?？谑腥嗣襻t(yī)院新生兒病房院內(nèi)感染現(xiàn)狀及分析

王丹虹， 逯 軍， 孟云婷， 劉勝鵬

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院兒科新生兒病房， 海南 ?？?570208)

海口市人民醫(yī)院新生兒病房院內(nèi)感染現(xiàn)狀及分析

王丹虹， 逯 軍， 孟云婷， 劉勝鵬

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院兒科新生兒病房， 海南 ?？?70208)

目的分析新生兒病房院內(nèi)感染的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步減少其發(fā)生提供參考。方法回顧性分析2015年1月至2016年9月期間我院新生兒病房住院病人的臨床資料，分析院內(nèi)感染的相關(guān)因素。結(jié)果我院新生兒病房?jī)?nèi)出生體重越低者院內(nèi)感染發(fā)生率越高，感染部位以下呼吸道感染及菌血癥為主，尚無(wú)導(dǎo)管相關(guān)血流感染，感染病原菌以肺炎克雷伯、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌為主。結(jié)論新生兒病房需加強(qiáng)綜合管理，從而減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

新生兒； 院內(nèi)感染； 感染病原菌

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒和危重新生兒的存活率不斷提高，但院內(nèi)感染發(fā)生率亦隨之增高，已經(jīng)成為新生兒病房患兒病情加重，甚至死亡的重要原因之一。本文采用回顧性分析的方法，探討本院的新生兒病房在2015年1月至2016年9月期間院內(nèi)感染發(fā)生的基本情況及分析相關(guān)的高危因素及對(duì)策，為基層醫(yī)院預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院2015年1月至2016年9月住院天數(shù)超過(guò)48h的新生兒1009例納入本研究。其中，男543例，女466例，平均出生體重2674g。早產(chǎn)兒465例，體重小于2500g者357例。

1.2院內(nèi)感染定義[1,2]：依據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》及美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心的資料，將進(jìn)入新生兒病室48h以后發(fā)生的各種感染診斷為院內(nèi)感染，包括肺炎、菌血癥、胃腸道感染，皮膚軟組織感染，尿路感染、中樞感染、結(jié)膜炎、鵝口瘡等，以及部位不明確的新生兒感染。其中部位不明確的新生兒感染是指臨床上存在諸如反應(yīng)差、胃儲(chǔ)留、代謝性酸中毒等非特異性感染表現(xiàn)，輔助檢查提示血象異?；駽RP、PCT增高，但血培養(yǎng)陰性，且臨床上無(wú)法明確具體的感染部位。

1.3研究方法：回顧分析2015年1月至2016年9月入住本院新生兒病室的患兒病例資料及院感資料，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料判斷是否發(fā)生院內(nèi)感染，統(tǒng)計(jì)發(fā)生時(shí)間及病原學(xué)檢查的結(jié)果。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析：數(shù)據(jù)經(jīng)整理后采用雙人錄入法錄入Epidata3.1軟件并導(dǎo)入SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)法(其中兩兩比較采用分割卡方檢驗(yàn)法)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1新生兒病室院內(nèi)感染情況：本研究?jī)?nèi)發(fā)生院內(nèi)感染62例患兒，共71例次，其中9名患兒在同一次住院期間發(fā)生了2次院內(nèi)感染。日感染率7.4‰。男性34例，女性28例。49例為早產(chǎn)兒，其中胎齡小于30周者18例，胎齡30～32周者13例。發(fā)生院內(nèi)感染者，剖腹產(chǎn)娩出者40例，經(jīng)陰道分娩者22例。1minApgar評(píng)分小于7分者18例。出生體重≤1000g的患兒與1001～1500g的患兒其呼吸機(jī)使用率分別為51.7%和21%。

2.2不同出生體重院內(nèi)感染發(fā)生率情況：將患兒按照出生體重分層統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)生的情況，數(shù)據(jù)提示發(fā)生院內(nèi)感染的患兒出生體重低于無(wú)院內(nèi)感染者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(全組χ2=158.7，P=0.000)。

表1 不同出生體重新生兒發(fā)生院感情況n(%)

注:*與出生體重正常組(≥2500g)比；**參照出生體重正常組(≥2500g)，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05/3=0.017。

2.3新生兒病室院內(nèi)感染類型：院內(nèi)感染發(fā)生的類型最多的是下呼吸道感染，共37例(52%)，其中11例次為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；其次為菌血癥，共19例次(26.80%)，其中2015年菌血癥為14例次，2016年1～9月份為5例次，其中2例次疑似PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染。71例次院內(nèi)感染及構(gòu)成比(見表2)。

