上海市社區(qū)人群肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)效果評(píng)價(jià)研究

郭俊濤 夏珍 吳哲淵 沈鑫

·論著·

上海市社區(qū)人群肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)效果評(píng)價(jià)研究

郭俊濤 夏珍 吳哲淵 沈鑫

目的評(píng)價(jià)上海市社區(qū)人群中肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況，為上海市肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。方法通過“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”和“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”獲取2015年上海市登記報(bào)告的6850例肺結(jié)核患者的信息；于2014—2015年通過多階段整群隨機(jī)抽樣的方法在上海市徐匯、閔行、長寧和松江區(qū)抽取352 904 名居民進(jìn)行橫斷面調(diào)查，獲取肺結(jié)核患病率；進(jìn)而通過登記率和患病率計(jì)算患者診斷率，以此評(píng)價(jià)上海市肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況。結(jié)果2015年上海市共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者6850例，活動(dòng)性肺結(jié)核登記率為28.2/10萬(6850/24 256 797)；本市戶籍居民登記率為26.9/10萬(3843/14 292 597)，流動(dòng)人口登記率為30.2/10萬(3007/9 964 200)；涂陽肺結(jié)核登記率為10.0/10萬(2426/24 256 797)，菌陽肺結(jié)核登記率為13.4/10萬(3260/24 256 797)。患病率抽樣調(diào)查共調(diào)查居民317 218名，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者107例，經(jīng)標(biāo)化后，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為52.3/10萬(95%CI：44.7/10萬～60.9/10萬)；本市戶籍居民肺結(jié)核患病率為34.8/10萬(95%CI：27.8/10萬～43.0/10萬)，明顯低于流動(dòng)人口肺結(jié)核患病率(84.4/10萬；95%CI：64.2/10萬～108.8/10萬)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率法，P<0.001)；涂陽肺結(jié)核患病率為15.5/10萬(95%CI：11.4/10萬～20.4/10萬)，菌陽肺結(jié)核患病率為17.7/10萬(95%CI：13.3/10萬～22.9/10萬)。通過結(jié)核病登記數(shù)據(jù)和患病數(shù)據(jù)計(jì)算患者診斷率，得出2015年上海市肺結(jié)核患者診斷率為0.60/人年(95%CI：0.51/人年～0.69/人年)；菌陽肺結(jié)核患者診斷率為0.83/人年(95%CI：0.65/人年～1.15/人年)，明顯高于菌陰肺結(jié)核患者診斷率(0.46/人年，95%CI：0.38/人年～0.55/人年)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.001)；上海市戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者診斷率為0.83/人年(95%CI：0.67/人年～1.04/人年)，明顯高于流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者診斷率(0.39/人年，95%CI：0.30/人年～0.52/人年)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率法，P<0.001)?；疾÷收{(diào)查發(fā)現(xiàn)的107例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中無可疑癥狀者比率較高，占89.7%(96/107)，其中新發(fā)現(xiàn)的22例患者中無可疑癥狀者比率為81.8%(18/22)。結(jié)論上海市菌陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平較高，但活動(dòng)性肺結(jié)核患者總體發(fā)現(xiàn)水平仍相對(duì)較低，社區(qū)人群肺結(jié)核患者中無癥狀比率高及流動(dòng)人口發(fā)現(xiàn)水平低是主要原因。

結(jié)核, 肺； 患病率； 評(píng)價(jià)研究

結(jié)核病是嚴(yán)重危害公眾健康的重大公共衛(wèi)生問題。我國是全球第三大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家[1]，結(jié)核病報(bào)告例數(shù)始終位居法定報(bào)告甲、乙類傳染病前列。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者是對(duì)其進(jìn)行診斷、治療和管理的前提條件，也是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的核心內(nèi)容之一。上海市目前已建立由CDC、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)核病綜合防治體系，形成了較為完整的結(jié)核病發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)。本研究采用荷蘭學(xué)者Borgdorff提出的患者診斷率[2](patient diagnostic rate，PDR)對(duì)上海市社區(qū)人群中的肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

