GeneXpert MTB/RIF在HIV陰性泌尿系結(jié)核中的診斷價值

陳禹 劉旭暉 付亮 陳國璽 李桂琴 劉宇紅 張峣

·論著·

GeneXpert MTB/RIF在HIV陰性泌尿系結(jié)核中的診斷價值

陳禹 劉旭暉 付亮 陳國璽 李桂琴 劉宇紅 張峣

目的評價Gene Xpert MTB/RIF(簡稱“Xpert”)在HIV陰性泌尿系結(jié)核中的診斷價值。方法連續(xù)納入2016年2月至2017年2月在沈陽市胸科醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、武漢市肺科醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院等4家結(jié)核病?？漆t(yī)院就診的119例HIV陰性疑似泌尿系結(jié)核的患者。收集所有患者的24 h尿沉渣標(biāo)本，每份標(biāo)本同時進(jìn)行涂片查抗酸桿菌、BACTEC MGIT 960(簡稱“MGIT 960”)分枝桿菌培養(yǎng)、Xpert檢測。以臨床確定診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，評價Xpert檢測尿液標(biāo)本的敏感度和特異度，對所有培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行利福平藥物敏感性檢測，并對Xpert檢測結(jié)果與MGIT 960藥敏檢測結(jié)果一致性進(jìn)行比較。結(jié)果119例患者中有59例(49.6%)患者臨床確診為泌尿系結(jié)核，60例(50.4%)患者臨床診斷為非泌尿系結(jié)核。59例泌尿系結(jié)核患者中，25例(42.4%)MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)陽性；34例(57.6%)按臨床表現(xiàn)、泌尿系影像、抗結(jié)核治療效果等臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷為泌尿系結(jié)核患者。以臨床確診為金標(biāo)準(zhǔn)， Xpert檢測的敏感度為64.4%(38/59)，特異度為100.0%(60/60)，抗酸桿菌涂片法敏感度為11.9%(7/59)，兩者敏感度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.97，P<0.001)；MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)法敏感度為42.4%(25/59)，與Xpert檢測比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.27，P=0.001)。在MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)陽性的患者中， Xpert檢測的敏感度為96.0%(24/25)。涂片和培養(yǎng)均陰性而臨床診斷為泌尿系結(jié)核的患者Xpert檢測的陽性率為43.8%(14/32)。結(jié)論Xpert檢測尿液標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌的敏感度和特異度高，并且可以同時檢測利福平耐藥。 Xpert優(yōu)于抗酸桿菌涂片及BACTEC MGIT 960分枝桿菌液體培養(yǎng)等傳統(tǒng)泌尿系結(jié)核診斷方法，可用于早期診斷HIV陰性的泌尿系結(jié)核。

