DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管在斷肢(指)再植術(shù)后血管危象中應(yīng)用的臨床研究

李小東, 嚴(yán)曉薇, 劉士波, 王 培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管在斷肢(指)再植術(shù)后血管危象中應(yīng)用的臨床研究

李小東, 嚴(yán)曉薇, 劉士波, 王 培

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德067000)

目的觀察DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管在斷肢(指)再植術(shù)后血管危象中應(yīng)用的臨床效果。方法自2010年1月至2016年1月，DSA下應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管處理斷肢(指)再植術(shù)后發(fā)生血管危象的患者23例，其中21例順利成活，切口均I期愈合，1例出現(xiàn)急性心衰,心臟內(nèi)科治療，恢復(fù)良好。1例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,予以手術(shù)治療，恢復(fù)良好。2例術(shù)后再次出現(xiàn)血管危象，行切開探查術(shù)，1例治療成功，1例動脈閉塞，肢體部分壞死，行截肢術(shù)。結(jié)果排除切開探查術(shù)的2例患者，采用Fogarty導(dǎo)管處理的21例患者，平均隨訪10個月(6～28個月)，肢體血運(yùn)改善，可及動脈搏動，腫脹改善，感覺改善，活動度改善。參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評價療效，本組優(yōu)12例、良6例、差3例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論DSA下應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管處理斷肢(指)再植術(shù)后血管危象，臨床療效確定，可以避免斷端再次切開探查。

Fogarty球囊導(dǎo)管； 斷肢(指)； 再植術(shù)； 血管危象； 數(shù)字減影血管造影

隨著工業(yè)的快速發(fā)展及交通事故的頻繁發(fā)生，高能量的創(chuàng)傷逐年增加，斷肢(指)發(fā)病率明顯提高，斷肢(指)再植是其有效的修復(fù)方法。術(shù)后若出現(xiàn)血管危象，可能導(dǎo)致截肢等災(zāi)難性的后果，是患者致殘的主要原因之一。當(dāng)前再植肢體術(shù)后發(fā)生血管危象，主要通過切開手術(shù)探查，但傳統(tǒng)的切開探查手術(shù)，僅改善血管斷端情況，無法探查血管遠(yuǎn)端情況，還會對斷端修復(fù)區(qū)域造成二次損傷，對聯(lián)合血栓、非吻合口血栓的效果較差。Fogarty球囊導(dǎo)管是一種取栓和溶栓的裝置，數(shù)字減影血管造影(DSA)下Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)式主要應(yīng)用于急、慢性血栓、自體動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的患者，是近年來血管外科的研究熱點(diǎn)。但DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管術(shù)式用于處理斷肢再植術(shù)后血管危象取栓的病例，卻未見相關(guān)報(bào)道。自2010年1月至2016年1月我院血管外科，DSA下應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管處理斷肢(指)再植術(shù)后發(fā)生血管危象的患者23例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:共23例，男性15例，女性8例，年齡23～52歲，平均34歲。栓塞部位：股動脈遠(yuǎn)端及腘動脈2例(8.6%)，腘動脈以下8例(34.7%)，腋動脈遠(yuǎn)端及肱動脈3例(13.0%)，肱動脈以下5例(21.7%)，腘靜脈危象5例(21.7%)；17例在起病后8h以內(nèi)，6例在8～22h，所有病例均未超過24h。1例患者伴有風(fēng)濕性心臟瓣膜病，其他患者均不伴有風(fēng)濕性心臟病、房顫、心肌梗死、動脈瘤附壁血栓脫落等心臟基礎(chǔ)性病變。臨床表現(xiàn)：所有病人均急性起病，早期患肢顏色蒼白，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象不明顯，患肢溫度比正常肢體低4～5℃[1]；晚期表現(xiàn)：患肢皮膚顏色暗紫，可見張力性水皰存在，肢體溫度漸進(jìn)性下降，針刺實(shí)驗(yàn)血液顏色為暗紫色，觸及紅白反應(yīng)逐漸消失，皮膚張力升高[2]。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備:對于具有血管危象臨床表現(xiàn)的患者，均采用彩色多普勒超聲檢查，其中，吻合口血栓20例，非吻合口血栓7例，聯(lián)合血栓(吻合口、非吻合口均出現(xiàn)血栓)4例。立即排除外部原因，例如寒冷、疼痛、體位改變、包扎松緊和情緒變化等情況，應(yīng)用罌粟堿、肝素、尿激酶等藥物保守治療，4例患者癥狀緩解，未出現(xiàn)血管危象癥狀，予以排除，共有23例納入本研究。以上病例血管危象均發(fā)生于1h～22h，均未超過24h。完善生化、心臟彩超等相關(guān)檢查，積極施行圍手術(shù)期管理。