材料和方法

一、資料來源

根據(jù)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”和“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”(中國CDC制作)，2015年上海登記報(bào)告的結(jié)核病患者共6850例；結(jié)核病患病率來源于2014年10月至2015年3月開展的患病率抽樣調(diào)查，共調(diào)查317 218名社區(qū)居民；所需的人口信息來源于《2015年上海統(tǒng)計(jì)年鑒》中的人口信息[3]；對(duì)相關(guān)率進(jìn)行標(biāo)化時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)人口來源于上海市2010年人口普查資料[4]。2015年上海市人口共24 256 797 名，其中男性12 521 592名，女性11 735 205名；本市戶籍14 292 597名，流動(dòng)人口9 964 200名。

二、流行病學(xué)抽樣調(diào)查設(shè)計(jì)

(一)調(diào)查對(duì)象

抽樣調(diào)查的對(duì)象為上海市15歲以上常住人口，包括本市戶籍人口及外來常住人口，要求調(diào)查時(shí)在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間不少于6個(gè)月。當(dāng)?shù)鼐幼〔蛔?個(gè)月或外出超過6個(gè)月的居民均不作為調(diào)查對(duì)象。

(二)抽樣方法

抽樣調(diào)查采取多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法在全市抽取調(diào)查對(duì)象，調(diào)查時(shí)間為2014年10月至2015年3月。

(三)樣本含量估算

上海市結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查采用第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查的樣本量估算方法[5]，估算中使用的參數(shù)如下：患者例數(shù)通過“2013年上海市全市肺結(jié)核患者總數(shù)/患者發(fā)現(xiàn)率”獲取，其中發(fā)現(xiàn)率以87%估計(jì)[1]，根據(jù)2013年年末人口計(jì)算得出估計(jì)患病率為63/10萬。由此計(jì)算所需樣本量為317 919名。

(四)抽樣步驟

1. 選取區(qū)(第一步)：根據(jù)各區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況、人口構(gòu)成及肺結(jié)核登記情況，選取徐匯區(qū)、長寧區(qū)、閔行區(qū)、松江區(qū)作為研究現(xiàn)場(chǎng)。317 919名調(diào)查樣本量平均分配到4個(gè)區(qū)。

2. 抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道(第二步)：在選中的4個(gè)區(qū)中，將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道按照名稱排序，以2500名居民作為一個(gè)抽樣單位連續(xù)編號(hào)，將每個(gè)區(qū)分為若干個(gè)抽樣單位，采用隨機(jī)數(shù)字表法選取抽樣單位確定應(yīng)調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道。

3. 選擇村或居委會(huì)(第三步)：將抽中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道所有的村或居委會(huì)按照名稱排序，按人口分為2500名居民的抽樣單位連續(xù)編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行抽樣確定應(yīng)調(diào)查的村或居委會(huì)。

4. 選擇家庭(第四步)：從抽中的村或居委會(huì)按照門牌號(hào)碼連續(xù)選取若干家庭，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員后，當(dāng)納入的調(diào)查對(duì)象達(dá)到2500名時(shí)即完成抽樣。

三、上海市肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查實(shí)施

(一)調(diào)查內(nèi)容和檢查方法

1.調(diào)查內(nèi)容：主要詢問內(nèi)容為既往肺結(jié)核病史、家族肺結(jié)核病史、相關(guān)可疑癥狀及持續(xù)時(shí)間。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員詢問并填寫調(diào)查表。

2.檢查方法：除行動(dòng)不便、孕婦等確實(shí)不能參加胸部X線攝片的調(diào)查對(duì)象外，所有15歲以上調(diào)查對(duì)象均攝取后前位胸片。調(diào)查時(shí)6個(gè)月內(nèi)已攝取胸片并且能提供胸片或胸片報(bào)告者，將該報(bào)告結(jié)果作為胸片檢查的結(jié)果。對(duì)孕婦、行動(dòng)不便者不進(jìn)行胸部X線檢查，直接進(jìn)行癥狀調(diào)查和痰液檢查。

3.患者診斷：對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者，或胸片有異常表現(xiàn)者，均轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由結(jié)核病?？漆t(yī)師根據(jù)調(diào)查對(duì)象的既往史、臨床癥狀、胸部X線檢查結(jié)果、痰涂片和痰培養(yǎng)檢查、診斷性抗結(jié)核藥物治療等結(jié)果，按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》進(jìn)行診斷。

