243例結(jié)核病專科醫(yī)院護(hù)理不良事件分析

羅卉 李亞琴 陳蔚 楊艷霞 任銳萍

·論著·

243例結(jié)核病專科醫(yī)院護(hù)理不良事件分析

羅卉 李亞琴 陳蔚 楊艷霞 任銳萍

目的分析結(jié)核病?？漆t(yī)院護(hù)理不良事件的特點(diǎn)。方法對(duì)2015年1月至2017年6月西安市胸科醫(yī)院主動(dòng)上報(bào)的243例護(hù)理不良事件的類別、分級(jí)、傷害結(jié)局、患者疾病診斷等特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)和分析，不同事件類別、不同疾病診斷的損傷結(jié)局的比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果西安市胸科醫(yī)院護(hù)理不良事件的發(fā)生率為0.8%(243/28 688)。前5位不良事件分別為管路滑脫[51例(21.0%，51/243)]、跌倒或墜床[39例(16.0%，39/243)]、給藥錯(cuò)誤[28例(11.5%，28/243)]、醫(yī)囑未執(zhí)行或延遲執(zhí)行[25例(10.3%，25/243)]、燒傷或灼傷[21例(8.6%，21/243)]。前5位不良事件的有傷害者分別占56.9%(29/51)、71.8%(28/39)、35.7%(10/28)、8.0%(2/25)、90.5%(19/21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.40，P=0.000)。結(jié)核性腦膜炎患者與其他結(jié)核病患者發(fā)生不良事件導(dǎo)致輕中度傷害者分別有10例(62.5%，10/16)和102例(51.7%，102/197)，重度以上傷害者分別有4例(25.0%，4/16)和7例(3.6%，7/197)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.12，P=0.000)。結(jié)論結(jié)核病?？漆t(yī)院護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)最多者為管路滑脫；發(fā)生不良事件前5位中，燒傷或灼傷的傷害率最高；結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)生不良事件的傷害結(jié)局較其他結(jié)核病患者更嚴(yán)重。

結(jié)核； 醫(yī)院, ?？?； 病人醫(yī)療護(hù)理； 醫(yī)療差錯(cuò)； 安全管理； 結(jié)果與過(guò)程評(píng)價(jià)(衛(wèi)生保健)

護(hù)理不良事件是指護(hù)理過(guò)程中，任何可能影響患者的治療護(hù)理效果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作的正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件[1]。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，也是受耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重威脅的主要國(guó)家[2]。結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)，病情易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量?；颊甙踩芾硎墙Y(jié)核病患者住院期間護(hù)理的重點(diǎn)[3]，而不良事件管理是醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理的重要內(nèi)容[4]。通過(guò)鼓勵(lì)護(hù)理不良事件的報(bào)告、原因討論分析、落實(shí)整改措施等手段可以改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[5]。本研究通過(guò)對(duì)西安市胸科醫(yī)院2015年1月至2017年6月內(nèi)上報(bào)的243例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性研究，分析結(jié)核病?？漆t(yī)院護(hù)理不良事件的發(fā)生特點(diǎn)，為制定措施、減少不良事件發(fā)生提供依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

西安市胸科醫(yī)院為結(jié)核病?？漆t(yī)院，有肺結(jié)核護(hù)理單元4個(gè)，婦兒結(jié)核護(hù)理單元、結(jié)核外科護(hù)理單元、結(jié)核病并發(fā)糖尿病護(hù)理單元、漿膜腔結(jié)核護(hù)理單元各2個(gè)，神經(jīng)結(jié)核護(hù)理單元、耐藥結(jié)核護(hù)理單元、結(jié)核病并發(fā)腫瘤護(hù)理單元、老年結(jié)核護(hù)理單元、急危重癥結(jié)核護(hù)理單元、手術(shù)室各1個(gè)，共計(jì)臨床護(hù)理單元18個(gè)。本研究資料來(lái)源于2015年1月至2017年6月全院共報(bào)告的243例護(hù)理不良事件，均為主動(dòng)上報(bào)。不良事件的涉事者9例為護(hù)士；234例為患者，其中213例為結(jié)核病患者，21例為非結(jié)核病患者。213例結(jié)核病患者中，原發(fā)性肺結(jié)核2例，繼發(fā)性肺結(jié)核122例，結(jié)核性胸膜炎61例，血行播散性肺結(jié)核2例，結(jié)核性腦膜炎16例，其他肺外結(jié)核10例。