1.2.2手術(shù)經(jīng)過:應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管聯(lián)合溶栓抗凝藥物治療。患者仰臥位，臂叢麻醉或硬膜外麻醉成功后，上臂中段行縱“S”形切口，大腿中段行縱“S”形切口，顯露出腘動脈遠(yuǎn)端、脛后動脈、腓動脈近端或肱動脈末端、尺、橈動脈近端，長約4～5cm，然后用無損傷阻斷鉗控制動脈血管，切開動脈血管前壁，長約3～4cm，選用管徑合適的Fogarty球囊導(dǎo)管，邊取栓邊造影，明確血管病變部位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，取凈斷端及遠(yuǎn)端動脈的栓子?？赏ㄟ^多次造影，評價取栓的效果，避免病變血管中殘留栓子。在縫合動脈切口前，F(xiàn)ogarty球囊導(dǎo)管留置15～30min,注入肝素鹽水、尿激酶鹽水，以便溶解殘留血栓?？p合動脈切口，無菌敷料包扎，石膏托外固定。依此法行靜脈取栓操作。

1.2.3術(shù)后處理:補(bǔ)液、抗炎、抗凝、擴(kuò)血管等常規(guī)治療。術(shù)后維持室溫穩(wěn)定22℃～25℃，穩(wěn)定患者情緒、合理鎮(zhèn)痛、防止包扎壓迫、冬眠合劑治療，密切觀察患者全般狀況，注意監(jiān)測凝血機(jī)制，生化全項(xiàng)等指標(biāo)，術(shù)后密切觀察患肢皮溫、血運(yùn)、腫脹、顏色情況，積極對癥治療。

2 結(jié) 果

本組23例，其中21例順利成活，切口均I期愈合，1例出現(xiàn)急性心衰,心臟內(nèi)科治療，恢復(fù)良好。1例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征,予以手術(shù)治療，恢復(fù)良好。2例術(shù)后再次出現(xiàn)血管危象，行切開探查術(shù)，1例治療成功，1例動脈閉塞，肢體部分壞死，行截肢術(shù)。所有病例未發(fā)生血管穿孔、破裂、空氣栓塞、血栓栓塞、傷口感染及敗血癥等并發(fā)癥。取出的血栓長度1.5～3.5cm。排除切開探查術(shù)的2例患者，采用Fogarty導(dǎo)管處理的21例患者，平均隨訪10個月(6～28個月)，肢體血運(yùn)改善，可及動脈搏動，腫脹改善，感覺改善，活動度改善。參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)分會斷肢再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評價療效[3]，該評價標(biāo)準(zhǔn)①關(guān)節(jié)主動活動總和(30分)；②肌力(20分)；③感覺(20分)；④外形(10分)；⑤遺留癥狀(10分)；⑥工作情況(10分)。分級評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：80分～100分；良：60分～79分；可：40分～59分；差：39分以下。按照上述標(biāo)準(zhǔn)評分，本組優(yōu)12例、良6例、差3例，優(yōu)良率85.7%，詳見表1。

表1 患者術(shù)后肢體情況分析(n=21)