(二)數(shù)據(jù)收集、整理和分析

胸部X線檢查由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行閱片診斷，有異常表現(xiàn)的胸片由上海市CDC組織臨床專家進(jìn)行閱片復(fù)核。數(shù)據(jù)錄入軟件由2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查錄入軟件改編而成，除流行病學(xué)調(diào)查點(diǎn)信息和個(gè)人編號(hào)規(guī)則有改動(dòng)，其余質(zhì)控程序均與原程序相同。調(diào)查獲得的所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過此軟件進(jìn)行二次錄入。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0軟件。定性資料報(bào)告頻次及比率，率的組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)，顯著性水平為0.05。

結(jié) 果

一、2015年上海市肺結(jié)核患者登記情況

2015年上海市共登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者6850例，活動(dòng)性肺結(jié)核登記率為28.2/10萬(6850/24 256 797)。其中男4688例，女2162例，男性活動(dòng)性肺結(jié)核登記率為37.4/10萬(4688/12 521 592)，女性登記率為18.4/10萬(2162/11 735 205)。本市戶籍居民活動(dòng)性肺結(jié)核登記率為26.9/10萬(3843/14 292 597)，流動(dòng)人口登記率為30.2/10萬(3007/9 964 200)。全年登記痰涂片陽性(簡(jiǎn)稱“涂陽”)肺結(jié)核患者2426例，涂陽肺結(jié)核登記率為10.0/10萬；痰涂片陰性(簡(jiǎn)稱“涂陰”)患者4358例，未查痰66例；登記痰菌陽性(簡(jiǎn)稱“菌陽”)肺結(jié)核患者3260例，菌陽肺結(jié)核登記率為13.4/10萬。具體見表1。

表1 2015年上海市不同登記項(xiàng)目在15歲以上不同人群肺結(jié)核患者中的分布

注計(jì)算患者診斷率(PDR)時(shí)需要同時(shí)計(jì)算登記率和患病率，由于患病率調(diào)查對(duì)象為15歲以上的人群，為保證患病率和登記率的人群一致，故表1計(jì)算15歲以上人群登記率，與文內(nèi)描述的全人群數(shù)據(jù)有所差異；登記率=登記例數(shù)/人口數(shù)，2015年上海市15歲以上人口為22 181 392名，其中上海市戶籍人口13 067 462名(包括男6 474 406名，女6 593 056名)，流動(dòng)人口9 113 930名(包括男4 936 715名，女4 177 215名)

二、抽樣調(diào)查對(duì)象受檢情況和基本特征

在上海市徐匯、長寧、閔行、松江4個(gè)區(qū)共抽取了212個(gè)調(diào)查點(diǎn)，按照前述抽樣方法共抽取了調(diào)查對(duì)象376 869名，去除其中15歲以下及外出時(shí)間超過6個(gè)月的居民23 965名，應(yīng)調(diào)查對(duì)象共352 904名。實(shí)際接受檢查的調(diào)查對(duì)象317 218名，應(yīng)答率為89.9%。

受檢對(duì)象中男性占43.5%(138 118/317 218)，女性占56.5%(179 100/317 218)。中位年齡58(15～109)歲。2010年上海市普查人口和2014—2015年患病率調(diào)查人口構(gòu)成詳見表2。受檢對(duì)象中漢族316 398名，占99.7%(316 398/317 218)；受檢對(duì)象中上海市戶籍人口247 269名，占77.9%(247 269/317 218)，流動(dòng)人口69 949名，占22.1%(69 949/317 218)。