采用回顧性研究的方法，對(duì)護(hù)理不良事件的類別、分級(jí)、損傷結(jié)局、患者疾病診斷等信息進(jìn)行收集錄入。

1.不良事件的分級(jí)：根據(jù)不良事件SH9分類法，將不良事件分為4級(jí)[6]。Ⅰ級(jí)事件(警訓(xùn)事件)：指非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。 Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)：指在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損傷。 Ⅲ級(jí)事件(未造成后果事件)：指雖發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。 Ⅳ級(jí)事件(隱患事件)：指由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2.不良事件損傷結(jié)局的分級(jí)：患者損傷結(jié)局按照傷害程度分為5級(jí)[7]。無(wú)傷害：事件發(fā)生在患者身上沒(méi)有造成任何傷害。輕度傷害：事件雖然造成傷害但不需要或僅需要稍微處理或觀察(如擦傷、皮膚小撕裂傷)。中度傷害：需額外的照護(hù)、評(píng)估或觀察，但僅需要簡(jiǎn)單的處理(如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療)。重度傷害：除需要額外的照護(hù)、評(píng)估或觀察外，還需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。極重度傷害：造成患者永久殘障或永久功能障礙。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

護(hù)理不良事件發(fā)生情況以不良事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)算公式為：期間護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)/期間住院患者總數(shù)×100%。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比或比率進(jìn)行描述。不同類別不良事件、不同疾病診斷患者的不良事件發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、護(hù)理不良事件發(fā)生率

2015年1月至2017年6月我院護(hù)理不良事件共計(jì)發(fā)生243例，護(hù)理不良事件發(fā)生率為0.8%(243/28 688)。

二、243例護(hù)理不良事件的類別

綜上所述，社會(huì)滿意度、公眾滿意度等領(lǐng)域是滿意度研究?jī)?nèi)容的主要關(guān)注點(diǎn)，對(duì)智慧城市的研究成果主要集中在概念、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建等方面，而對(duì)于智慧城市與其建設(shè)滿意度相結(jié)合的研究鮮有。已有研究表明影響我國(guó)智慧城市建設(shè)的因素眾多，但究竟哪些因素是在智慧城市滿意度建設(shè)過(guò)程中起關(guān)鍵作用的主要因素，以及相關(guān)因素間的相互影響關(guān)系究竟如何，亟需開(kāi)展更為科學(xué)透徹地調(diào)查與研究，為提高市民對(duì)智慧城市建設(shè)發(fā)展的滿意度奠定具有價(jià)值意義的決策基礎(chǔ)。

發(fā)生例數(shù)較高的前5位不良事件分別為管路滑脫(51例；其中胸腔引流細(xì)管滑脫43例，其他管路滑脫8例)、跌倒或墜床(39例)、給藥錯(cuò)誤(28例)、醫(yī)囑未執(zhí)行或延遲執(zhí)行(25例)、燒傷或灼傷(21例；其中紫外線灼傷17例，熱水燙傷4例)(表1)。

表1 243例不同類別護(hù)理不良事件構(gòu)成情況

注“給藥錯(cuò)誤”指藥品名稱、劑量、給藥途徑、給藥速度等錯(cuò)誤；“護(hù)理操作并發(fā)癥”指輸液外滲、靜脈炎、發(fā)熱、血栓形成等各類與護(hù)理操作密切相關(guān)的并發(fā)癥；“病理或檢驗(yàn)標(biāo)本事件”指由于護(hù)理因素導(dǎo)致標(biāo)本采集量少、標(biāo)本污染、損壞、丟失、標(biāo)簽錯(cuò)誤等；“醫(yī)用材料或設(shè)備事件”指材料或設(shè)備丟失、損壞，或使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品不合格；“輸血事件”指輸血整個(gè)流程包括配血、取血及輸血過(guò)程出現(xiàn)的不良事件和輸血不良反應(yīng)；“其他”指財(cái)物丟失、外出失聯(lián)、誤吸、全麻下行纖維支氣管鏡檢查而術(shù)前未禁食等

