• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腹腔鏡下單層吻合重建術(shù)在新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療中效果觀察

    2017-10-09 02:26:30閆煥張利兵趙津亮胡文利周春龍
    臨床外科雜志 2017年9期
    關(guān)鍵詞:病兒空腸膽總管

    閆煥 張利兵 趙津亮 胡文利 周春龍

    ·論著·

    腹腔鏡下單層吻合重建術(shù)在新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療中效果觀察

    閆煥 張利兵 趙津亮 胡文利 周春龍

    目的探討腹腔鏡下消化道單層縫合吻合重建術(shù)在十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取我院收治的134例十二指腸梗阻或膽總管囊腫新生兒作為研究對(duì)象,根據(jù)手術(shù)方式的不同分為4組:采用腹腔鏡行消化道單層縫合吻合重建的12例先天性膽總管囊腫為觀察1組,采用腹腔鏡行消化道單層縫合吻合重建的58例先天性十二指腸梗阻為觀察2組;采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的18例先天性膽總管囊腫為對(duì)照1組,采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的46例先天性十二指腸梗阻為對(duì)照2組。比較對(duì)照組和觀察組的手術(shù)療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果觀察1組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(122.54±25.47)min、(3.25±0.66)d、(6.54±1.24)d;對(duì)照1組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(90.54±16.57)min、(4.74±1.04)d、(10.24±2.01)d。觀察2組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(120.39±24.87)min、(3.31±0.67)d、(6.18±1.16)d;對(duì)照2組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間分別為(92.47±16.33)min、(4.68±0.98)d、(9.68±1.68)d。觀察組時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組病兒經(jīng)手術(shù)治療后,消化道畸形均成功得到矯治,觀察組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為1.43%,對(duì)照組為10.94%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下消化道單層縫合吻合重建術(shù)治療十二指腸梗阻和膽總管囊腫的療效確切,且操作簡(jiǎn)單、用時(shí)較短、創(chuàng)傷小,病兒術(shù)后恢復(fù)更快。

    新生兒; 消化道畸形; 腹腔鏡; 消化道單層縫合吻合重建術(shù)

    消化道畸形在小兒腹部外科中較為常見(jiàn),主要包括新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫。其往往需要早期實(shí)施手術(shù)進(jìn)行消化道重建,才能降低病兒的殘疾、死亡風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療小兒消化道畸形,對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大,且術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間暴露內(nèi)部臟器,術(shù)后較易發(fā)生多種并發(fā)癥,對(duì)病兒術(shù)后康復(fù)造成不利影響[1]。近年來(lái),腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,其具有的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)用于新生兒消化道畸形治療,將有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)的安全性與有效性。但是,腹腔鏡用于消化道畸形手術(shù)治療對(duì)消化道吻合重建的精細(xì)度要求較高,這也是腹腔鏡手術(shù)治療消化道畸形的一大難點(diǎn)[2]。我院經(jīng)過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索,對(duì)腹腔鏡消化道單層縫合吻合重建術(shù)進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn),將其用于新生兒十二指腸梗阻和膽總管囊腫治療取得了較為滿意的效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    對(duì)象與方法

    一、對(duì)象

    1.入組及排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)腹部CT/B超、鋇劑灌腸、上消化道造影等檢查明確診斷為消化道畸形;日齡≤28 d;擇期手術(shù)病人。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):其他先天性疾病或合并癥;手術(shù)禁忌證;日齡>28 d;完全閉鎖和腸旋轉(zhuǎn)不良病兒;資料不完整,不配合治療者。

    2.研究對(duì)象:根據(jù)上述入組標(biāo)準(zhǔn)選取我院在2013年8月~2016年8月收治的134例先天性消化道畸形新生兒作為研究對(duì)象。所有病兒均擇期行手術(shù)治療,根據(jù)手術(shù)治療方式的不同分為4組:12例先天性膽總管囊腫為觀察1組,均為囊性擴(kuò)張型,囊腫體積(3.8±1.7)ml;58例先天性十二指腸梗阻為觀察2組,X片顯示雙泡征28例,三泡征20例,單泡征10例,單純先天性腸旋轉(zhuǎn)不良40例,十二指腸封閉合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良5例,環(huán)狀胰腺合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良2例;18例先天性膽總管囊腫為對(duì)照1組,均為囊性擴(kuò)張型,囊腫體積(3.6±1.5)ml;46例先天性十二指腸梗阻為對(duì)照2組,雙泡征18例,三泡征16例,單泡征 12例,單純先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 28例,十二指腸封閉合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 8例,環(huán)狀胰腺合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良2例。兩對(duì)亞組病兒的一般資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),所有病兒家屬均簽署知情同意書。