結(jié)核, 泌尿生殖系統(tǒng)； 核酸擴(kuò)增技術(shù)； 實驗室技術(shù)和方法； 對比研究； 早期診斷

泌尿系結(jié)核(urinary tuberculosis，UTB)發(fā)病率約占全部結(jié)核病的4%，在肺外結(jié)核中約占30%～40%[1]。UTB雖不常見，卻是肺外結(jié)核中較為嚴(yán)重的臨床類型。UTB多起源于肺部原發(fā)性結(jié)核病灶，病灶中的結(jié)核分枝桿菌多經(jīng)血行植入腎臟并長期潛伏，少數(shù)患者因營養(yǎng)不良、并發(fā)糖尿病、使用糖皮質(zhì)激素和免疫缺陷等使病灶重新激活，發(fā)展為活動性腎結(jié)核；結(jié)核分枝桿菌可進(jìn)一步下行感染造成輸尿管狹窄梗阻及膀胱攣縮而引起返流，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積液，以及終末期腎衰竭。UTB起病隱匿，表現(xiàn)具有多態(tài)性，可呈午后低熱、腰部疼痛、乏力、尿頻、尿急、尿痛等，因通常在疾病的晚期出現(xiàn)癥狀，常導(dǎo)致診斷的延誤，進(jìn)而引起泌尿系統(tǒng)器官的逐漸損毀，也有報道以腎功能衰竭作為首發(fā)臨床表現(xiàn)的UTB患者[2]。UTB的病理損壞過程，突出了進(jìn)行早期、快速診斷的重要性。目前，細(xì)菌學(xué)檢查為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而UTB患者的尿液標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低、所需時間長，不能滿足臨床早期、快速診治的需要；傳統(tǒng)涂片鏡檢抗酸染色假陽性率較高，結(jié)果往往不可靠。因此，迫切需要能夠快速檢測結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及其耐藥的新方法和新工具。近年來涌現(xiàn)出了許多新型分子診斷技術(shù)，GeneXpert MTB/RIF(簡稱“Xpert”)是其中使用比較廣泛的技術(shù)。Xpert以全自動半巢式實時PCR技術(shù)為基礎(chǔ)，以rpoB基因為靶基因，可在2 h內(nèi)同時檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥[3]。2010年WHO推薦Xpert用于肺結(jié)核的診斷[4]。2013年WHO又推薦Xpert用于肺外結(jié)核的診斷[5]。2016年，美國胸科協(xié)會[6]發(fā)布《成人和兒童結(jié)核病診斷臨床實踐指南》：建議對從疑似肺外結(jié)核的部位收集的標(biāo)本進(jìn)行包括Xpert法檢測的核酸擴(kuò)增試驗(NAAT)。2012年南非一項大樣本研究顯示了使用Xpert法從HIV感染的晚期免疫缺陷患者的尿液樣本中篩選結(jié)核病的高診斷率[7]。2017年P(guān)ang等[8]以L-J固體培養(yǎng)法為診斷標(biāo)準(zhǔn)證實了Xpert檢測在UTB中的診斷優(yōu)勢。本研究以臨床確定診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，前瞻性研究Xpert法快速診斷UTB及其耐藥性的臨床應(yīng)用價值。

資料和方法

一、研究對象

2016年2月至2017年2月在沈陽市胸科醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、武漢市肺科醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院等4家醫(yī)院連續(xù)納入臨床疑似UTB患者122例。在所有納入患者中，3例被剔除，其中2例為HIV感染，1例為非結(jié)核分枝桿菌感染，最終進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的樣本數(shù)量為119例患者。119例患者入組條件為具有尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛等臨床癥狀或尿常規(guī)檢查異?；颊?。所有患者臨床資料完整，取樣前均簽署知情同意書，HIV檢測陰性，未接受抗結(jié)核藥物治療或抗結(jié)核藥物治療<1個月、未進(jìn)行泌尿系手術(shù)治療。臨床診斷的UTB患者的診斷依據(jù)為：BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)陽性；典型的臨床表現(xiàn)，實驗室尿常規(guī)、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)等相關(guān)檢查；泌尿系影像學(xué)檢查；膀胱鏡活檢；抗結(jié)核藥物治療反應(yīng)良好?；颊邲]有細(xì)菌學(xué)等其他結(jié)核方面證據(jù)，并且抗結(jié)核藥物治療無效者則診斷為非泌尿系結(jié)核病?；颊叩娜丝趯W(xué)信息及臨床特征(如年齡、性別、病史、并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)器官累及的范圍及病變形式)等內(nèi)容均來源于臨床原始病史記錄。

二、實驗室檢測方法

收集每例患者的24 h尿沉渣標(biāo)本至少5 ml，每份標(biāo)本進(jìn)行涂片查抗酸桿菌、MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)、Xpert檢測。

1.尿液標(biāo)本涂片查抗酸桿菌：一次性吸管吸取少許無菌標(biāo)本采集管中的尿標(biāo)本涂于載玻片上進(jìn)行熒光染色(珠海貝索生物有限公司)，置光學(xué)顯微鏡下(日本Olympus公司)觀察計數(shù)，以每50個視野抗酸桿菌≥3條為陽性。

2. MGIT 960分枝桿菌液體培養(yǎng)(美國BD公司)：取2 ml尿液標(biāo)本用于培養(yǎng)，嚴(yán)格按照MGIT 960系統(tǒng)操作說明書進(jìn)行前處理，液體培養(yǎng)時間設(shè)定為42 d。儀器自動報告陽性后，取培養(yǎng)液涂片鏡檢，若查到抗酸桿菌則為陽性；若未見抗酸桿菌則為陰性。對于陽性菌株進(jìn)行利福平(RFP，40 μg/ml)、異煙肼(INH，0.2 μg/ml)、鏈霉素(Sm，4.0 μg/ml)和乙胺丁醇(EMB，2.0 μg/ml)的藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。