三、護(hù)理不良事件的分級(jí)和傷害結(jié)局

Ⅰ級(jí)事件有11例，占4.5%；Ⅱ級(jí)事件21例，占8.6%；Ⅲ級(jí)事件193例，占79.5%；Ⅳ級(jí)事件18例，占7.4%。

不良事件無(wú)傷害101例，占41.6%；輕度傷害115例，占47.3%；中度傷害15例，占6.2%；重度傷害5例，占2.0%；極重度傷害7例，占2.9%。

四、護(hù)理不良事件類別與傷害結(jié)局的分析

將發(fā)生例數(shù)前5位的不良事件傷害結(jié)局進(jìn)行分析。管路滑脫、跌倒或墜床、給藥錯(cuò)誤、醫(yī)囑未執(zhí)行或延遲執(zhí)行、燒傷或灼傷的有傷害者分別占56.9%、71.8%、35.7%、8.0%、90.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.40，P<0.05)(表2)。

五、結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)生護(hù)理不良事件損傷結(jié)局分析

對(duì)213例結(jié)核病患者的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，結(jié)核性腦膜炎患者和其他結(jié)核病患者發(fā)生不良事件輕中度傷害者分別為10例(62.5%)和102例(51.7%)，重度以上傷害者分別為4例(25.0%)和7例(3.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.12，P<0.05)(表3)。

討 論

一、護(hù)理不良事件特點(diǎn)及原因分析

1. 管路滑脫：發(fā)生例數(shù)最多，且主要為胸腔引流細(xì)管的滑脫。本研究結(jié)果顯示，我院護(hù)理不良事件中發(fā)生例數(shù)最多者為管路滑脫(21.0%)，且有1/2以上都有不同程度的損傷結(jié)局。與其他綜合醫(yī)院的研究結(jié)果不同，陳長(zhǎng)英等[8]報(bào)道的綜合醫(yī)院中輸液相關(guān)的不良事件居首位(37.98%)；付華秀等[9]報(bào)道綜合性醫(yī)院中用藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)最多(30.3%)。本研究中，管路滑脫有43例是胸腔引流細(xì)管的滑脫。胸腔置管細(xì)管引流是結(jié)核性胸膜炎患者常見(jiàn)的一種治療方法，我院該類患者較多，因此胸腔引流細(xì)管發(fā)生管路滑脫頻次也較高。35例胸腔引流細(xì)管滑脫發(fā)生在夜班，主要原因分析：胸腔細(xì)管不采用絲線固定，僅以透明敷貼和思樂(lè)扣固定，而結(jié)核病患者易出現(xiàn)盜汗的癥狀，使膠面松脫，且患者夜間睡眠翻身活動(dòng)時(shí)無(wú)保護(hù)意識(shí)，加之夜間護(hù)士巡視不到位，易導(dǎo)致管路自行脫落。

2. 燒傷或灼傷：該不良事件的傷害率最高，主要為紫外線引起的眼部灼傷。通過(guò)對(duì)不良事件傷害結(jié)局的研究，可以看出，燒傷或灼傷的傷害率最高(90.5%)，與陳長(zhǎng)英等[8]的研究結(jié)果類似。與其他綜合性醫(yī)院報(bào)告不同的是，綜合醫(yī)院的燒傷或灼傷主要以熱力燙傷為主[8]，本院燒傷或灼傷事件主要為患者進(jìn)入正在進(jìn)行紫外線消毒的病房而引起的眼部灼傷。由于結(jié)核分枝桿菌對(duì)紫外線具有敏感性，因此紫外線空氣和物體表面消毒是結(jié)核病?？漆t(yī)院日常護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，而紫外線照射時(shí)護(hù)理人員對(duì)病房監(jiān)管的缺失、照射時(shí)病房外走廊通道管理不到位，以及對(duì)患者及家屬的消毒隔離宣傳教育效果欠佳等是引起紫外線灼傷的主要原因。

表2 不同不良事件類別有無(wú)傷害情況比較

注將輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害歸類合并為有傷害

表3 結(jié)核性腦膜炎與其他結(jié)核病患者發(fā)生不良事件傷害程度比較

注將輕度傷害和中度傷害合并歸類為輕中度傷害，重度傷害和極重度傷害合并歸類為重度以上傷害進(jìn)行分析。其他結(jié)核病包含肺結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、脊柱結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)結(jié)核等