三、抽樣調(diào)查肺結(jié)核患病情況

患病率抽樣調(diào)查共調(diào)查居民317 218名，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者107例，經(jīng)2010年上海市普查人口構(gòu)成進(jìn)行標(biāo)化后，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為52.3/10萬(95%CI：44.7～60.9/10萬)，男性活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為63.8/10萬(95%CI：51.1/10萬～78.5/10萬)，明顯高于女性患病率(40.2/10萬；95%CI：31.5/10萬～50.6/10萬；Fisher精確概率法，P=0.004)；男性菌陽肺結(jié)核患病率與女性較為接近(Fisher精確概率法，P=0.429)；本市戶籍居民肺結(jié)核患病率為34.8/10萬(95%CI：27.8/10萬～43.0/10萬)，明顯低于流動(dòng)人口肺結(jié)核患病率(84.4/10萬；95%CI：64.2/10萬～108.8/10萬；Fisher精確概率法，P<0.001)；涂陽肺結(jié)核患病率為15.5/10萬(95%CI：11.4/10萬～20.4/10萬)，菌陽肺結(jié)核患病率為17.7/10萬(95%CI：13.3/10萬～22.9/10萬)。不同人群肺結(jié)核患病率見表3。

表2 2010年上海市各年齡組在普查人口和2014—2015年患病率調(diào)查人口中的分布

表3 上海市各類型肺結(jié)核患者在不同人群中的患病情況

注患病率=肺結(jié)核患者例數(shù)/人口數(shù)×10萬/10萬，并按照標(biāo)準(zhǔn)人口的性別和年齡構(gòu)成進(jìn)行校正；人口數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)人口詳見表2

四、肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

(一)檢出肺結(jié)核患者基本情況

107例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，新發(fā)現(xiàn)患者22例，占20.6%，已知在治患者84例，占78.5%，已知未在治患者1例，占0.9%。其中已知未在治患者于調(diào)查前1個(gè)月已經(jīng)確診，但因經(jīng)濟(jì)原因拒絕治療，流調(diào)發(fā)現(xiàn)后再次動(dòng)員其去定點(diǎn)醫(yī)院治療。107例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，初治患者93例，占86.9%(93/107)，復(fù)治患者14例，占13.1%(14/107)。

107例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中無可疑癥狀比例較高。本次調(diào)查前未出現(xiàn)咳嗽、咯痰或咯血癥狀的有96例，占89.7%(96/107)，出現(xiàn)“咳嗽、咯痰”癥狀但持續(xù)時(shí)間小于2周的有6例，占5.6%(6/107)，出現(xiàn)“咳嗽、咯痰”癥狀時(shí)間超過2周的(即肺結(jié)核可疑癥狀)有5例，占4.7%(5/107)。新發(fā)現(xiàn)的22例患者中，18例調(diào)查前未出現(xiàn)咳嗽、咯痰或咯血，占81.8%(18/22)，4例出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀但持續(xù)時(shí)間均小于2周，占18.2%(4/22)，新發(fā)現(xiàn)患者均無肺結(jié)核可疑癥狀。

(二)肺結(jié)核患者PDR

通過分析15歲以上人群的登記率和流行病學(xué)抽樣調(diào)查獲得的患病率資料可以得到PDR資料。2015年上海市15歲以上人群中活動(dòng)性肺結(jié)核患者PDR為0.60/人年；菌陽肺結(jié)核患者PDR為0.83/人年，高于菌陰肺結(jié)核患者PDR(0.46/人年)(Fisher精確概率法，P=0.001)；男性涂陽肺結(jié)核患者PDR為1.00/人年，高于男性涂陰肺結(jié)核患者的PDR(0.51/人年)(Fisher精確概率法，P<0.001)；男性菌陽肺結(jié)核患者PDR為1.25/人年，高于男性菌陰肺結(jié)核患者的PDR(0.42/人年)(Fisher精確概率法，P<0.001)；而女性菌陽肺結(jié)核患者PDR和菌陰肺結(jié)核患者PDR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.493)。詳見表4。

上海市戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者PDR為0.83/人年，高于流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者的PDR(0.39/人年)(Fisher精確概率法，P<0.001)；上海市戶籍人口涂陰肺結(jié)核患者PDR為0.75/人年，高于流動(dòng)人口涂陰肺結(jié)核患者的PDR(0.35/人年)(Fisher精確概率法，P<0.001)；上海市戶籍人口菌陰肺結(jié)核患者PDR為0.61/人年，高于流動(dòng)人口菌陰肺結(jié)核患者的PDR(0.32/人年)(Fisher精確概率法，P=0.001)。上海市戶籍人口中，菌陽肺結(jié)核患者PDR為1.25/人年，高于菌陰肺結(jié)核患者的PDR(0.61/人年)(Fisher精確概率法，P<0.001)；流動(dòng)人口中菌陰肺結(jié)核患者PDR與菌陽肺結(jié)核患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.075)。詳見表4。