3. Xpert檢測：取1 ml尿液標(biāo)本與標(biāo)配處理液常規(guī)按1∶2比例混合，旋緊管蓋，在渦旋振蕩器上渦旋振蕩15～30 s，室溫靜置15 min，使標(biāo)本充分液化。吸取2 ml液化的標(biāo)本至Xpert反應(yīng)試劑盒，置于Xpert檢測系統(tǒng)(美國Cepheid公司)模塊，儀器開始進(jìn)行自動化檢測。約2 h反應(yīng)結(jié)束后，在檢測系統(tǒng)窗口下可直接觀察測試結(jié)果。Xpert用5條分子信標(biāo)探針將81 bp的利福平耐藥核心區(qū)間(RRDR)全部覆蓋的方法來進(jìn)行檢測，第6條探針用作內(nèi)對照。當(dāng)樣品中不存在結(jié)核分枝桿菌時，分子信標(biāo)探針無法與目標(biāo)序列配對結(jié)合，分子信標(biāo)仍然呈莖環(huán)結(jié)構(gòu)，5條探針均無熒光釋放，而只有作為內(nèi)對照的探針被檢測出來，結(jié)果判為是結(jié)核分枝桿菌陰性。當(dāng)樣品中存在對利福平敏感的結(jié)核分枝桿菌時，5條分子信標(biāo)探針特異性地與目標(biāo)靶序列配對結(jié)合且均釋放熒光，結(jié)果判為結(jié)核分枝桿菌陽性，且無利福平耐藥。當(dāng)樣品中存在對利福平耐藥的結(jié)核分枝桿菌時，目標(biāo)靶序列上某個位點產(chǎn)生突變，5條分子信標(biāo)探針中的1條或者幾條不能很好地與之結(jié)合，儀器檢出少于5條探針，結(jié)果認(rèn)為結(jié)核分枝桿菌為陽性且對利福平耐藥。

結(jié) 果

一、確診患者情況

119例患者中，59例(49.6%)患者臨床確診為UTB，其中25例(42.4%)MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)陽性；34例(57.6%)以膀胱鏡活檢病理、泌尿系影像學(xué)表現(xiàn)、典型臨床表現(xiàn)及抗結(jié)核藥物治療有效等為診斷依據(jù)。60例(50.4%)患者臨床診斷為非泌尿系結(jié)核。

二、Xpert診斷UTB的敏感度和特異度

在MGIT 960培養(yǎng)陽性的患者中，涂片和Xpert的敏感度分別為20.0%(5/25)和96.0%(24/25)，此外，在94例MGIT 960培養(yǎng)陰性的患者中，Xpert檢測出80例陰性，特異度為85.1%(80/94，95%CI=76.3%～91.6%)，數(shù)據(jù)分析顯示Xpert檢測的診斷敏感度明顯高于抗酸桿菌涂片(χ2=17.19，P<0.001)。

以臨床診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，尿液標(biāo)本抗酸桿菌涂片的敏感度和特異度分別為11.9%(7/59，95%CI=4.9%～22.9%)和95.0%(57/60，95%CI=86.1%～99.0%)。MGIT 960培養(yǎng)法檢測出的陽性患者是抗酸桿菌涂片的3倍，其敏感度和特異度分別為42.4%(25/59，95%CI=29.6%～55.9%)和100.0%(60/60，95%CI=94.0%～100.0%)。尿液標(biāo)本抗酸桿菌涂片的敏感度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于MGIT 960培養(yǎng)(χ2=14.72，P<0.001)。此外，59例臨床診斷患者中，38例患者Xpert檢測出了陽性結(jié)果，證實其敏感度為64.4%(38/59，95%CI=50.9%～76.4%)，明顯高于抗酸桿菌熒光涂片(χ2=25.97，P<0.001)和MGIT 960液體培養(yǎng)(χ2=11.27，P=0.001)(表1)。