3.結(jié)核性腦膜炎患者的不良事件損傷結(jié)局更嚴(yán)重：結(jié)核性腦膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌侵及神經(jīng)系統(tǒng)而引起，患者病情重，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型[10]。本研究中，結(jié)核性腦膜炎患者發(fā)生不良事件的后果有4例為重度以上的傷害(25.0%)，有10例為輕中度傷害(62.5%)，有2例無(wú)傷害(12.5%)，傷害嚴(yán)重程度高于其他結(jié)核病患者。通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，16例結(jié)核性腦膜炎患者的不良事件中，7例跌倒或墜床，6例靜脈炎。結(jié)核性腦膜炎患者因病情嚴(yán)重而常出現(xiàn)自理能力缺陷、活動(dòng)受限、認(rèn)知障礙，甚至發(fā)生譫妄、意識(shí)模糊、昏迷等意識(shí)障礙，是跌倒或墜床事件的高危人群。靜脈炎主要是由于顱內(nèi)高壓的患者長(zhǎng)期使用甘露醇等高滲性液體，以及靜脈輸注工具選擇不當(dāng)造成的。此外，護(hù)理人員缺編，護(hù)患比例配置不當(dāng)，患者治療的護(hù)理工作繁雜，護(hù)理措施難以落實(shí)到位，也易發(fā)生護(hù)理不良事件。

二、 護(hù)理不良事件的防范與對(duì)策

1.加強(qiáng)置管患者意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)管理：鑒于管路滑脫是我院最常見(jiàn)的不良事件，且易造成患者損傷結(jié)局。護(hù)理部采取了如下措施：(1)完善置管患者的脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，將置管患者脫管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的正確率作為護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并每季度反饋。(2)集中多例管路滑脫事件召開(kāi)多部門的討論會(huì)，優(yōu)化胸腔細(xì)管的固定方法：細(xì)管從穿刺點(diǎn)橫向引出，然后將導(dǎo)管固定器縱向粘貼以維持導(dǎo)管的橫向，避免重力作用造成管路滑脫。(3)完善管路滑脫的應(yīng)急預(yù)案，以降低脫管的損傷程度，并組織應(yīng)急演練。(4)將護(hù)士的夜間巡視情況作為護(hù)士長(zhǎng)夜間查房檢查的重點(diǎn)，督促夜班護(hù)士做好置管患者皮膚護(hù)理和管路固定情況的觀察。

2. 加強(qiáng)紫外線消毒時(shí)的病房管理，落實(shí)紫外線灼傷的應(yīng)急預(yù)案：燒傷或灼傷幾乎是絕對(duì)傷害的不良事件[8]。根據(jù)脆弱性分析，燒傷或灼傷較高的發(fā)生頻次和嚴(yán)重的傷害結(jié)局使該事件成為我院護(hù)理工作中的第二風(fēng)險(xiǎn)事件。管理部門采取了如下措施：(1)首先制定了紫外線灼傷的應(yīng)急預(yù)案，并在每個(gè)病區(qū)設(shè)置了紫外線灼傷應(yīng)急包。(2)規(guī)范紫外線燈的使用，要求護(hù)士在關(guān)閉污染區(qū)通道和病房門窗后再進(jìn)行紫外線消毒，對(duì)不能下床活動(dòng)或理解力差的患者要求使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒。(3)將紫外線燈的設(shè)施和使用注意事項(xiàng)寫入《患者入院安全告知書》，并在病房?jī)?nèi)和走廊內(nèi)設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，從而減少該類不良事件的發(fā)生。

3.對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者實(shí)施目標(biāo)管理：?？萍?xì)分，集中管理。結(jié)核性腦膜炎患者病情重，治療內(nèi)容復(fù)雜，護(hù)理工作量大，醫(yī)院對(duì)結(jié)核性腦膜炎的患者進(jìn)行集中管理，按照1∶0.55配置護(hù)理人員，保障各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)。同時(shí)，對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者的不良事件發(fā)生率和重度以上損傷的不良事件發(fā)生率進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，護(hù)理部每季度通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果并進(jìn)行討論。針對(duì)跌倒或墜床和靜脈炎不良事件制定針對(duì)性措施：(1)制定結(jié)核性腦膜炎患者護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理措施的落實(shí)率進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行質(zhì)量分析。(2)完善相關(guān)事件的應(yīng)急預(yù)案并組織科室內(nèi)應(yīng)急演練。(3)完善靜脈治療操作規(guī)范，組織靜脈治療培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士選擇合理的輸液工具；同時(shí)，選派多名骨干護(hù)士學(xué)習(xí)經(jīng)外周靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管(PICC)及相應(yīng)的維護(hù)，并應(yīng)用于臨床。(4)科室對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者的跌倒或墜床、靜脈炎不良事件分別進(jìn)行了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并定期反饋。從多方面對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理，保證重點(diǎn)人群護(hù)理措施的落實(shí)，最大限度地保障患者安全。

綜上所述，通過(guò)對(duì)護(hù)理不良事件的特點(diǎn)進(jìn)行分析，找出護(hù)理管理中的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)和重點(diǎn)改善問(wèn)題，分析原因并制定整改措施，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理和目標(biāo)管理等方法，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，減少不良事件的發(fā)生，保障患者的醫(yī)療安全。

[1] 肖雪蓮，諶永毅，卿利敏. JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)下不良事件管理體系的構(gòu)建及實(shí)施效果. 護(hù)理研究，2015，29(2A)：454-458.