3 討 論

3.1斷肢(指)再植術(shù)后血管危象的治療現(xiàn)狀:我國斷肢(指)再植成活率總體已達(dá)90%[4]。不論手術(shù)難度、斷指復(fù)雜類型、還是斷肢(指)再植成活率等諸多方面*均處于國際最先進(jìn)水平[5]。但術(shù)后血管危象仍是影響斷肢(指)成活率的關(guān)鍵因素，可導(dǎo)致肢體壞死、截肢等嚴(yán)重后果。積極干預(yù)患者情緒變化[6]，應(yīng)用保溫、解除患肢壓迫等保守方法，中西醫(yī)結(jié)合藥物如：罌粟堿、肝素鈉注射液、尿激酶[7]、三七、川芎等治療，防治術(shù)后血管危象，提高手術(shù)成功率[8]。若上述保守治療效果不滿意，一旦發(fā)現(xiàn)血管危象應(yīng)積極探查，盡可能挽救發(fā)生危象的組織[9]。傳統(tǒng)的切開探查手術(shù)，僅改善血管斷端吻合口情況，無法探查血管遠(yuǎn)端情況，還會對斷端修復(fù)區(qū)域造成二次損傷，對聯(lián)合血栓、非斷端吻合口血栓的治療效果較差。

3.2DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管在斷肢(指)再植術(shù)后血管危象中應(yīng)用的可操作性:臨床醫(yī)生將Fogarty球囊導(dǎo)管多應(yīng)用于急、慢性血栓形成、自體動靜脈內(nèi)瘺急性血栓形成的患者，是其首先方式，手術(shù)取栓極為有效，對于降低截肢率和死亡率以及快速改善癥狀有著重要的意義。近年來DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管技術(shù)在血管外科領(lǐng)域的應(yīng)用，使Fogarty球囊導(dǎo)管取栓的成功率、優(yōu)良率明顯提高，成為研究熱點(diǎn)。但DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管取栓應(yīng)用于斷肢(指)再植術(shù)后血管危象取栓治療的病例，未見臨床報(bào)道。該術(shù)式與DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管的傳統(tǒng)用途比較，二者的血管病理狀態(tài)相似；術(shù)前準(zhǔn)備也基本一致，需行彩色多普勒超聲，確定血栓的部位、數(shù)量、形狀、血管的質(zhì)量等重要信息；治療過程也基本相同，即取栓、溶栓、抗凝、血管再通。主要的差別在于血栓形成的病因不同，前者多由外傷性原因造成的病變，后者多為血管的基礎(chǔ)性病變所致。

3.3DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管在斷肢(指)再植術(shù)后血管危象中應(yīng)用的優(yōu)勢:應(yīng)用該術(shù)式處理患者21例，優(yōu)良率為85.7%。通過分析該組病例，發(fā)現(xiàn)DSA下應(yīng)用Fogarty球囊導(dǎo)管處理斷肢(指)再植術(shù)后血管危象，具備以下優(yōu)點(diǎn)①較之傳統(tǒng)的切開探查取栓法，該術(shù)式具有安全、微創(chuàng)、快捷、效果好等特點(diǎn)，手術(shù)作用區(qū)域廣泛，對非吻合口血栓、聯(lián)合血栓均可以治療，不對肢體斷端造成二次“打擊”，術(shù)后病人恢復(fù)快；②較之傳統(tǒng)的Fogarty動脈取栓，DSA指導(dǎo)下Fogarty導(dǎo)管取栓，可及時發(fā)現(xiàn)殘留血栓，減少術(shù)后栓塞的再次發(fā)生，是確保整個“動脈樹”完全通暢的最可靠的方法[10]。同時術(shù)中可以即時行動脈造影，在第一時間對取栓的效果做出準(zhǔn)確的評估，避免了盲目、反復(fù)取栓，減少了術(shù)中出血，降低了因血栓殘留引發(fā)二次急性缺血的風(fēng)險，提高手術(shù)療效；③該術(shù)式以Fogarty球囊導(dǎo)管為“媒介”，小劑量溶栓藥物即可達(dá)到有效溶栓效果，極大的方便了溶栓治療，血管通暢率顯著提高，肢端微血管再灌注改善，截肢率下降明顯。同時，DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管溶栓，靶向給藥[11]，不會增加患者出血的風(fēng)險，該觀點(diǎn)已被Desancho等證實(shí)[12]。