Xpert檢測出2例利福平耐藥患者，與MGIT 960液體培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果顯示100%一致。其中1例為尿液標(biāo)本培養(yǎng)陽性患者；1例為尿液標(biāo)本培養(yǎng)陰性患者，因同時并發(fā)肺結(jié)核、附睪結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，其MGIT 960液體培養(yǎng)藥敏試驗的陽性菌株來自于骶髂關(guān)節(jié)處的膿液標(biāo)本，進(jìn)一步證實了該患者為耐多藥患者。MGIT 960液體培養(yǎng)藥敏試驗共檢測出2例利福平耐藥菌株，3例異煙肼耐藥菌株，4例鏈霉素耐藥菌株。

三、UTB患者的一般情況和臨床特征

進(jìn)一步比較UTB和非UTB兩組患者的一般情況(表2)及臨床特征(表3)。本研究顯示，UTB在各年齡段均有發(fā)病，但以中老年男性患者居多。根據(jù)本研究的結(jié)果，UTB患者的病程更長，病程3～12個月組OR=2.87(95%CI=1.27～6.49，P<0.05)；病程大于12個月組OR=13.65(95%CI=2.59～71.89，P<0.05)。

表1 以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，Xpert、抗酸桿菌涂片、MGIT 960液體培養(yǎng)的檢測結(jié)果分析

注敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)：χ2=25.97，P<0.001(涂片敏感度與Xpert敏感度比較)；χ2=14.72，P<0.001(涂片敏感度與培養(yǎng)敏感度比較)；χ2=11.27，P=0.001(培養(yǎng)敏感度與Xpert敏感度比較)

表2 患者一般情況在臨床診斷UTB(59例)與非UTB患者(60例)中的分布

表3 各類臨床特征在臨床診斷UTB(59例)與非UTB(60例)兩組患者中的分布

續(xù)表3

UTB患者尿常規(guī)異常的比例明顯高于非結(jié)核患者(OR=43.56；95%CI=12.04～157.61，P<0.001)，UTB患者更多地表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多等儲尿期癥狀(OR=2.87；95%CI=1.34～6.18，P=0.006)及腰痛癥狀(OR=8.32；95%CI=2.65～26.12，P<0.001)明顯；伴有更嚴(yán)重的腎臟破環(huán)(OR=8.45；95%CI=3.67～19.49，P<0.001)；更易并發(fā)腎盂積液，輸尿管增厚、狹窄或擴(kuò)張(OR=5.35；95%CI=1.98～14.47，P<0.001)及膀胱攣縮相關(guān)的尿路梗阻(OR=5.92；95%CI=1.24～28.31，P=0.014)。

結(jié)果顯示，與非UTB組比較，UTB并發(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核、慢性腎臟病的比例明顯升高(OR=12.04；95%CI=1.49～97.37，P=0.004)、(OR=5.35；95%CI=1.98～14.47，P<0.001)。兩組比較并發(fā)肺結(jié)核的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.91；95%CI=0.92～3.96，P=0.082)。

在UTB患者中并發(fā)糖尿病者的比例明顯高于非UTB組(OR=3.75；95%CI=1.27～11.12，P=0.013)。兩組比較應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.81；95%CI=0.92～8.55，P=0.061)。