[2] 徐飚，成君. 加強(qiáng)結(jié)核病實(shí)施性研究 促進(jìn)“終止結(jié)核病”目標(biāo)實(shí)現(xiàn). 中國(guó)防癆雜志，2017，39(5)：433-434.

[3] 伏慶峰，董雅娜. ?？谱o(hù)理小組在提升結(jié)核病患者護(hù)理安全中的作用. 山西職工醫(yī)院學(xué)報(bào)，2016，26(2)：67-68.

[4] 劉金蓮，張洪君，張曉靜. 前饋控制在護(hù)理不良事件管理中的應(yīng)用. 護(hù)理管理雜志，2014，14(11)：1190-1192.

[5] 李瑤，喻姣花. 護(hù)理不良事件討論會(huì)在患者安全管理的實(shí)踐. 護(hù)理學(xué)雜志，2017，12(1)：47-49.

[6] 魏斌，天卓平. 醫(yī)療不良事件SH9分類法及現(xiàn)實(shí)意義. 中國(guó)醫(yī)院，2011，15(1)：44-45.

[7] 韋武燕，鄧春華. 管道護(hù)理不良事件原因分析及管理對(duì)策. 護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(18)：20-21.

[8] 陳長(zhǎng)英，曹小琴，劉長(zhǎng)鳳，等. 129例院內(nèi)上報(bào)護(hù)理不良事件分析. 中國(guó)護(hù)理管理，2011，11(12)：62-65.

[9] 付華秀，古秀榮，王婭麗，等. 708例護(hù)理不良事件的分析及法律風(fēng)險(xiǎn)探索. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(18)：123-125.

[10] 趙變?cè)? 協(xié)同護(hù)理對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者療效及生活質(zhì)量的影響. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(16)：118-119.

(本文編輯：范永德)

Analysisof243casesnursingadverseeventsintuberculosishospital

LUOHui,LIYa-qin,CHENWei,YANGYan-xia,RENRui-ping.

DepartmentofNursing,Xi’anChestHospital,Xi’an710100,China

Correspondingauthor:LUOHui,Email:luohui666@yeah.net

ObjectiveAnalyzing the features of nursing adverse events in tuberculosis hospital.MethodsTotally 243 nursing adverse events reported from Jan. 2015 to Jun. 2017 by Xi’an Chest Hospital were retrospectively analyzed, including the classification, level of the adverse events, injure outcomes and patients’ diagnosis. The data was analyzed using SPSS software 13.0 for windows. The injures outcomes of different events and diagnose were analyzed with Chi-square test,P<0.05 was considered as significant difference.ResultsThe incidence of nursing adverse events was 0.8% (243/28 688). The top five kinds of adverse events were tubes emersion (51 cases, 21.0%, 51/243), falls (39 cases, 16.0%, 39/243), mistaken medicine (28 cases, 11.5%，28/243), unimplemen-ted or delayed implemented doctor’s prescriptions (25 cases, 10.3%, 25/243), burns (21 cases, 8.6%, 21/243). The injure rate of the top five kinds of events were 56.9% (29/51), 71.8% (28/39), 35.7% (10/28), 8.0% (2/25), 90.5% (19/21) respectively, the difference were statistically significant (χ2=41.40，P=0.000). The cases of mild or moderate injure and server or more server injures were 10 (62.5%, 10/16) and 4 (25.0%, 4/16) in patients with tubercular meningitis, and were 102 (51.7%，102/197), 7 (3.6%，7/197) in patients with other tuberculosis diseases, the difference were statistically significant (χ2=17.12，P=0.000).ConclusionThe largest number of cases were tubes emersion; the injury rate of burns was the highest among the top five kinds of adverse events; the injure outcomes of adverse events in tuberculosis meningitis patients was more server than that of other tuberculosis patients.

Tuberculosis; Hospitals, special; Patient care; Medical errors; Safety management; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.009

710100 西安市胸科醫(yī)院護(hù)理部

羅卉，Email：luohui666@yeah.net

2017-07-12)