    二、方法

    所有病兒術(shù)前均留置尿管與胃管,以縮小膀胱及胃部體積,以免置入套管針時(shí)損傷到膀胱或胃部。對(duì)于先天性膽總管囊腫病兒術(shù)前應(yīng)用開(kāi)塞露或進(jìn)行清潔灌腸,以促使結(jié)腸排空。麻醉方式均采用氣管插管復(fù)合靜脈全麻,對(duì)照組病兒行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù),取腹部縱形切口,根據(jù)疾病采取相應(yīng)的開(kāi)腹手術(shù)操作,消化道縫合采用傳統(tǒng)的雙層縫合法;觀察組病兒行腹腔鏡手術(shù),消化道縫合采用單層縫合重建術(shù)。

    1.腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸吻合術(shù):觀察1組病兒取仰臥位,頭部墊高20~30°。在臍緣戳孔放置套管針(10 mm),建立人工氣腹(8~12 mmHg),再在左上腹直肌外緣、右中腹直肌外緣、右上腹腋前線肋緣下分別戳孔置入套管針。在腹腔鏡下游離膽囊,經(jīng)右上腹戳孔將膽囊底部切開(kāi)置管,進(jìn)行胰膽管造影,以明確膽道系統(tǒng)、肝胰管合流部情況。使用電刀將肝十二指腸韌帶離斷,將十二指腸向下推動(dòng),向遠(yuǎn)端游離膽總管囊腫前壁,將囊腫前壁切開(kāi),把膽汁吸盡后敞開(kāi)囊腔,離斷囊腫后壁。膽胰管造影下鉗夾遠(yuǎn)端囊壁,貼近囊壁將胰腺被膜切開(kāi),離斷囊腫周圍粘連的血管、組織,用絲線對(duì)膽管遠(yuǎn)端進(jìn)行結(jié)扎,將胰腺內(nèi)遠(yuǎn)端囊壁切除。采用相同的方法切除近端的膽總管囊壁。腹腔鏡下向頭側(cè)牽拉橫結(jié)腸明確Treitz韌帶位置,在距離韌帶20 cm的位置將空腸提起,拔除臍部套管針,開(kāi)大切口(1.5~2.0 cm),把空腸提出腹壁外切斷,將遠(yuǎn)端斷端空腸封閉后牽拉出40 cm空腸,預(yù)留25 cm空腸膽支,將遠(yuǎn)端空腸與近端斷端空腸做Roux-Y吻合,再將吻合空腸還納腹部。臍部重新放置套管針,建立人工氣腹,將吻合空腸理順,上提肝區(qū)結(jié)腸,切開(kāi)中結(jié)腸血管右側(cè)無(wú)血管區(qū)的肝曲結(jié)腸系膜,鉗夾并上提膽支,將空腸膽支近端系膜對(duì)側(cè)腸壁切開(kāi),使用可吸收縫線對(duì)前后壁做單層連續(xù)縫合,完成肝管空腸吻合,術(shù)畢沖洗腹腔。

    2.腹腔鏡十二指腸縫合吻合術(shù):觀察2組病兒取頭高足低位,左傾20~30°,仰臥。在病兒臍緣做一切口,放置套管針(5.0 mm),建立人工氣腹(5~8 mmHg)。經(jīng)套管針置入腹腔鏡,腹腔鏡監(jiān)視下,在右中腹直肌外緣、右腋前線外緣分別戳孔并放置套管針(5.0 mm)。經(jīng)腹壁穿入縫合針線,對(duì)右肝葉下的三角韌帶進(jìn)行提拉,使十二指腸能夠充分顯露出來(lái)。在腹腔鏡下探查胃十二指腸情況,將肝曲結(jié)腸韌帶電切離斷,把橫結(jié)腸向左下推動(dòng),游離十二指腸中下部以明確梗阻原因。內(nèi)源性隔膜梗阻者,使用細(xì)小電鉤將十二指腸漏斗狀交界處腸壁前外側(cè)縱形切開(kāi),以顯露十二指腸隔膜,使用鉗子將隔膜鉗夾提起,將大部分的隔膜切除,再使用可吸收縫線對(duì)切除邊緣進(jìn)行縫合,并全層縱切橫縫連續(xù)縫合切口。外源性環(huán)狀胰腺嵌壓梗阻者,先將梗阻十二指腸擴(kuò)張近端與細(xì)小遠(yuǎn)端進(jìn)行游離,在環(huán)胰腺下緣的十二指腸前壁處做一縱形切口,再切開(kāi)環(huán)狀胰腺上方擴(kuò)張十二指腸前壁,前后壁使用可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合??p合完成后,使用溫生理鹽水對(duì)吻合口進(jìn)行沖洗,經(jīng)鼻胃管注入氣體,明確無(wú)吻合口漏后將沖洗液吸出,剪斷右肝葉懸吊縫線,拔出套管。