討 論

UTB起病隱匿，是肺外結(jié)核中較為嚴(yán)重的一種臨床類型，通常在疾病的晚期出現(xiàn)癥狀，因此常導(dǎo)致診斷的延誤及泌尿系統(tǒng)器官的逐漸損毀?？紤]到傳統(tǒng)細(xì)菌學(xué)檢驗方法耗時長、陽性率低、操作復(fù)雜等諸多缺點，臨床上迫切需要一種能早期、快速發(fā)現(xiàn)UTB且敏感度及特異度均較高的診斷技術(shù)。Xpert是由美國Cepheid公司研發(fā)、采用Xpert檢測系統(tǒng)的一種半套式實時熒光定量PCR體外診斷技術(shù)，主要針對rpoB基因的81 bp中部分區(qū)域設(shè)計探針，而95%的結(jié)核分枝桿菌耐利福平主要突變位點是rpoB基因中507～533位的27個氨基酸。近年來，多項研究表明，針對成年人肺結(jié)核Xpert檢測的敏感度和特異度均較高[9-12]，但對于肺外結(jié)核的研究結(jié)論多不一致。越來越多的研究開始對Xpert技術(shù)在肺外結(jié)核中的診斷價值進(jìn)行評估。Bahr等[13]證實了應(yīng)用Xpert檢測腦脊液標(biāo)本診斷結(jié)核性腦膜炎的敏感度達(dá)72.0%(13/18)，遠(yuǎn)高于腦脊液抗酸桿菌涂片敏感度(27.8%，5/18；P=0.008)，與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)敏感度相似[71.0%(12/17)]，但培養(yǎng)法造成了27 d的診斷延誤。王桂榮和黃海榮[14]應(yīng)用Xpert技術(shù)通過檢測骨關(guān)節(jié)結(jié)核部位的膿液標(biāo)本證實了此項技術(shù)快速診斷骨關(guān)節(jié)結(jié)核的高敏感度(82.0%，41/50)和高特異度(100.0%，10/10)，并證實了Xpert檢測利福平耐藥的敏感度和特異度均為100.0%。張愛梅等[15]在評估Xpert技術(shù)在肺外結(jié)核中的診斷價值時，收集了28例患者的尿液樣本，研究結(jié)果顯示Xpert檢測的敏感度為46.4%(13/28)，特異度為100.0%。Pang等[8]比較了Xpert、L-J固體培養(yǎng)法及涂片法3種檢測方法在UTB中的診斷敏感度，分別是63.0%(51/81；95%CI：52.4%～73.5%)、45.7%(37/81；95%CI：34.8%～56.5%)和18.5%(15/81；95%CI：10.1%～27.0%)。本研究UTB患者中Xpert檢測的敏感度與上述研究基本一致[64.4%(38/59；95%CI：50.9%～76.4%)]；MGIT 960分枝桿菌液體培養(yǎng)的敏感度為42.4%(25/59；95%CI：29.6%～55.9%)，略低于L-J固體培養(yǎng)法。涂片法的敏感度僅為11.9%(7/59；95%CI：4.9%～22.9%)，遠(yuǎn)低于上述研究，且特異度差[95.0%(57/60；95%CI：86.1%～99.0%)]。

本研究3種診斷技術(shù)中尿液涂片查抗酸桿菌的敏感度最低，特異度亦較差，其中3例涂片檢測陽性的疑似患者，經(jīng)過2個月的隨訪觀察證實為非泌尿系結(jié)核。與涂片法相比較，Xpert法顯示出了明顯的優(yōu)越性，在涂片陰性的標(biāo)本中Xpert檢測的陽性率為45.7%(21/46)。分析原因：(1)不同于痰液標(biāo)本，尿液標(biāo)本載菌量低。涂片查抗酸桿菌需要5×103～1×104個/ml的細(xì)菌濃度才能檢測出陽性結(jié)果，而Xpert檢測陽性閾值的細(xì)菌濃度為131個/ml。(2)在尿液抗酸染色過程中，較易出現(xiàn)尿液沉渣菌膜部分剝脫的現(xiàn)象，會導(dǎo)致涂片法檢出率較低；而涂片法對L型和顆粒型結(jié)核分枝桿菌也不能檢出。(3)隨著抗酸桿菌的變異菌株增多，尿沉渣找抗酸桿菌假陽性率亦有升高趨勢[11]。(4)涂片法不能區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌，同樣增加了其假陽性結(jié)果。Xpert以全自動半巢式實時PCR技術(shù)為基礎(chǔ)，為專用的結(jié)核分枝桿菌檢測試劑盒，能從患者標(biāo)本中直接檢出是否含有結(jié)核分枝桿菌，是該方法各種評價指標(biāo)優(yōu)于抗酸染色的主要原因。

