彩色多普勒超聲在兒童橈骨小頭半脫位的診斷與治療中的應(yīng)用

陳小亮 唐玲華 周治國(guó) 李雄濤 張平 沈先濤

·論著·

彩色多普勒超聲在兒童橈骨小頭半脫位的診斷與治療中的應(yīng)用

陳小亮 唐玲華 周治國(guó) 李雄濤 張平 沈先濤

目的探討兒童橈骨小頭半脫位彩色多普勒超聲圖像的表現(xiàn)，評(píng)估彩色多普勒超聲對(duì)兒童橈骨小頭半脫位的診斷價(jià)值。方法收治橈骨小頭半脫位患兒42例，回顧性分析患側(cè)肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲圖像特點(diǎn)，并與X片及健側(cè)肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲圖像比較。結(jié)果彩色多普勒超聲可清晰觀察到肱橈關(guān)節(jié)間嵌頓的環(huán)狀韌帶，并指導(dǎo)復(fù)位，其診斷的符合率達(dá)到100%。結(jié)論肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲可有效診斷橈骨小頭半脫位，為成功復(fù)位提供影像學(xué)依據(jù)，避免漏診及誤診。

彩色多普勒超聲; 橈骨小頭半脫位; 兒童; 診斷

橈骨小頭半脫位(radial head subluxation，RHS)又名牽拉肘、保姆肘、憤怒肘等，是常見(jiàn)于小兒的肘部損傷。橈骨小頭半脫位約占5歲以下兒童肘部損傷的45.4%[1]，其在1～4歲的幼兒中比較常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于初學(xué)走路的孩子，也可見(jiàn)于成人或者少年[2-4]。橈骨小頭半脫位的診斷主要是結(jié)合病史，臨床癥狀以及排除法進(jìn)行診斷。由于缺乏有效的影像學(xué)診斷方法，有時(shí)會(huì)過(guò)度診斷本病。我們對(duì)42例橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲圖像進(jìn)行分析，探討橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲圖像特點(diǎn)，評(píng)估超聲影像在橈骨小頭半脫位中的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2009年1月～2013年6月間我院確診為橈骨小頭半脫位的患兒42例，其中男18例，女24例，平均年齡3.4歲，發(fā)病后平均就醫(yī)時(shí)間1.2天。42例病人中牽拉史35例，撞擊史5例，不明原因2例。體格檢查：肘關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，拒絕活動(dòng)患肢，害怕觸碰、無(wú)法上抬患肢，不愿伸手拿物。所有患兒手法復(fù)位前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)X片檢查、手法復(fù)位前后均行彩色多普勒超聲檢查。

二、方法

對(duì)病史及體征典型的患兒，首先行患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X片檢查。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)復(fù)位前均采用GE logic E9超聲儀，7.0～11.0 MHz變頻探頭檢查(先行正常側(cè)肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲檢查)。彩色多普勒超聲檢查時(shí)病人由家屬抱著，取坐位，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)取伸直中立位。超聲探頭置于前、外側(cè)、后側(cè)對(duì)肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)行縱切面掃查?；紓?cè)經(jīng)復(fù)位后再次行彩色多普勒超聲檢查。測(cè)量復(fù)位前、后雙側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間隙，分別計(jì)算患側(cè)復(fù)位前和復(fù)位后與健側(cè)的差值，并對(duì)超聲特征進(jìn)行比較。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

39例患兒經(jīng)復(fù)位后10～30分鐘上肢可活動(dòng)上抬，其中3例患兒仍拒絕活動(dòng)上肢(彩色多普勒超聲已排除肘關(guān)節(jié)感染或隱匿性骨折)，1天后門診隨訪，上肢活動(dòng)均無(wú)明顯受限。42例患兒彩色多普勒超聲檢查均可見(jiàn)強(qiáng)回聲樣組織嵌插于肱橈關(guān)節(jié)間隙，經(jīng)手法復(fù)位后嵌插組織均消失。彩色多普勒超聲對(duì)橈骨小頭半脫位診斷的符合率達(dá)到100%?；紓?cè)復(fù)位前后肱橈關(guān)節(jié)間隙與健側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間隙的差值經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 肘關(guān)節(jié)正位(未見(jiàn)骨折及脫位)