    術(shù)后放入育兒箱保暖,給予氧氣吸入以緩解高碳酸血癥,術(shù)后2~3天去除腹腔引流管,術(shù)后持續(xù)胃腸減壓,鼻胃管引流液明顯減少后將胃管夾閉,開(kāi)始喂食糖水,無(wú)嘔吐則可拔出鼻胃管,開(kāi)始逐步過(guò)渡到正常喂養(yǎng)。

    3.觀察指標(biāo):對(duì)比兩對(duì)亞組病兒的手術(shù)療效;記錄各組病兒的平均手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間(病兒可正常飲水及母乳/奶粉喂養(yǎng))、住院時(shí)間;觀察兩組病兒術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    結(jié) 果

    1.兩對(duì)亞組病兒的一般資料比較 兩對(duì)亞組病兒的性別比、日齡、體重和早產(chǎn)兒比例等一般信息對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩對(duì)亞組病兒的一般資料比較

    2.手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間 與對(duì)照1組相比,觀察1組病兒的腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短,手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與對(duì)照2組相比,觀察2組病兒的腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短,手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩對(duì)亞組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

    注:與對(duì)照組比較,aP<0.05

    3.手術(shù)療效與并發(fā)癥 觀察組病兒在腹腔鏡明確病變情況,經(jīng)手術(shù)治療后消化道畸形成功得到矯治,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。術(shù)后2天,觀察2組有1例先天性十二指腸梗阻病兒出現(xiàn)暫時(shí)性吻合口漏,再次手術(shù)放置引流3天后自愈,其余病兒術(shù)后均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥,病兒術(shù)后順利康復(fù),痊愈出院,出院后隨訪3~12個(gè)月,病兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。觀察組共計(jì)1例(1.43%)發(fā)生并發(fā)癥,對(duì)照組病兒經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)治療后,消化道畸形均成功得到矯治,對(duì)照1組術(shù)后有1例發(fā)生腹腔膿腫,3例發(fā)生小腸結(jié)腸炎,對(duì)照2組在3例發(fā)生不完全性腸梗阻,經(jīng)及時(shí)有效的對(duì)癥處理后,最終痊愈出院,對(duì)照組共計(jì)7例(10.94%)發(fā)生并發(fā)癥。觀察組病兒的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

    討 論

    在現(xiàn)代腹腔鏡外科技術(shù)的持續(xù)發(fā)展下,大多數(shù)的開(kāi)腹手術(shù)都可以由腹腔鏡手術(shù)來(lái)代替,國(guó)內(nèi)及國(guó)外也有不少臨床研究顯示腹腔鏡手術(shù)治療小兒消化道畸形的療效確切[3-4]。

    先天性膽總管囊腫是造成小兒膽道發(fā)育畸形的主要原因,給予腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝管空腸吻合術(shù)是治療的最佳選擇。對(duì)于先天性膽總管囊腫病兒,與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,接受腹腔鏡手術(shù)病兒的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、操作技術(shù)難度大,但腹腔手術(shù)對(duì)胃腸的影響較小,腸功能恢復(fù)較快,住院時(shí)間較短。腹腔鏡手術(shù)存在一定的難度[5-8]:(1)與開(kāi)腹手術(shù)比,腹腔鏡手術(shù)操作部位深,空間小,發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷的概率明顯增高,是傳統(tǒng)手術(shù)的3倍。本課題兩個(gè)亞組均未發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷,原因在于嬰幼兒囊腫診斷及時(shí),沒(méi)有發(fā)生反復(fù)感染導(dǎo)致周圍組織炎癥粘連,因此剝除容易,不會(huì)產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng),另外與主治醫(yī)師的手術(shù)技能純熟、病兒的囊腫均較小有關(guān)。囊腫較大可因?yàn)轶w位原因而無(wú)法確定肝總管的解剖位置,因此對(duì)于囊腫較大的病兒建議接受傳統(tǒng)手術(shù)。(2)圍術(shù)期切除膽囊時(shí),容易損傷膽囊動(dòng)脈,連帶損傷肝動(dòng)脈和門靜脈,腹腔鏡的視角有限,有些損傷需開(kāi)腹探查才能完全止血,如游離膽囊頸時(shí)容易損傷大血管,所以文獻(xiàn)有大量報(bào)道腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的案例。

    給予十二指腸病兒采用縱切橫縫術(shù),其主要適用于單純十二指腸膜狀閉鎖或狹窄病兒,因隔膜的形狀主要呈風(fēng)袋形向腸腔遠(yuǎn)端脫垂,在實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)該避開(kāi)十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)的乳頭,并選擇漏斗狀交界處縱橫切口十二指腸外側(cè)壁后,緩慢地輕壓膽囊,并注意觀察膽汁流入腸腔狀態(tài),最終確定十二指腸乳頭的位置,在切除時(shí),應(yīng)可對(duì)隔壁做部分切除,避免損傷到腸壁或乳頭開(kāi)口。腹腔鏡十二指腸縫合吻合術(shù)也存在操作難度大,費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問(wèn)題,其中精細(xì)吻合的縫合技術(shù)是手術(shù)中的難點(diǎn),因此需要注意一些手術(shù)技巧,如不能過(guò)多分離吻合端腸管系膜,斷端切面盡可能整齊,必要時(shí)發(fā)生活動(dòng)性出血需要電凝止血,防止小腸返流致機(jī)械性梗阻,吻合口不能扭曲成角等。