MGIT 960分枝桿菌液體培養(yǎng)與分子診斷技術(shù)相比，其敏感度(42.4%，25/59)略低。原因可能為：(1)本研究納入的部分UTB患者在采樣前于當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院開展了一段時間的抗結(jié)核藥物治療，而抗結(jié)核藥物治療會影響結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)率，但對分子診斷技術(shù)影響較小。(2)培養(yǎng)過程中的標(biāo)本去污染步驟可能會損失一些活細(xì)菌，降低了培養(yǎng)的敏感度。筆者猜想，Xpert法能檢測出死菌細(xì)胞中殘留的結(jié)核分枝桿菌DNA為其敏感度增強(qiáng)的重要原因。

分子診斷技術(shù)顯著的特點是：(1)用時短，其將樣品的超聲破碎、核酸提取、樣品擴(kuò)增、實時檢測融于一體，可在2 h內(nèi)從患者標(biāo)本中直接檢測結(jié)核分枝桿菌和利福平耐藥，與MGIT 960培養(yǎng)相比時間縮短了3周。UTB患者由于缺乏細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)，以往主要依靠影像學(xué)、病理學(xué)、臨床癥狀和抗結(jié)核藥物治療反應(yīng)進(jìn)行臨床診斷。UTB的早期診斷及其藥敏試驗結(jié)果可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期、合理的治療。(2)Xpert的操作步驟絕大部分是自動化檢測，不需要大量的手工操作及人工結(jié)果的判讀。約2 h反應(yīng)結(jié)束后，在檢測系統(tǒng)窗口下可直接觀察測試結(jié)果。(3)Xpert檢測尿液中結(jié)核分枝桿菌的敏感度(64.4%)和特異度(100.0%)高，優(yōu)于傳統(tǒng)UTB診斷方法。更值得一提的是，Xpert對43.8%(14/32)的涂片陰性且培養(yǎng)陰性，但臨床診斷為UTB的患者檢測出了陽性結(jié)果，證明其可以對缺乏細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的臨床診斷患者的確診提供幫助。

雖然Xpert分子診斷技術(shù)檢測尿液中結(jié)核分枝桿菌的敏感度(64.4%)和特異度(100.0%)優(yōu)于傳統(tǒng)涂片法和液體培養(yǎng)法，但在UTB的診斷方面仍存在以下不足：(1)本研究數(shù)據(jù)顯示，部分臨床診斷UTB患者的泌尿系統(tǒng)病理改變表現(xiàn)為一側(cè)腎自截(腎臟皺縮或完全鈣化)或伴有嚴(yán)重的輸尿管狹窄及梗阻，此類患者的尿液細(xì)菌學(xué)檢測均為陰性，分析原因可能由于結(jié)核分枝桿菌被局限使得尿液中的細(xì)菌負(fù)荷量極低所致。(2)Xpert僅能夠檢測結(jié)核分枝桿菌對利福平的耐藥情況，不能檢測對利福平以外的其他一線和二線抗結(jié)核藥物的耐藥性，對于指導(dǎo)臨床調(diào)整耐藥結(jié)核病治療方案的作用有限。且在利福平單耐藥高發(fā)的地區(qū)可能會高估耐多藥結(jié)核病患者例數(shù)。

此外，本研究顯示UTB并發(fā)生殖系統(tǒng)結(jié)核、慢性腎臟病的比例明顯升高，考慮主要原因為UTB患者起病隱匿，泌尿系統(tǒng)損傷逐漸進(jìn)展從而嚴(yán)重?fù)p傷泌尿生殖系器官，使腎功能減損并造成終末期腎衰竭。本研究也進(jìn)一步證實了糖尿病(OR=3.75，95%CI=1.27～11.12，P=0.013)為UTB的危險因素?？紤]定植于腎臟中的結(jié)核病灶可長期潛伏，患者營養(yǎng)不良、糖尿病、糖皮質(zhì)激素的使用和免疫缺陷等可使其重新激活，發(fā)展為活動性腎結(jié)核。本研究中兩組應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.81，95%CI=0.92～8.55，P=0.061)，但筆者仍認(rèn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能為UTB患者患病的危險因素，計算結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義可能與本研究中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者例數(shù)較少有關(guān)。本研究中共12例患者有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，2例為類風(fēng)濕患者，10例為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者；考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者因疾病本身致免疫缺陷、長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等而成為結(jié)核病易感人群，同時易于并發(fā)肺外結(jié)核。