圖2 肘關(guān)節(jié)側(cè)位(未見(jiàn)骨折及脫位)

A：健側(cè)肘關(guān)節(jié)(未見(jiàn)組織嵌插于肱橈關(guān)節(jié)間);B：患側(cè)復(fù)位前(可見(jiàn)強(qiáng)回聲樣組織嵌插于在肱橈關(guān)節(jié)間);C：患側(cè)復(fù)位后(強(qiáng)回聲樣嵌插組織已復(fù)位);三角形：肱骨小頭;箭頭：外側(cè)關(guān)節(jié)囊及其附著點(diǎn)環(huán)狀韌帶;五星：橈骨近端;直線是肱橈關(guān)節(jié)間隙測(cè)量距離(測(cè)量時(shí)取標(biāo)準(zhǔn)的肱骨橈關(guān)節(jié)前側(cè)，距離為肱骨遠(yuǎn)端干骺端至橈骨近端干骺端距離，測(cè)量線與關(guān)節(jié)面保持平行)

圖3典型病人橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

典型病例介紹：復(fù)位前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片見(jiàn)圖1～2；橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲表現(xiàn)見(jiàn)圖3。

討 論

橈骨小頭半脫位是小兒常見(jiàn)的肘部脫位性損傷。左手橈骨小頭半脫位發(fā)生率高于右手，女性高于男性[5-8]。

在臨床就診患兒中大部分有前臂牽拉史，通常無(wú)外傷史，就診時(shí)患兒常表現(xiàn)啼哭煩躁，拒絕活動(dòng)患肢，害怕觸碰患肢，無(wú)法上抬患肢，不愿伸手取物?？梢?jiàn)患肢半屈肘位前臂旋前垂于身旁或用健側(cè)扶著患肢。肘部通常無(wú)明顯腫脹，橈骨頭可有壓痛，肘被動(dòng)屈曲尚可，有少許旋前活動(dòng)，旋后則因疼痛明顯受限。X片是一種常規(guī)的檢查方法，但X片并不能為臨床診斷提供幫助，只是為了排除骨折、骨病等。但也有文獻(xiàn)認(rèn)為X片有助于典型橈骨小頭半脫位的診斷。彩色多普勒超聲對(duì)患側(cè)復(fù)位前和復(fù)位后與健側(cè)的差值進(jìn)行比較，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)同一患兒，彩色多普勒超聲測(cè)量出的患側(cè)與健側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間距并無(wú)明顯差距，因此，通過(guò)X片檢查，通常無(wú)法觀察到肱橈關(guān)節(jié)間距增寬，而橈骨頸的軸線是否通過(guò)肱骨小頭中心亦與臨床經(jīng)驗(yàn)和檢查者有很大關(guān)系。

目前，橈骨小頭半脫位的主要診斷依據(jù)為排除其他診斷及較典型的病史，但仍存在相當(dāng)?shù)穆┰\及誤診率。我們?cè)陂T診曾經(jīng)遇到過(guò)2例患兒因家屬疏忽，具體外傷史不詳，因上肢活動(dòng)減少并疼痛而就診(1例3天，1例5天)。依據(jù)病史及X線片排除相關(guān)診斷后，彩色多普勒超聲見(jiàn)強(qiáng)回聲樣組織嵌插于肱橈關(guān)節(jié)間隙，試行屈肘旋前及旋后復(fù)位并無(wú)彈響感，經(jīng)手法復(fù)位后彩色多普勒超聲見(jiàn)嵌插組織均消失。但觀察半個(gè)小時(shí)后，患肢仍未恢復(fù)活動(dòng)且疼痛明顯，直到第二天隨訪，肘關(guān)節(jié)恢復(fù)活動(dòng)?？紤]可能因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間橈骨小頭半脫位壓迫造成組織水腫導(dǎo)致復(fù)位感不明顯及活動(dòng)受限無(wú)法迅速緩解[9-10]。我們?cè)龅?例肱骨遠(yuǎn)端骺離骨折及1例尺骨鷹嘴骺離骨折被誤診為橈骨小頭半脫位在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手法復(fù)位，但經(jīng)復(fù)位后癥狀并未緩解，且疼痛及腫脹進(jìn)一步加重到我院就診，最終經(jīng)彩色多普勒超聲明確診斷[11-12]。當(dāng)存在骨骺損傷時(shí)，超聲檢查除了可以顯示出骨骺與相鄰長(zhǎng)骨對(duì)位關(guān)系的改變，還可以觀察到關(guān)節(jié)積液、周圍組織腫脹等征象。