    本研究觀察組均采用單層連續(xù)縫合方式,本組病人均完成肝門部肝管空腸縫合吻合,未見(jiàn)吻合口漏病人。研究結(jié)果顯示,觀察組病兒的手術(shù)時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]。

    綜上所述,腹腔鏡消化道單層縫合吻合重建術(shù)治療新生兒消化道畸形的療效確切,創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,病兒術(shù)后恢復(fù)更快,是治療小兒消化道畸形的理想術(shù)式。盡管腹腔鏡消化道單層縫合吻合重建術(shù)適用于小兒消化道畸形,仍需考察病兒具體病情再選擇術(shù)式。

    [1] 劉盛,陳小林.新生兒消化道畸形的產(chǎn)前B超診斷和早期手術(shù)治療分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(6):465.

    [2] 蘇乃偉,李新寧,石群峰,等.新生兒先天性胃壁肌層缺損的外科診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(7):1130-1131,1133.

    [3] 李索林.新生兒腹腔鏡手術(shù)的新進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2011,26(23):1771-1774.

    [4] 廖凱男,謝東可,彭強(qiáng),等.腹腔鏡手術(shù)治療小兒消化道畸形的應(yīng)用價(jià)值探討[J].西南軍醫(yī),2016,18(2):118-120.

    [5] Dauvé V,McLin VA.Recent advances in the molecular and genetic understanding of congenital gastrointestinal malformations[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2013,57(1):4-13.

    [6] 王文美,余東海,吳曉娟,等.經(jīng)臍腹腔鏡治療先天性高位直腸肛門畸形的近期療效分析[J].中華小兒外科雜志,2013,34(7):553-554.

    [7] 趙曉波,周薇莉,戴建東,等.腹腔鏡治療小兒先天性消化道畸形臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2014,29(18):3019-3021.

    [8] Diao M,Li L,Cheng W.Single-incision laparoscopic hepaticojejunostomy using conventional instruments for neonates with extrahepatic biliary cystic lesions[J].Surg Innov,2013,20(3):214-218.

    [9] 曾浩.用腹腔鏡手術(shù)對(duì)消化道畸形患兒進(jìn)行治療的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2016,14(5):182-183.

    [10] 席紅衛(wèi),崔強(qiáng)強(qiáng),王建峰,等.腹腔鏡下空腸隔膜狹窄手術(shù)2例[J].臨床小兒外科雜志,2011,10(1):70.

    Theeffectoflaparoscopicsingle-layeranastomosisinneonatalduodenalobstructionandcholedochalcyst

    YANHuan,ZHANGLibing,ZHAOJinliang,etal.

    (DepartmentofPediatricSurgery,ChengduWomenandChildrenCenterHospital,Chengdu610000,China)

    ObjectiveTo explore the application of laparoscopic chondrocyte suture anastomosis in the treatment of duodenal obstruction and choledochal cyst.MethodsA total of 134 cases duodenal obstruction or common bile duct cyst patients were enrolled in this study and were divided into 4 groups:12 cases of congenital choledochal cysts as the observation group 1,58 cases of congenital duodenal obstruction as the observation group 2,18 cases of congenital choledochal cyst as the control group 1 and 46 cases of congenital duodenal obstruction as the control group 2.The observation group underwent the laparoscopic resection of gastrointestinal single suture anastomosis,the control underwent traditional open surgery.And the operative outcomes,operation time and postoperative complications were compared within groups.ResultsThe time of operation,the recovery time of intestinal function and the length of hospital stay in the observation group 1 were(122.54±25.47)min,(3.25±0.66)d and(6.54±1.24)days respectively.In the control group 1,(90.54±16.57)min,(4.74±1.04)d,(10.24±2.01)d,respectively.In the observation group 2 were(120.39±24.87)min,(3.31±0.67)d and(6.18±1.16)days respectively.In the control group 2 were(92.47±16.33)min,(4.68±0.98)d,(9.68±1.68)d,respectively.The time of operation,the recovery time of intestinal function and the length of hospital sta in observation groups were significantly shorter than the control groups(P<0.05).After surgery,all patietns’gastrointestinal malformations were successfully treated.The observation group had no cases conversion to open surgery.The incidence of postoperative complication in the observation and the control group were 1.43% and 10.94%,respectively(P<0.05).ConclusionLaparoscopic chondrocyte suture anastomosis can be used in treatment of duodenal obstruction and choledochal cyst,which is simple and easy to operate,with less trauma and quicker recovery after operation.