表2 71例次院內(nèi)感染部位分布

2.4院內(nèi)感染菌血癥與PICC置管：該時(shí)間段內(nèi)，院內(nèi)感染菌血癥19例次，其中2例疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，即帶有PICC導(dǎo)管患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有反應(yīng)低下等感染表現(xiàn)，但未能從導(dǎo)管末端和外周血培養(yǎng)中培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

2.5病原菌檢出情況：所有確定院內(nèi)感染的患兒均行病原學(xué)檢查，主要方法為采取體液標(biāo)本(血液、痰液、尿液等)或氣管導(dǎo)管末端行細(xì)菌培養(yǎng)，71例次的院內(nèi)感染，病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性的為37例次，主要病原菌見表。

表3 37例次院內(nèi)感染患兒培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌構(gòu)成比

3 討 論

隨著新生兒學(xué)科的發(fā)展，新生兒存活率逐年提高，院內(nèi)感染問(wèn)題愈來(lái)愈得到重視。國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示院內(nèi)感染發(fā)生率在不同地區(qū)所報(bào)道的發(fā)生率差異較大。美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(NNIS)所監(jiān)測(cè)的日感染率為22.0‰[3]，國(guó)內(nèi)報(bào)道的日感染率為7.3‰～19.52‰[4]。本研究數(shù)據(jù)顯示我院新生兒病室的日感染率為7.4‰，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，考慮差異存在可能的原因與入住患兒基礎(chǔ)疾病及危重情況的差異及對(duì)院內(nèi)感染診斷的認(rèn)識(shí)及把握有關(guān)。

本次數(shù)據(jù)回顧分析時(shí)將患兒按照出生體重分層統(tǒng)計(jì)院內(nèi)感染發(fā)生的各項(xiàng)指標(biāo)，數(shù)據(jù)提示不同出生體重的患兒，院內(nèi)感染發(fā)生率存在差異。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，與其發(fā)生密切相關(guān)的因素包括胎齡<32周，出生體重<1500g，住院時(shí)間>2周等[5]。本研究發(fā)現(xiàn)在同一次住院期間發(fā)生2次院內(nèi)感染的9例患兒均為體重小于1500g者，考慮與低體重兒多為早產(chǎn)兒，各器官及系統(tǒng)發(fā)育不成熟，病情相對(duì)更嚴(yán)重，接受侵入性操作更多以及其自身免疫功能發(fā)育不完善有關(guān)系。該類人群是發(fā)生院內(nèi)感染的高危人群，是預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生的重點(diǎn)防控群體。

我院新生兒病室院內(nèi)感染類型以下呼吸道感染為主，與其它醫(yī)院報(bào)道的數(shù)據(jù)相符合。本時(shí)間段內(nèi)37例次下呼吸道感染的院內(nèi)感染中32例有機(jī)械通氣病史，其中11例確定為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(29.72%)。出生體重≤1000g的患兒與1001～1500g的患兒其呼吸機(jī)使用率分別為51.7%和21%，危險(xiǎn)因素分析提示有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率越高，院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越大。機(jī)械通氣，特別是氣管插管及氣道內(nèi)吸痰等操作為病原菌提供了入侵的通道并導(dǎo)致呼吸道的黏膜功能下降，不僅導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間段內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，亦會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)后再次出現(xiàn)肺部感染的機(jī)率增加。故進(jìn)一步重視及普及無(wú)創(chuàng)呼吸支持，嚴(yán)格有創(chuàng)呼吸機(jī)支持指征，盡量減少氣管插管率和有創(chuàng)通氣時(shí)間，可進(jìn)一步防治院內(nèi)感染的下呼吸道感染的發(fā)生。

本研究中院內(nèi)感染菌血癥19例，其中2015年14例，2016年1～9月份5例。對(duì)于入住新生兒病室的患兒，特別是早產(chǎn)兒、低體重兒，皮膚黏膜嬌嫩，機(jī)體免疫力低下，住院時(shí)間長(zhǎng)，有創(chuàng)操作及胃腸外營(yíng)養(yǎng)的開展等均為菌血癥的發(fā)生的高危因素[6]。值得關(guān)注的是我院新生兒科自2016年開始普及PICC置管術(shù)，本研究中僅2例疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，但血培養(yǎng)及導(dǎo)管末端均未培養(yǎng)出相一致的病原體，提示本研究的院內(nèi)感染菌血癥與PICC置管無(wú)相關(guān)性，且隨著我院新生兒病室PICC置管術(shù)的開展，院內(nèi)感染菌血癥有下降的趨勢(shì)。近年來(lái)隨著新生兒危重?fù)尵燃夹g(shù)的發(fā)展，PICC已經(jīng)逐漸普及，成為早產(chǎn)兒，尤其是低出生體重兒的重要生命通道，導(dǎo)管相關(guān)血源性感染也逐漸成為院內(nèi)感染中常見的感染種類，是PICC術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥[7,8]。但是未行中心靜脈置管術(shù)的患兒由于血管細(xì)小及長(zhǎng)時(shí)間靜脈營(yíng)養(yǎng)，需要反復(fù)行外周靜脈穿刺等有創(chuàng)操作，更易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生。故PICC置管與反復(fù)外周靜脈穿刺相比較，可以減少院內(nèi)感染菌血癥的發(fā)生，但為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染，需加強(qiáng)對(duì)此的預(yù)防策略，包括嚴(yán)格的無(wú)菌操作置管程序，盡可能減少導(dǎo)管留置時(shí)間，使用藥物浸漬處理導(dǎo)管(如低劑量肝素鈉)等，標(biāo)準(zhǔn)化的導(dǎo)管置入和維護(hù)流程有助于減少感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。