(三)患者發(fā)現(xiàn)率估算

根據(jù)Styblo和Bumgarner[6]提出的估算模型，若采用模型中提出的假設(shè)條件，則患者發(fā)現(xiàn)率(case detection rate，CDR)和PDR之間可以推算出以下數(shù)量換算關(guān)系：PDR=0.5/人年×CDR/(1-0.83×CDR)[2]。根據(jù)本研究中得到的PDR可以估算不同人群的患者發(fā)現(xiàn)率。進(jìn)而可以對(duì)不同人群的患者發(fā)現(xiàn)情況進(jìn)行直觀分析。上海市活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CDR估算為60%，未達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦要求的70%的水平。男性活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CDR為62.1%，女性活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CDR為54.6%。上海市戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CDR為69.8%，基本達(dá)到世界衛(wèi)生組織推薦要求的70%的水平，明顯高于流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CDR(47.3%)(Fisher精確概率法，P<0.001)。涂陽肺結(jié)核患者的CDR為66.0%，涂陰肺結(jié)核患者的CDR為57.0%。菌陽肺結(jié)核患者的CDR為69.8%，明顯高于菌陰肺結(jié)核患者的CDR(52.2%)(Fisher精確概率法，P<0.001)。詳見表5。

表4 上海市各類型肺結(jié)核患者在15歲以上不同社會(huì)學(xué)特征人群中的PDR

注PDR為患者診斷率；患者診斷率=登記率/患病率

表5 上海市不同類型肺結(jié)核患者的PDR和CDR

注PDR：患者診斷率；CDR：患者發(fā)現(xiàn)率； CDR=PDR/(0.5+0.83×PDR)×100%

討 論

一、患病率調(diào)查質(zhì)量控制

為保證受檢人口的代表性和調(diào)查的準(zhǔn)確性，本次上海市肺結(jié)核流行病學(xué)抽樣調(diào)查采取多方面措施：對(duì)各調(diào)查點(diǎn)要求的應(yīng)答率為90%，實(shí)際應(yīng)答率為89.9%，基本達(dá)到設(shè)計(jì)要求。通過調(diào)查前培訓(xùn)、調(diào)查問卷復(fù)核、數(shù)據(jù)二次錄入、肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生讀片及診斷等方式，嚴(yán)格控制人為原因引起的誤差。由于受檢人口的性別和年齡構(gòu)成與上海市人口存在差異，通過標(biāo)準(zhǔn)人口校正在一定程度上消除了人口特征差的影響。

二、上海市肺結(jié)核患病情況

上海市活動(dòng)性肺結(jié)核、涂陽肺結(jié)核和菌陽肺結(jié)核患病率分別為52.3/10萬、15.5/10萬、17.7/10萬，3個(gè)指標(biāo)均低于2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)道的全國平均水平(459/10萬、66/10萬、119/10萬)，也低于東部地區(qū)的平均水平(291/10萬、44/10萬、65/10萬)[5]。廣東、浙江、江蘇、安徽、江西省分別開展了流行病學(xué)抽樣調(diào)查，調(diào)查得到的肺結(jié)核患病率均高于上海[7-11]。目前，上海市是全國結(jié)核病疫情最低的地區(qū)之一。根據(jù)WHO發(fā)布的2015年結(jié)核病報(bào)告，上海市結(jié)核病患病率高于美洲地區(qū)，與歐洲較為接近，低于地中海、西太平洋地區(qū)和東南亞地區(qū)[1]。上海市結(jié)核病疫情控制已接近世界中等發(fā)達(dá)地區(qū)水平。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)上海市男性活動(dòng)性肺結(jié)核患病率高于女性，與江蘇、浙江、廣東及第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果類似[5,7-11]。上海市是跨省流動(dòng)人口占全部人口比例最高的地區(qū)之一，至2015年底，上海市流動(dòng)人口總量達(dá)996.42萬名，流動(dòng)人口比例達(dá)41.1%[3]。上海市戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核患病率已經(jīng)處于較低水平，而流動(dòng)人口的活動(dòng)性肺結(jié)核患病率明顯高于上海市戶籍人口，尤其是15～29歲年齡組的流動(dòng)人口，活動(dòng)性肺結(jié)核患病率已經(jīng)達(dá)到132/10萬，是上海市戶籍人口同年齡段的2.6倍。流動(dòng)人口結(jié)核病已經(jīng)成為影響上海市肺結(jié)核疫情的主要因素之一[12]。