    neonatal; gastrointestinal deformity; laparoscopy; gastrointestinal single-layer suture anastomosis

    2016-10-19)

    (本文編輯:徐文聃)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.010

    610000 成都市婦女兒童中心醫(yī)院小兒外科

    猜你喜歡
    病兒空腸膽總管
    十全大補(bǔ)湯加味聯(lián)合空腸營(yíng)養(yǎng)管改善胃惡性腫瘤患者療效觀察
    家庭團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于孤獨(dú)癥中的效果觀察:一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放研究
    膽總管一期縫合應(yīng)用于腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石患者中的效果觀察
    穴位按摩對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病病兒生長(zhǎng)發(fā)育和睡眠的影響
    ERCP+EST與LC+LCBDE治療老年單純膽總管結(jié)石的效果對(duì)比分析
    陽(yáng)性強(qiáng)化法提高兒童靜脈輸液穿刺效果及依從性的評(píng)價(jià)
    膽總管囊腫切除術(shù)治療先天性膽總管囊腫的術(shù)式比較
    循證護(hù)理在經(jīng)鼻胃鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管中的應(yīng)用效果
    二孔法腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查治療膽總管結(jié)石
    單通道空腸間置在賁門癌近端胃切除術(shù)中的應(yīng)用
    最近最新免费中文字幕在线| 男女下面进入的视频免费午夜 | 日韩精品中文字幕看吧| 精品国产一区二区久久| 在线天堂中文资源库| 在线永久观看黄色视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 欧美精品亚洲一区二区| 欧美不卡视频在线免费观看 | 在线十欧美十亚洲十日本专区| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 午夜91福利影院| 老司机深夜福利视频在线观看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 一级毛片精品| 看黄色毛片网站| 亚洲一区中文字幕在线| 热99国产精品久久久久久7| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 亚洲精品国产一区二区精华液| 欧美丝袜亚洲另类 | 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 成人黄色视频免费在线看| 免费人成视频x8x8入口观看| 亚洲五月天丁香| 久久久久九九精品影院| 青草久久国产| 亚洲一区二区三区欧美精品| 国产成人精品无人区| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 一区二区日韩欧美中文字幕| 长腿黑丝高跟| 一二三四社区在线视频社区8| av视频免费观看在线观看| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 久久人人精品亚洲av| 波多野结衣高清无吗| 国产精品久久久av美女十八| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 日韩人妻精品一区2区三区| 色综合站精品国产| 亚洲性夜色夜夜综合| 日韩欧美免费精品| 久久久久久大精品| av在线天堂中文字幕 | 91国产中文字幕| 1024视频免费在线观看| 日韩大码丰满熟妇| 国产精华一区二区三区| 一进一出抽搐动态| 很黄的视频免费| www.熟女人妻精品国产| 免费观看精品视频网站| 色播在线永久视频| 一级黄色大片毛片| 久久久久久免费高清国产稀缺| 午夜两性在线视频| 亚洲精品国产区一区二| 少妇粗大呻吟视频| 亚洲成人免费av在线播放| 国产高清激情床上av| 精品国产美女av久久久久小说| 国产欧美日韩一区二区三| 精品久久久久久,| 99国产极品粉嫩在线观看| 久久人人97超碰香蕉20202| 国产高清视频在线播放一区| 男人舔女人的私密视频| 午夜影院日韩av| 美女大奶头视频| 精品一品国产午夜福利视频| 黄片小视频在线播放| 国产三级黄色录像| 男女下面插进去视频免费观看| 亚洲av第一区精品v没综合| av超薄肉色丝袜交足视频| 午夜精品久久久久久毛片777| 久9热在线精品视频| 国产极品粉嫩免费观看在线| 亚洲一区高清亚洲精品| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 日日夜夜操网爽| 亚洲一区二区三区不卡视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 男人操女人黄网站| 欧美成人性av电影在线观看| 狠狠狠狠99中文字幕| 欧美色视频一区免费| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国产熟女午夜一区二区三区| 欧美一级毛片孕妇| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 一本综合久久免费| 午夜两性在线视频| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 一区福利在线观看| 国产午夜精品久久久久久| 久久精品人人爽人人爽视色| 国产三级黄色录像| 18美女黄网站色大片免费观看| a级毛片在线看网站| 又大又爽又粗| 国产成人av教育| 99久久综合精品五月天人人| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 欧美最黄视频在线播放免费 | 999久久久精品免费观看国产| 成人av一区二区三区在线看| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 国产一卡二卡三卡精品| 国产黄a三级三级三级人| cao死你这个sao货| 高清毛片免费观看视频网站 | √禁漫天堂资源中文www| 国产精品野战在线观看 | 在线天堂中文资源库| 欧美在线一区亚洲| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 女人精品久久久久毛片| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 多毛熟女@视频| 中文字幕最新亚洲高清| 久久人人爽av亚洲精品天堂| av天堂久久9| 香蕉久久夜色| 曰老女人黄片| 又紧又爽又黄一区二区| 亚洲精品av麻豆狂野| 搡老乐熟女国产| netflix在线观看网站| 欧美+亚洲+日韩+国产| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 久久国产乱子伦精品免费另类| 丝袜美腿诱惑在线| 最近最新中文字幕大全电影3 | av网站在线播放免费| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 日韩欧美一区视频在线观看| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 欧美 亚洲 国产 日韩一| av在线播放免费不卡| 亚洲人成电影观看| 日韩免费高清中文字幕av| 村上凉子中文字幕在线| 成人手机av| 高潮久久久久久久久久久不卡| 黄色 视频免费看| 久久中文字幕一级| 夜夜躁狠狠躁天天躁| av天堂在线播放| 亚洲一码二码三码区别大吗| 正在播放国产对白刺激| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 51午夜福利影视在线观看| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 无遮挡黄片免费观看| 国产有黄有色有爽视频| 最新在线观看一区二区三区| 中文字幕精品免费在线观看视频| 欧美日本亚洲视频在线播放| 长腿黑丝高跟| 成人黄色视频免费在线看| 国产精品一区二区在线不卡| 97人妻天天添夜夜摸| 一区福利在线观看| 人成视频在线观看免费观看| 最新在线观看一区二区三区| 精品高清国产在线一区| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 国产高清视频在线播放一区| 国产主播在线观看一区二区| 天堂中文最新版在线下载| 后天国语完整版免费观看| 国产亚洲欧美精品永久| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 91精品三级在线观看| 俄罗斯特黄特色一大片| bbb黄色大片| 免费在线观看日本一区| 韩国av一区二区三区四区| x7x7x7水蜜桃| av天堂久久9| 丝袜美足系列| 水蜜桃什么品种好| av中文乱码字幕在线| 天堂动漫精品| 桃红色精品国产亚洲av| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 极品人妻少妇av视频| 精品国内亚洲2022精品成人| av视频免费观看在线观看| 久久香蕉激情| 不卡av一区二区三区| 国产精品国产av在线观看| 久久香蕉激情| 亚洲欧美激情在线| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 亚洲少妇的诱惑av| 日韩大码丰满熟妇| 成人永久免费在线观看视频| 黄色视频不卡| av片东京热男人的天堂| 老汉色∧v一级毛片| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 正在播放国产对白刺激| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 91av网站免费观看| 成年女人毛片免费观看观看9| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 国产野战对白在线观看| 淫秽高清视频在线观看| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 日韩免费高清中文字幕av| 久久欧美精品欧美久久欧美| 俄罗斯特黄特色一大片| 一级片'在线观看视频| 久久香蕉精品热| 天堂动漫精品| 日本vs欧美在线观看视频| 欧美乱码精品一区二区三区| 亚洲国产看品久久| 国产精品av久久久久免费| 校园春色视频在线观看| 九色亚洲精品在线播放| 婷婷精品国产亚洲av在线| 满18在线观看网站| 美女扒开内裤让男人捅视频| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 宅男免费午夜| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 黄色a级毛片大全视频| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 亚洲性夜色夜夜综合| 91麻豆av在线| 国产视频一区二区在线看| 亚洲欧美日韩无卡精品| 午夜福利在线免费观看网站| 两人在一起打扑克的视频| 国产在线精品亚洲第一网站| 国产精品1区2区在线观看.