縱隔胸膜影，有時積氣陰影可勾勒出縱隔及縱隔血管、氣管、食管的形態(tài)，正位片氣腫在上縱隔較顯著（圖1，圖2a），側位片顯示比正位片更清楚（圖2b），考慮與上縱隔周圍肺紋理較少、縱隔與脊柱無重疊等干擾少有關［16］。隨著縱隔氣體的增多，透亮線常延伸至頸部，如例1頸部氣腫較多（圖1）?？v隔氣腫向下擴散至心臟與膈肌之間，使兩側橫膈與縱隔呈連續(xù)充氣狀，稱隔連續(xù)征，本組無類似表現(xiàn)，應與例數(shù)較少有關。

影像學檢查雖有助于SPM的確診，但研究［17］顯示胸部X線片在顯示縱隔積氣方面缺乏一定的敏感性，易造成漏診。謝靜等［18］報道1例縱隔氣腫，胸片未見異常，臨床急診誤診為心血管神經(jīng)癥。因此，目前臨床以胸部CT掃描為主要輔助手段。MSCT具有較高的密度分辨力，且組織不重疊，因此對縱隔氣腫的診斷更準確、敏感［19］。MSCT強大的圖像后處理在各個縱隔潛在腔隙積氣的檢出方面具有優(yōu)勢（圖2c～2e），冠狀面、矢狀面及橫斷面MPR圖像，更直觀清晰地顯示了縱隔內(nèi)血管、氣管、食管周圍氣體密度影，及受推移的胸膜冠狀面成像清晰顯示縱隔兩側推移的胸膜（圖2c）。本組例2胸腺周圍被氣體環(huán)繞，在橫斷面清晰成像（圖2e）。矢狀面成像對胸骨后、心臟、大血管周圍積氣顯示清晰直觀（圖2d）。MSCT后處理更能清晰觀察肺間質(zhì)內(nèi)沿支氣管、肺血管走行的氣體影，例2顯示肺泡破裂周圍肺間質(zhì)積氣，肺間質(zhì)積氣經(jīng)血管鞘向肺門區(qū)回流（圖2e）。這在平片不易顯示。

總之，青少年SPM臨床較少見，X線平片有一定的診斷價值，但MSCT更有利于其診斷及病因的發(fā)現(xiàn)。

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2016-12-24）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.026

趙玉忠，E-mail：chipingyanling@163.com。