三、上海市肺結(jié)核患者PDR及相應(yīng)CDR

評(píng)價(jià)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)情況的指標(biāo)為CDR，即所有發(fā)病結(jié)核病患者中被偵測(cè)到的患者比例，通常計(jì)算方法為結(jié)核病登記率/結(jié)核病發(fā)病率。由于直接觀察人群中的結(jié)核病發(fā)病率花費(fèi)巨大且實(shí)施難度較高，因此目前常用估算發(fā)病率來代替發(fā)病率以計(jì)算患者發(fā)現(xiàn)率，常用的估算方法有通過感染調(diào)查估算[13]、通過患病率和平均患病時(shí)長估算[3]、通過結(jié)核病死亡例數(shù)和結(jié)核病病死率估算[14-15]，以及通過漏報(bào)率估算[16]。通過這些估算方法得出的患者發(fā)現(xiàn)率都需要用到一定的假設(shè)或估算的參數(shù)，在精確性上存在一定的問題[13]，難以獲取準(zhǔn)確的患者發(fā)現(xiàn)情況。Borgdorff[2]提出的PDR可以用來評(píng)價(jià)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)效果，PDR不直接計(jì)算被偵測(cè)到的患者比例，而是計(jì)算患者被發(fā)現(xiàn)的速度。其計(jì)算方法為：結(jié)核病患者年登記率/結(jié)核病患病率。該指標(biāo)中所有參數(shù)都可以通過直接觀察獲取，解決了精確性的問題。

根據(jù)本研究結(jié)果，2015年上海市肺結(jié)核患者的PDR為0.60/人年，與2006—2007年肯尼亞農(nóng)村地區(qū)未感染HIV的人群(0.61/人年)十分接近[17]，高于2016年南非報(bào)道的肺結(jié)核患者的PDR(0.34/人年)[18]。2015年上海市涂陽肺結(jié)核患者的PDR為0.73/人年，與2010年夏愔愔等[19]報(bào)道的全國涂陽肺結(jié)核患者PDR(0.75/人年)十分接近，這一水平高于2000年報(bào)告的全國涂陽肺結(jié)核患者PDR(0.24/人年)，但遠(yuǎn)低于結(jié)核病流行水平低、發(fā)現(xiàn)水平高的荷蘭(2.5/人年)[2]。上海市不同人群的PDR差別較大：上海市戶籍人口活動(dòng)性肺結(jié)核PDR為0.83/人年，明顯高于流動(dòng)人口活動(dòng)性肺結(jié)核PDR(0.39/人年)；男性人口活動(dòng)性肺結(jié)核PDR為0.64/人年，高于女性人口活動(dòng)性肺結(jié)核PDR(0.50/人年)。不同類型的肺結(jié)核患者PDR也有所不同，涂陽肺結(jié)核患者的PDR為0.73/人年，高于涂陰肺結(jié)核患者的PDR(0.54/人年)；菌陽肺結(jié)核患者的PDR為0.83/人年，明顯高于菌陰肺結(jié)核患者的PDR(0.46/人年)。在南非的研究中也有類似結(jié)果[20]，南非西開普省2個(gè)社區(qū)的涂陽肺結(jié)核患者PDR分別為0.90/人年和0.59/人年，均明顯高于涂陰肺結(jié)核患者的PDR(分別為0.11/人年和0.05/人年)。