| 午夜a级毛片| 人成视频在线观看免费观看| 性欧美人与动物交配| 精品久久久精品久久久| 欧美日韩黄片免| 成熟少妇高潮喷水视频| www日本在线高清视频| 久久狼人影院| 国产亚洲欧美在线一区二区| 很黄的视频免费| 一级毛片女人18水好多| 高清欧美精品videossex| 99国产极品粉嫩在线观看| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 99国产精品一区二区蜜桃av| 成人三级做爰电影| 日韩免费高清中文字幕av| 免费在线观看影片大全网站| 免费高清在线观看日韩| 午夜免费鲁丝| 黄色女人牲交| 亚洲精品国产一区二区精华液| 老熟妇仑乱视频hdxx| 中亚洲国语对白在线视频| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 国产精品一区二区三区四区久久 | 国产av一区二区精品久久| 国产极品粉嫩免费观看在线| 亚洲精品中文字幕在线视频| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产精品国产高清国产av| 91成年电影在线观看| 欧美大码av| 午夜福利欧美成人| 大码成人一级视频| 好男人电影高清在线观看| 在线观看免费日韩欧美大片| 亚洲五月色婷婷综合| 视频区欧美日本亚洲| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 日韩精品免费视频一区二区三区| 很黄的视频免费| 亚洲一区二区三区色噜噜 | 在线观看免费高清a一片| 国产91精品成人一区二区三区| 国产单亲对白刺激| 精品久久久久久,| 美女 人体艺术 gogo| 老汉色∧v一级毛片| 在线观看午夜福利视频| 一级黄色大片毛片| 久久精品成人免费网站| 九色亚洲精品在线播放| 国产伦人伦偷精品视频| 国产伦一二天堂av在线观看| 成在线人永久免费视频| 搡老熟女国产l中国老女人| 美女高潮到喷水免费观看| 淫妇啪啪啪对白视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 亚洲免费av在线视频| 国产深夜福利视频在线观看| 电影成人av| 又黄又粗又硬又大视频| 香蕉丝袜av| 怎么达到女性高潮| 在线永久观看黄色视频| 黄色丝袜av网址大全| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 亚洲成a人片在线一区二区| 91字幕亚洲| 波多野结衣一区麻豆| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 亚洲国产欧美网| 国产三级黄色录像| 国产精品电影一区二区三区| 国产一区二区三区综合在线观看| 两个人看的免费小视频| 他把我摸到了高潮在线观看| av天堂久久9| 午夜福利欧美成人| 午夜久久久在线观看| 色在线成人网| 首页视频小说图片口味搜索| 日本五十路高清| 精品国产一区二区久久| 亚洲全国av大片| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 一二三四在线观看免费中文在| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲国产欧美网| 成人亚洲精品一区在线观看| 麻豆一二三区av精品| 宅男免费午夜| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 在线观看免费高清a一片| 免费少妇av软件| 欧美乱妇无乱码| 欧美激情久久久久久爽电影 | 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 日韩国内少妇激情av| 亚洲片人在线观看| 久99久视频精品免费| 91在线观看av| 国产又爽黄色视频| 国产精华一区二区三区| 真人做人爱边吃奶动态| 国产xxxxx性猛交| tocl精华| 热99国产精品久久久久久7| 婷婷六月久久综合丁香| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 老司机亚洲免费影院| 一区二区日韩欧美中文字幕| 成熟少妇高潮喷水视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 日韩大尺度精品在线看网址 | 丝袜美腿诱惑在线| 欧美性长视频在线观看| 51午夜福利影视在线观看| 不卡av一区二区三区| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 99国产精品一区二区蜜桃av| 久久国产精品影院| 亚洲人成电影观看| 老司机靠b影院| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲国产欧美一区二区综合| 一边摸一边做爽爽视频免费| 国产成人精品久久二区二区91| 香蕉久久夜色| 男女下面插进去视频免费观看| 亚洲专区字幕在线| 久久久久久久精品吃奶| 在线观看免费视频日本深夜| 香蕉国产在线看| 999精品在线视频| 超色免费av| 亚洲欧美激情在线| 午夜精品久久久久久毛片777| 亚洲精品在线美女| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 波多野结衣高清无吗| 99久久精品国产亚洲精品| 亚洲成人精品中文字幕电影 | 日韩免费av在线播放| 无人区码免费观看不卡| 欧美日本亚洲视频在线播放| 高清av免费在线| 精品人妻在线不人妻| 成人亚洲精品av一区二区 | 久久影院123| 宅男免费午夜| 精品国内亚洲2022精品成人| 久久久精品欧美日韩精品| 精品久久久精品久久久| 99国产精品一区二区蜜桃av| 午夜两性在线视频| 亚洲人成电影免费在线| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 大码成人一级视频| 国产又色又爽无遮挡免费看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 精品一区二区三卡| 色尼玛亚洲综合影院| 黄片小视频在线播放| 精品国内亚洲2022精品成人| 99国产综合亚洲精品| av电影中文网址| 成在线人永久免费视频| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产av精品麻豆| 午夜91福利影院| 90打野战视频偷拍视频| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 亚洲欧美精品综合久久99| 男人舔女人下体高潮全视频| 9色porny在线观看| 国产午夜精品久久久久久| 亚洲午夜理论影院| 亚洲av熟女| 久热爱精品视频在线9| 成年人黄色毛片网站| 午夜精品国产一区二区电影| 欧美日韩一级在线毛片| 久久国产乱子伦精品免费另类| 免费不卡黄色视频| 在线观看一区二区三区| 精品久久久久久久久久免费视频 | 多毛熟女@视频| 亚洲国产看品久久| 久久午夜综合久久蜜桃| 亚洲av成人av| 国产精品野战在线观看 | 搡老熟女国产l中国老女人| 狠狠狠狠99中文字幕| 久热爱精品视频在线9| 18禁观看日本| 9191精品国产免费久久| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 