MRI也可用于橈骨小頭半脫位的診斷，但是其價(jià)格高，不易在基層醫(yī)院推廣；其次，因?yàn)闊o(wú)法配合，檢查過(guò)程中通常需要鎮(zhèn)靜才能完成，大多數(shù)患兒家屬無(wú)法接受；此外對(duì)患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜亦增加了人力物力的成本，同時(shí)增加了檢查的風(fēng)險(xiǎn)。彩色多普勒超聲檢查能有效地觀察到嵌插在肱橈關(guān)節(jié)中的強(qiáng)回聲組織，通過(guò)手法復(fù)位成功后，再次行彩色多普勒超聲檢查可觀察到嵌插組織已復(fù)位。另一方面彩色多普勒超聲檢查在嬰幼兒肱骨遠(yuǎn)端骺離骨折具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其當(dāng)未發(fā)生明顯移位時(shí)，彩色多普勒超聲的優(yōu)勢(shì)更加明顯[13-16]。因此，彩色多普勒超聲檢查能診斷橈骨小頭半脫位，減少橈骨小頭半脫位的誤診及漏診，同時(shí)對(duì)復(fù)位成功提供診斷依據(jù)，避免發(fā)展為陳舊性橈骨小頭半脫位而加大復(fù)位難度，甚至需手術(shù)治療。彩色多普勒超聲診斷橈骨小頭半脫位是一種無(wú)創(chuàng)、相對(duì)便宜且易于操作的檢查方式，在日益緊張的醫(yī)患關(guān)系及對(duì)個(gè)體化治療要求更高的當(dāng)下[17]，是很值得推廣的。

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Theapplicationofcolordopplerultrasoundinthediagnosisandtreatmentofradialheadsubluxationinchildren

CHENXiaoliang，TANGLinghua，ZHOUZhiguo，etal.

(DepartmentofOrthopedics，WuhanChildren'sHospital(WuhanMaternalandChildHealthcareHospital)，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScience&Technology，Wuhan430014，China)

ObjectiveTo investigate the signs of color doppler ultrasonography in the diagnosis of radial head subluxation in children and evaluate the value of color doppler ultrasound in the diagnosis of radial head subluxation in children in the diagnosis of radial head subluxation.MethodsRetrospectively analyse of color doppler ultrasound image of 42 children with radial head subluxation.The results were compared with X-ray and the color doppler ultrasonography of contralateral elbow.ResultsAnnular ligament incarcerated in the humeroradial joint was observed on the color doppler ultrasonography clearly which can provide guidance for reset.The diagnostic coincidence rate was 100%.ConclusionColor doppler ultrasound has an important clinical value in the diagnosis of the radial head subluxation，which provided a safe and reliable method for the diagnosis of radial head subluxation.

color doppler ultrasound; radial head subluxation; children; diagnosis

2017-03-31)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.019

湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013CKB026)；武漢市衛(wèi)生計(jì)生科研基金資助項(xiàng)目(WX17D17)

430014 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)骨科(陳小亮、周治國(guó)、李雄濤、張平、沈先濤)；武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科(唐玲華)

沈先濤，Email：xiantaoshen9815@aliyun.com