頸部迷走神經(jīng)鞘瘤二例

金圣超 卜獻(xiàn)民

·短篇報(bào)道·

頸部迷走神經(jīng)鞘瘤二例

金圣超 卜獻(xiàn)民

迷走神經(jīng)； 神經(jīng)鞘瘤； 頸部

病例1，男，31歲。因頸部腫物進(jìn)行性增大就診。數(shù)年前發(fā)現(xiàn)頸部右側(cè)腫塊，無明顯不適。7天前行頸部彩超檢查提示右側(cè)頸動(dòng)脈后外側(cè)可見3.2 cm×1.6 cm低回聲包塊，外院CT平掃見右頸總動(dòng)脈后方、甲狀腺右葉外側(cè)病灶，大小約2.1 cm×1.4 cm×2.8 cm。體格檢查：右頸部可觸及一腫物，大小約3 cm×2 cm，質(zhì)軟，邊界清，觸之無壓痛。入院后行頸部增強(qiáng)CT檢查結(jié)果提示：右側(cè)鎖骨上區(qū)頸內(nèi)動(dòng)脈后方見類圓形低密度灶，較大橫截面積約2.2 cm×1.4 cm，增強(qiáng)可見均勻輕度強(qiáng)化，平掃、動(dòng)脈期及靜脈期CT值分別為41/57/50 Hu，邊緣較清晰，周圍結(jié)構(gòu)未見受侵(圖1a、b、c)。入院第3天行右頸部腫物核除術(shù)，取右側(cè)胸鎖乳突肌前緣縱行切口，顯露右側(cè)頸總動(dòng)脈、頸靜脈及迷走神經(jīng)，可見右側(cè)迷走神經(jīng)中下段有一直徑約1.5 cm的腫物(圖2)，完整核除該腫物。術(shù)后第7天出院，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后第6天病理結(jié)果報(bào)告：(頸部)神經(jīng)鞘瘤。免疫組化:S-100(+);Vimentin(-);SMA(-);Ki-67(<1%+)。

病例2，男，28歲。2周前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物，外院頸部彩超檢查提示：甲狀腺右葉外側(cè)頸動(dòng)脈與頸靜脈之間低回聲包塊，考慮頸動(dòng)脈體瘤，纖維瘤。入院體格檢查：頸部右側(cè)可觸及大小約3 cm腫物，無壓痛，邊界清，周圍無粘連，不隨吞咽上下移動(dòng)。復(fù)查頸部彩超示：“右頸部頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈間見5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm實(shí)性腫物，邊界清，內(nèi)呈不均勻中低回聲，CDFI于腫物內(nèi)可檢出血流信號(hào)。頸部增強(qiáng)CT檢查提示：甲狀腺右葉外側(cè)頸動(dòng)脈與頸靜脈之間圓形低密度包塊，邊界清楚，最大截面約3.7 cm×3.3 cm，平均CT值約24 Hu，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化不均，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，平均CT值升至約43 Hu(圖3a、b、c)。入院第7天行頸部腫物核除術(shù)，術(shù)中顯露右側(cè)頸總動(dòng)脈、頸靜脈、迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)中段有一直徑約4 cm大小腫物(圖4)，將腫物完整核除。

圖1a、b、c分別為病例一頸部增強(qiáng)CT平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期圖2病例一術(shù)中所見圖3a、b、c分別為病例二頸部增強(qiáng)CT平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期

術(shù)后予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后第1天病人無明顯不適，術(shù)后第2天開始出現(xiàn)輕微聲音嘶啞。術(shù)后第13天出院，出院時(shí)聲音嘶啞較前稍有緩解。術(shù)后第7天病理結(jié)果報(bào)告為：(頸部)神經(jīng)鞘瘤。

討論神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生于軟組織、內(nèi)臟器官以及脊神經(jīng)根等處[1]，為神經(jīng)源性良性腫瘤，惡變幾率約1.09%，對(duì)放、化療均不敏感。術(shù)前診斷率約為66.9%，確診有賴于術(shù)后病理檢查[2]。

超聲檢查在同時(shí)見到“液性區(qū)”、“包膜完整”、“鼠尾征”等特征性表現(xiàn)時(shí)可對(duì)神經(jīng)鞘瘤做出正確的診斷，同時(shí)出現(xiàn)以上特征性表現(xiàn)較少見[3]，因此，超聲在診斷頸部神經(jīng)鞘瘤時(shí)存在劣勢。頸部增強(qiáng)CT可更加清楚的顯示頸部各結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，延遲后漸進(jìn)性強(qiáng)化及頸動(dòng)脈間隙血管移位征象對(duì)診斷頸部迷走神經(jīng)鞘

瘤并推斷起源神經(jīng)有價(jià)值，頸部迷走神經(jīng)鞘瘤常使動(dòng)靜脈分離，表現(xiàn)出“隔瘤不相見”的影像特征[4]。MRI在顯示神經(jīng)源性腫瘤方面具有一定優(yōu)勢，對(duì)于考慮頸部神經(jīng)鞘瘤可能性大或者無痛性增大的頸部腫塊可完善MRI檢查。在診斷頸部迷走神經(jīng)鞘瘤時(shí)應(yīng)注意與頸部神經(jīng)纖維瘤及頸動(dòng)脈體瘤等鑒別，尤其是發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉水平處的神經(jīng)鞘瘤可能被誤診為頸動(dòng)脈體瘤。

手術(shù)入路首選胸鎖乳突肌前緣縱行切口，術(shù)中應(yīng)明確其與迷走神經(jīng)的關(guān)系，不可盲目離斷腫瘤上下的組織，以免將迷走神經(jīng)橫斷，沿神經(jīng)長軸方向縱行剖開腫瘤表面迷走神經(jīng)纖維間的的膜狀結(jié)構(gòu)，頸部迷走神經(jīng)鞘瘤表面光滑，與神經(jīng)束上的膜狀結(jié)構(gòu)連接疏松，應(yīng)完整將腫瘤核除，盡量避免銳性分離。腫瘤大體所見一般包膜完整，切面黃白質(zhì)略軟，局

灶暗紅或局部略呈半透明狀(圖5、6)。鏡下可見瘤細(xì)胞梭形，束狀排列，疏密不均，局灶柵欄狀(圖7)。當(dāng)其鏡下表現(xiàn)不典型時(shí)可考慮進(jìn)一步完善免疫組化檢查。術(shù)后應(yīng)注意病人有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等迷走神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。

[1] Kumar V，Abbas AK,Aster JC.Robbins Basic Pathology.9thed[M].Philadelphia:W.B.Saunder,2012:811-849.

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[3] 袁芳，薛恩生，林禮務(wù)，等.超聲檢查在頸部神經(jīng)鞘瘤診斷中的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2013,10(4)：326-330.

[4] 龔曉紅，袁玲玲，付傳明，等.MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)頸部神經(jīng)鞘瘤的診斷價(jià)值[J].CT理論與應(yīng)用研究，2014,23(3)：521-526.

2017-03-22)

(本文編輯:楊澤平)

讀者·作者·編者

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.011

110004 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科