国产熟女xx| 久久久久久久精品吃奶| 超碰97精品在线观看| 国产麻豆69| 日韩成人在线观看一区二区三区| 亚洲国产中文字幕在线视频| 十八禁网站免费在线| 亚洲午夜理论影院| 国产精品 国内视频| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 桃红色精品国产亚洲av| 神马国产精品三级电影在线观看 | 色在线成人网| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| a级片在线免费高清观看视频| 黄片播放在线免费| 成人免费观看视频高清| 又黄又粗又硬又大视频| a在线观看视频网站| 亚洲全国av大片| 中出人妻视频一区二区| 亚洲av美国av| 亚洲av片天天在线观看| 老鸭窝网址在线观看| 丝袜在线中文字幕| 两人在一起打扑克的视频| 午夜a级毛片| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 女性生殖器流出的白浆| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 亚洲精华国产精华精| 999精品在线视频| 精品无人区乱码1区二区| 亚洲国产看品久久| 一级毛片女人18水好多| 18禁美女被吸乳视频| 成人特级黄色片久久久久久久| 一级作爱视频免费观看| 啦啦啦免费观看视频1| 黑人欧美特级aaaaaa片| 91成年电影在线观看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 国产成人影院久久av| 日韩精品青青久久久久久| 成人亚洲精品av一区二区 | 可以在线观看毛片的网站| 国产伦人伦偷精品视频| 动漫黄色视频在线观看| 两人在一起打扑克的视频| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 国产99久久九九免费精品| 国产av精品麻豆| 岛国在线观看网站| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 亚洲专区中文字幕在线| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲国产精品sss在线观看 | 亚洲精品一区av在线观看| 日韩欧美在线二视频| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 色播在线永久视频| 亚洲一区二区三区欧美精品| 三上悠亚av全集在线观看| 亚洲成a人片在线一区二区| 久久天堂一区二区三区四区| 黑人操中国人逼视频| 麻豆成人av在线观看| 黄色片一级片一级黄色片| 男女下面进入的视频免费午夜 | 青草久久国产| 亚洲自拍偷在线| 欧美大码av| 黄色视频,在线免费观看| 亚洲精品成人av观看孕妇| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 久久狼人影院| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产成人精品无人区| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产区一区二久久| 欧美激情 高清一区二区三区| 麻豆一二三区av精品| 亚洲国产欧美一区二区综合| 欧美+亚洲+日韩+国产| 黑人猛操日本美女一级片| 精品乱码久久久久久99久播| 我的亚洲天堂| 国产成人精品在线电影| 一级毛片高清免费大全| videosex国产| 午夜日韩欧美国产| 欧美日韩乱码在线| 一区二区三区国产精品乱码| 国产精品日韩av在线免费观看 | 美女福利国产在线| 国产精品九九99| 香蕉久久夜色| 欧美成人性av电影在线观看| 亚洲一区中文字幕在线| 午夜福利在线观看吧| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 69精品国产乱码久久久| 精品一区二区三区视频在线观看免费 | 满18在线观看网站| 又黄又爽又免费观看的视频| 中亚洲国语对白在线视频| 热re99久久精品国产66热6| 青草久久国产| 日韩免费av在线播放| 夜夜夜夜夜久久久久| 国产又色又爽无遮挡免费看| 正在播放国产对白刺激| 国产精品一区二区三区四区久久 | 久久天堂一区二区三区四区| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 岛国视频午夜一区免费看| 91精品国产国语对白视频| 国产精品日韩av在线免费观看 | 亚洲成人免费av在线播放| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 99精国产麻豆久久婷婷| 午夜两性在线视频| 中出人妻视频一区二区| 国产三级黄色录像| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲成国产人片在线观看| a级片在线免费高清观看视频| 99久久99久久久精品蜜桃| 国产精品偷伦视频观看了| 色在线成人网| 日日夜夜操网爽| 中国美女看黄片| 波多野结衣av一区二区av| 亚洲色图综合在线观看| 叶爱在线成人免费视频播放| 999久久久精品免费观看国产| 亚洲成国产人片在线观看| 在线天堂中文资源库| 久热爱精品视频在线9| 欧美黄色淫秽网站| 日本黄色日本黄色录像| 亚洲国产精品合色在线| 精品一区二区三区四区五区乱码| 国产欧美日韩一区二区三| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 99在线视频只有这里精品首页| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 亚洲av片天天在线观看| 成年人黄色毛片网站| 国产高清激情床上av| 亚洲一区二区三区不卡视频| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 亚洲国产看品久久| 久久精品国产综合久久久| 午夜精品在线福利| 国产主播在线观看一区二区| 香蕉久久夜色| 久99久视频精品免费| 久久中文看片网| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 午夜老司机福利片| 亚洲av美国av| 777久久人妻少妇嫩草av网站|