本次研究結(jié)果提示上海市菌陽肺結(jié)核患者的PDR已經(jīng)達(dá)到0.83/人年，根據(jù)Styblo和Bumgarner[6]提出的估算模型，當(dāng)PDR大于0.84/人年時(shí)相應(yīng)的CDR可以達(dá)到70%。因此上海市傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率已經(jīng)基本達(dá)到70%。尤其是本市戶籍人群中的菌陽肺結(jié)核PDR已經(jīng)達(dá)到1.25/人年，相應(yīng)患者發(fā)現(xiàn)率估計(jì)值為81%，處于較高水平。

四、部分人群PDR較低的可能原因分析

雖然傳染性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)水平較高，但活動(dòng)性肺結(jié)核PDR僅為0.60/人年。一個(gè)可能的原因是社區(qū)人群中肺結(jié)核患者無癥狀的比例很高。本研究中社區(qū)人群的抽樣調(diào)查新發(fā)現(xiàn)了22例肺結(jié)核患者，即調(diào)查時(shí)這22例患者尚未被監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)癥狀調(diào)查的結(jié)果，這22例患者均沒有肺結(jié)核可疑癥狀，不會(huì)自主赴醫(yī)院就診，因此很難被偵測(cè)到。隨著時(shí)間的推移，如果這部分患者出現(xiàn)了肺結(jié)核癥狀，或癥狀持續(xù)時(shí)間足夠長促使他們?nèi)メt(yī)院就診，則他們將很可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)。人群中很高比例無癥狀患者的存在，導(dǎo)致患者發(fā)現(xiàn)的平均速度變慢，PDR值處于相對(duì)較低水平。此外，流動(dòng)人口PDR僅為0.39/人年，遠(yuǎn)低于本市戶籍人口的0.83/人年，也是全市活動(dòng)性肺結(jié)核患者PDR值較低的重要原因。

由此可見，上海市傳染性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)效果良好，但流動(dòng)人口患者的發(fā)現(xiàn)水平仍然較低。而對(duì)于人群中無癥狀的肺結(jié)核患者，則可能需要通過主動(dòng)篩查來提高發(fā)現(xiàn)水平。

[1] World Health Orgnization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Orgnization, 2015:1.

[2] Borgdorff MW. New measurable indicator for tuberculosis case detection. Emerg Infect Dis, 2004,10(9):1523-1528.

[3] 上海市統(tǒng)計(jì)局，國家統(tǒng)計(jì)局上海調(diào)查總隊(duì).上海統(tǒng)計(jì)年鑒(2015).北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社,2015.

[4] 上海市第六次全國人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，上海市統(tǒng)計(jì)局.上海市2010年人口普查資料. 北京: 中國統(tǒng)計(jì)出版社, 2010.

[5] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[6] Styblo K, Bumgarner JR. Tuberculosis can be controlled with existing technologies: evidence. The Hague: Tuberculosis Research Unit,1991:60-72.

[7] 鐘球,尹建軍,錢明,等. 廣東省第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查分析.中國防癆雜志,2011,33(6):317-322.

[8] 鄧敏.浙江省結(jié)核病防治示范區(qū)規(guī)?；F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查及發(fā)病危險(xiǎn)因素分析.杭州：浙江大學(xué)，2014.

[9] 陸偉,周揚(yáng),范本達(dá),等. 江蘇省2006年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果分析.中國防癆雜志,2009,31(3):121-125.

[10] 王紀(jì)祥，鮑方進(jìn)，張根友，等. 安徽省第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告. 安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(3):161-162.

[11] 邱林西,舒奇. 江西省2010年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(7):1220-1224.

[12] 夏天,夏珍,沈鑫,等.上海市流動(dòng)人口肺結(jié)核耐藥情況及影響因素.環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué),2011,28(6):327-331.

[13] Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med,2003, 163(9):1009-1021.

[14] Dye C, Scheele S, Dolin P, et al. Consensus statement. Glo-bal burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA, 1999, 282(7): 677-686.

[15] Murray C, Styblo K, Rouillon A. Tuberculosis. Disease control priorities in developing countries. New York: Oxford University Press,1993:233-292.

[16] World Health Orgnization. Global tuberculosis report 2011. Geneva: World Health Orgnization, 2011.

[17] van’t Hoog AH, Laserson KF, Githui WA, et al. High pre-valence of pulmonary tuberculosis and inadequate case finding in rural western Kenya. Am J Respir Crit Care Med, 2011, 183(9): 1245-1253.