綜上所述，由于臨床表現(xiàn)的多樣化和不典型性，UTB患者的診斷十分困難。對于可疑患者應(yīng)盡早進(jìn)行尿液Xpert檢測等分子診斷技術(shù)，從而獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)；這在結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)尤為重要。而盡早根據(jù)對利福平的藥敏試驗結(jié)果選擇正確的抗結(jié)核藥物治療方案，是治愈UTB患者、避免腎功能減損及手術(shù)治療的關(guān)鍵。

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(本文編輯：范永德)

DiagnosticperformanceofGeneXpertMTB/RIFtestinurinarytuberculosisofHIVnegativepopulation

CHENYu*，LIUXu-hui，F(xiàn)ULiang，CHENGuo-xi，LIGui-qin,LIUYu-hong，ZHANGYao.

*ShenyangChestHospitalandShenyangTenthPeople’sHospital，Shenyang110044，China

Correspondingauthors:LIUYu-hong，Email:liuyuhong0516@126.com；ZHANGYao，Email:zhangyao_bj@163.com

ObjectiveTo evaluate the diagnostic performance of GeneXpert MTB/RIF for urinary tuberculosis (UTB) of HIV negative population.MethodsIn this prospective pilot study, one hundred and nineteen HIV negative patients with suspected UTB were consecutively enrolled between February 2016 and February 2017 from four TB-specialized Hospitals in China, namely the Department of Tuberculosis of Shenyang Chest Hospital, Shanghai Public Health Clinical Center, Wuhan Pulmonary Hospital, Shenzhen Third People’s Hospital. Samples were collected from all patients’ 24-hour urinary sediment. For every sample, smear microscopy was performed to test acid-fast bacilli (AFB), BACTEC MGIT 960 (shortened as “MGIT 960” hereafter) was used for culture and Xpert testing. With clinical diagnosis as the gold standard, the sensitivity and specificity of Xpert in its testing performance on urine samples was evaluated. All positive strains tested for susceptibility against rifampin (RIF), and the results were compared between MGIT 960 susceptibility testing results and Xpert testing results.ResultsAmong these 119 suspected patients, 59 patients (49.6%) were confirmed as UTB, 60 patients (50.4%) were diagnosed without UTB. Among the 59 cases of UTB, 25 (42.4%) were MGIT 960 culture-positive, and 34 (57.6%) were diagnosed as UTB based on standard clinical diagnosis, including the clinical signs, imaging of urinary system, and anti-TB treatment results. With clinical diagnosis as the gold standard, the sensitivity of Xpert assay was 64.4% (38/59), and the specificity was 100.0% (60/60); the sensitivity of AFB smear was 11.9% (7/59), and the difference was statistically significant (χ2=25.97,P<0.001); the sensitivity of MGIT 960 culture was 42.4% (25/59), which was statistically different from Xpert (χ2=11.27,P=0.001). Among the patients who were culture-positive, the sensitivity of Xpert was 96.0% (24/25). Among those negative for both smear and culture, but diagnosed UTB based on clinical diagnosis, the positivity rate of Xpert diagnosis was 43.8% (14/32).ConclusionXpert demonstrated high sensitivity and specificity in detectingMycobacteriumtuberculosis, and it could be used to detect RIF resistance simultaneously. Xpert has achieved better performance than traditional diagnosis methods such as AFB smear and MGIT 960 DST ofM.tuberculosisand could be used in early diagnosis UTB among the HIV negative patients.

Tuberculosis, urogenital； Nucleic acid amplification techniques； Laboratory techniques and procedures； Comparative study； Early diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.10.014

中國結(jié)核病臨床試驗合作中心科研項目(2017KYJJ003)

110044 沈陽市第十人民醫(yī)院 沈陽市胸科醫(yī)院(陳禹、李桂琴)；上海市公共衛(wèi)生臨床中心(劉旭輝)；深圳市第三人民醫(yī)院(付亮)；武漢市肺科醫(yī)院(陳國璽)；中國結(jié)核病臨床試驗合作中心(劉宇紅、張峣)

劉宇紅，Email：liuyuhong0516@126.com；張峣，Email：zhangyao_bj@163.com

2017-07-23)