3.4該術(shù)式注意事項(xiàng):術(shù)前需行彩色多普勒超聲檢查，定位血栓位點(diǎn)，明確血管是否狹窄，全面術(shù)前評估[13]。還需行心臟彩超，仔細(xì)詢問病史，確認(rèn)患者有無心房纖顫等基礎(chǔ)致病因素，對不適合溶栓的患者，可全身抗凝治療，防止術(shù)中患者病情突然惡化，導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至患者死亡。血管危象形成脈血栓應(yīng)盡可能在血栓形成的早期施行手術(shù)，新鮮血栓較易取出，手術(shù)效果較好[14]。有研究表明，8h以內(nèi)接受手術(shù)的患者得到較好預(yù)后的可能性是8h之外病例的14.7倍[15]。所以，斷肢(指)再植術(shù)后，若發(fā)現(xiàn)血管危象，及時處理，錯過最佳治療時間，以免延誤病情。預(yù)防術(shù)后出血，措施包括保護(hù)胃黏膜、監(jiān)測、維持ACT250-300s,APTT為正常值的2～3倍，INR在2．0～2．5之間[16]。

3.5該術(shù)式的局限性:①醫(yī)患雙方需承受放射源輻射污染，需術(shù)前告知患者及家屬；②該術(shù)式操作的醫(yī)院必須具備手術(shù)操作條件的導(dǎo)管室，需要手足外科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生聯(lián)合操作，能夠應(yīng)對各種復(fù)雜情況的病變。術(shù)前學(xué)習(xí)斜率較長，切忌貿(mào)然行該術(shù)式[17],在基層單位開展本手術(shù)可能存在一定難度；③該研究病例數(shù)較少，需積累病例，進(jìn)一步增加臨床經(jīng)驗(yàn)；④導(dǎo)管、球囊的應(yīng)用不可避免地增加了治療的成本。

綜上所述，DSA下Fogarty球囊導(dǎo)管在斷肢(指)再植術(shù)后血管危象中的應(yīng)用具有可操作性，需手足外科、血管外科、心臟科等多科室協(xié)調(diào)，繼續(xù)加強(qiáng)該術(shù)式的研究，降低截肢率和病死率，減少并發(fā)癥，達(dá)到預(yù)期治療效果。

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ClinicalStudyofFogartyBalloonCatheterUnderDSAinVascularCrisisafterReplantationofLimb(finger)

LIXiaodong，YANXiaowei，LIUShibo，etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To observe the clinical effect of Fogarty balloon catheter under DSA in vascular crisis after replantation of limb (finger).MethodsFrom January 2010 to January 2016, 23 patients underwent a vascular crisis with Fogarty balloon catheter in the DSA, 21 patients survived, and the incision was healed, 1 case of acute heart failure, cardiac medical treatment, recovery is good. 1 case of osteofascial compartment syndrome, to be surgical treatment, recovery is good. 2 cases of postoperative vascular crisis again, line incision exploration, 1 case of successful treatment, 2 cases of arterial occlusion, limb partial necrosis, amputation.ResultsExclude 2 patients with incision exploration, of the 21 patients treated with Fogarty catheter, an average follow-up of 10 months (6 months to 28 months), limb blood supply improved, and arterial pulsation, swelling improved, sensory improvement, activity improve. According to CMA hand surgery branch of the limb replantation function evaluation criteria evaluation of the efficacy of this group of excellent 12 cases, good in 6 cases, poor in 3 cases, excellent rate of 85.7%.ConclusionFogarty balloon catheter was used in DSA to determine the vascular crisis after the replantation of the limb (finger), and the clinical curative effect was determined.

Fogarty balloon catheter; Limb (finger); Replantation; Vascular crisis; Digital subtraction angiography

1006-6233(2017)09-1402-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.002

承德市科學(xué)技術(shù)研究及發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，(編號：201422043)

王 培