本研究中71例次的院內(nèi)感染的患兒均進(jìn)行了體液或氣管導(dǎo)管末端的培養(yǎng)，37例次得到了病原學(xué)陽(yáng)性的檢查結(jié)果，病原菌以肺炎克雷伯與鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其次為陰溝腸桿菌與大腸埃希菌，均為革蘭陰性菌，與其它文獻(xiàn)報(bào)道相符合[10～12]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明近60%的新生兒感染是由革蘭陰性菌感染引起[13]，故對(duì)于病原菌不明確新生兒的抗生素應(yīng)用有一定的指導(dǎo)意義。

隨著廣譜抗生素的使用及侵襲性操作技術(shù)的開展，需要注意高危兒深部真菌感染及血液真菌感染的發(fā)生率會(huì)隨之增高。本研究中尚無(wú)院內(nèi)真菌感染敗血癥或深部真菌感染的病例，考慮與我院自2015年已開展預(yù)防性應(yīng)用氟康唑有關(guān)。氟康唑能有效預(yù)防早產(chǎn)兒的真菌感染，降低其發(fā)生率及相關(guān)死亡率，并較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，但預(yù)防方案爭(zhēng)議較大。我院參照文獻(xiàn)采用的預(yù)防使用氟康唑的指征為：體重小于1500g，使用三代頭孢菌素或使用全身性的廣譜抗生素持續(xù)時(shí)間大于10d者，使用劑量為3mg/kg,口服或靜脈，一周2次，連用4～6周。目前預(yù)防效果較理想[14]。

院內(nèi)感染類型中2例為上呼吸道感染，均發(fā)生在2015年上半年，考慮與當(dāng)時(shí)病房?jī)?nèi)消毒隔離制度不嚴(yán)格，人員流動(dòng)性大等有關(guān)。在2015年中對(duì)新生兒病室管理進(jìn)行整改，包括加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的宣教、安排每個(gè)床單位配備速干手消劑、嚴(yán)格探視制度及病室的消毒管理(空氣消毒，空氣流通，增加對(duì)空氣消毒劑過(guò)濾網(wǎng)及通風(fēng)設(shè)施的清洗)后，2015年下半年至2016年均未再出現(xiàn)院內(nèi)上呼吸道感染的發(fā)生。

本研究中兩例為消化道感染，均發(fā)生于2015年，均為人工喂養(yǎng)。我院自2015年配備母乳儲(chǔ)存冰箱后于當(dāng)年的下半年開始全面實(shí)行母乳喂養(yǎng)方案，以初乳開奶，早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，除外符合指南中母乳喂養(yǎng)禁忌癥者[15]或家長(zhǎng)不能配合送母乳者，在院患兒均實(shí)現(xiàn)了母乳喂養(yǎng)。自實(shí)行母乳喂養(yǎng)后尚未出現(xiàn)院內(nèi)消化道感染的病例。文獻(xiàn)表明與配方奶人工喂養(yǎng)相比較，在NICU內(nèi)早期行母乳喂養(yǎng)的患兒并不會(huì)增加壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)，但院內(nèi)感染明顯減少，亦可減少新生兒敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，考慮與母乳中富含乳鐵蛋白、乳糖、核苷酸等有關(guān)，特別是乳鐵蛋白具有良好的抗菌及抑制炎癥的作用[16]。故在新生兒病房實(shí)行母乳喂養(yǎng)對(duì)于預(yù)防院內(nèi)感染至關(guān)重要。

綜上所述，基層醫(yī)院新生兒病房院內(nèi)感染的防控需要多方面綜合管理，包括減少有創(chuàng)操作，嚴(yán)格無(wú)菌要求，合理使用呼吸機(jī)及PICC，推進(jìn)母乳喂養(yǎng)，完善新生兒病房的消毒隔離制度、探視制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的院內(nèi)感染觀念，加強(qiáng)手衛(wèi)生，從而減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

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