[18] Claassens MM, van Schalkwyk C, Dunbar R, et al. Patient diagnostic rate as indicator of tuberculosis case detection, South Africa. Emerg Infect Dis,2016,22(3):535-537.

[19] 夏愔愔,成君,張慧,等. 2010年全國不同人群和地區(qū)新涂陽肺結(jié)核登記率與患病率比值分.中國防癆雜志,2014,36(6):498-502.

[20] Claassens M, van Schalkwyk C, den Haan L, et al. High prevalence of tuberculosis and insufficient case detection in two communities in the Western Cape, South Africa. PLoS One, 2013, 8(4):e58689.

(本文編輯：郭萌)

EvaluationoftuberculosisdetectionamonggeneralpopulationinShanghai

GUOJun-tao,XIAZhen,WUZhe-yuan,SHENXin.

DepartmentofTuberculosisControl,ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai200336,China

Correspondingauthor:SHENXin,Email:shenxin@scdc.sh.cn

ObjectiveTo evaluate detection of tuberculosis among general population in Shanghai, providing basis for the strategy of pulmonary tuberculosis detection.MethodsThe information of 6850 pulmonary tuberculosis patients reported in 2015 was derived fromTuberculosisInformationManagementSystemandInfectiousDiseasesReportingInformationManagementSystemby Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention. The prevalence of pulmonary tuberculosis was derived from a cross-sectional study on 352 904 residents during 2014—2015, from Xuhui, Minhang, Changning and Songjiang District, in which multi-stage stratified cluster random sampling method was used. Patient diagnostic rate was calculated as indicator of tuberculosis detection, which can be measured as the number of newly reported case of tuberculosis per 100 000 populations per year (notification rate) divided by the prevalence of new cases of tuberculosis per 100 000 populations.ResultsA total of 6850 tuberculosis case were notified in 2015, Shanghai. The notification rate of active tuberculosis was 28.2/100 000 (6850/24 256 797). The notification rate in local residents was 26.9/100 000 (3843/14 292 597), lower than that in migrants (30.2/100 000，3007/9 964 200). The notification rate of sputum smear positive case and bacterial positive case were 10.0/100 000 (2426/24 256 797) and 13.4/100 000 (3260/24 256 797), respectively. The prevalence of tuberculosis was 52.3/100 000 (95%CI: (44.7-60.9)/100 000). The prevalence was 34.8/100 000 (95%CI: (27.8-43.0)/100 000) in local residents, which was significantly lower than in migrants (84.4/100 000; 95%CI: (64.2-108.8)/100 000;P<0.001). The prevalence of smear positive tuberculosis case was 15.5/100 000 (95%CI: (11.4-20.4)/100 000). The prevalence of bacterial positive tuberculosis case was 17.7/100 000 (95%CI: (13.3-22.9)/100 000). The patient diagnostic rate was calculated through the notification rate and the prevalence. The active pulmonary tuberculosis patient diagnostic rate (PDR) was 0.60/person year (95%CI: (0.51-0.69) person year). The PDR was 0.83/person year (95%CI: (0.65-1.15)/person year) for sputum positive tuberculosis, which was significantly higher than 0.46/person year (95%CI: (0.38-0.55)/person year) for sputum negative tuberculosis,P=0.001. The PDR was 0.83/person year (95%CI: (0.67-1.04)/person year) in local resident, which was significantly higher than 0.39/person year (95%CI: (0.30-0.52)/person year) in migrants (P<0.001); 89.7% (96/107) of tuberculosis cases found in the prevalence survey had no tuberculosis symptoms; 81.8% (18/22) of newly diagnosed tuberculosis cases had no tuberculosis symptoms.ConclusionThe case detection level of infectious tuberculosis was high, while the case detection level of active tuberculosis was relatively lower mainly because of the high proportion of none-symptom case among community population and low PDR in migrants.

Tuberculosis, pulmonary; Prevalence; Evaluation studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.015

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)(2013ZX10004903)；“十三五”國家科技重大專項(xiàng)(2017ZX10105012)

200336 上海市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科

沈鑫，Email：shenxin@scdc.sh.cn

2017-05-26)