淺談醫(yī)院電子急救病歷檔案的管理

柴長(zhǎng)俞

電子檔案，是指通過(guò)計(jì)算機(jī)磁盤等設(shè)備進(jìn)行存儲(chǔ)，與紙質(zhì)檔案相對(duì)應(yīng)，相互關(guān)聯(lián)的通用電子圖像文件集合。電子檔案的形成、存儲(chǔ)和管理與傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案不同，給檔案管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，檔案工作者只有正確積極地認(rèn)識(shí)電子檔案的重要性，加強(qiáng)對(duì)電子檔案的研究與創(chuàng)新，才能順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，提高檔案的服務(wù)作用。目前，院前急救工作的復(fù)雜性和特殊性以及人民群眾對(duì)于急救醫(yī)療質(zhì)量需求的提高，急救病歷檔案也像院內(nèi)病歷檔案一樣，越來(lái)越凸顯其醫(yī)學(xué)及法律上的重要意義，已成為病案管理人員的一個(gè)新的研究課題。目前，醫(yī)院電子急救病歷檔案的管理尚沒有統(tǒng)一的模式，依然存在諸多的問(wèn)題需要進(jìn)一步解決。

一、院前電子急救病歷檔案的作用

（一）院前電子急救病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療搶救活動(dòng)中，形成的文字符號(hào)圖表等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷檔案的一種。它最大的優(yōu)點(diǎn)是能將同一患者的搶救過(guò)程信息與各科室的就診記錄，甚至該患者在不同醫(yī)院就診信息同時(shí)集中起來(lái)，形成一個(gè)以患者為中心的信息網(wǎng)絡(luò)。急救管理者可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢病歷檔案建立是否規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員可以實(shí)時(shí)訪問(wèn)和共享患者信息，做出準(zhǔn)確診斷，同時(shí)減輕工作人員在查閱檢索上帶來(lái)的不必要的工作量。

（二）院前急救電子病歷檔案具有記錄時(shí)間更精確的優(yōu)點(diǎn)。在搶救患者尤其是危重患者時(shí)，必須爭(zhēng)分奪秒，院前搶救過(guò)程中與患者接觸的時(shí)間短，因此要求記錄的時(shí)間精確到分鐘，對(duì)出診救治過(guò)程的各個(gè)節(jié)點(diǎn)時(shí)間（比如出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間、搶救轉(zhuǎn)送時(shí)間、送達(dá)醫(yī)院時(shí)間等）都要與120的派車單時(shí)間相同并做精確記錄。但在未實(shí)施電子病歷檔案以前都依靠急救醫(yī)師手工記錄或者通過(guò)查詢調(diào)度記錄信息得到，再寫入病歷檔案中，誤差很大，而且漏寫丟失時(shí)有發(fā)生，也有醫(yī)師忘記簽字情況，給以后的工作帶來(lái)隱患。

（三）電子病歷檔案使病史資料收集更全面。院前急救時(shí)醫(yī)師搜集的病史資料不全面現(xiàn)象普遍存在，有時(shí)甚至和實(shí)際情況相差很大，導(dǎo)致所寫的院前急救病歷檔案存在不同程度的失真， 院前急救電子病歷檔案提高了書寫效率，大大減少了急救醫(yī)師在書寫病歷檔案時(shí)的重復(fù)勞動(dòng)，提高了工作效率。如系統(tǒng)中基礎(chǔ)信息欄目的某些項(xiàng)目?jī)?nèi)容（如病人姓名、年齡、呼救地點(diǎn)等）已在調(diào)度接警時(shí)由派車單自動(dòng)生成或已由調(diào)度員輸入，醫(yī)生無(wú)需重復(fù)輸入。

（四）目前的院前急救病歷檔案一般由出診的急救人員在急救現(xiàn)場(chǎng)手工書寫，工作效率較低。但是電子急救病歷檔案可通過(guò)計(jì)算機(jī)方便快捷的進(jìn)行存儲(chǔ)歸檔，對(duì)病歷檔案的管理更加簡(jiǎn)單、方便、快捷，計(jì)算機(jī)應(yīng)用于院前急救病歷檔案管理，具有存儲(chǔ)密度大、存儲(chǔ)量大、檢索速度快等優(yōu)點(diǎn)。

（五）可以減少病歷檔案丟失。目前普遍使用的紙質(zhì)病歷檔案，由于保管上的缺漏及工作人員忙碌造成的不確定性，使急救病歷檔案存在收集不齊或漏交的情況，電子急救病歷檔案采用微機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理后，可以解決這些問(wèn)題。

二、電子急救病歷檔案的利用

（一）目前使用的傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案，在查閱復(fù)印病歷檔案時(shí)，通常是整卷病歷檔案拿走復(fù)印，提供利用過(guò)程中，能看見其他病歷檔案，涉及患者隱私，失去了保密性，電子急救病歷檔案不存在上述問(wèn)題，能夠直接查閱要查的單份文件，從而保護(hù)其他患者的隱私。

（二）隨著病歷檔案管理局域網(wǎng)和醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)的建立，通過(guò)輸入患者信息，可以直接開展網(wǎng)上病歷檔案查詢，為患者提供更好的服務(wù)。

（三）急救中心建立急救病歷檔案數(shù)據(jù)管理中心，各個(gè)院前急救分站與急救指揮中心可加強(qiáng)密切配合，建立電子急救病歷檔案管理中心，建立網(wǎng)絡(luò)識(shí)別功能，對(duì)不按照要求輸入的不符合條件的病歷檔案自動(dòng)識(shí)別，通過(guò)上傳的急救病歷檔案，更方便指揮中心對(duì)分站院前急救病歷檔案的督導(dǎo)考核管理工作。

三、電子急救病歷檔案的管理

院前急救事業(yè)起步比較晚，各項(xiàng)工作發(fā)展得還不夠成熟，有待于更加統(tǒng)一完善和規(guī)范，院前急救病歷檔案是各急救中心建設(shè)及進(jìn)行科研的重要資料，加強(qiáng)對(duì)院前急救病歷檔案管理工作，可以更好的為患者提供一體協(xié)同的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者信息的整體認(rèn)識(shí)。院前急救病歷檔案的特殊性決定了其時(shí)效的重要性。在危重患者入院后必須即刻完成院前急救病歷檔案與院內(nèi)病歷檔案的交接手續(xù)。所以應(yīng)盡量避免重要信息的遺漏。否則會(huì)耽誤危重病人的救治。

（一）采用電子病歷檔案和紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔，提高管理質(zhì)量。目前，電子病歷檔案還處于探索試用階段，尚不能取代紙質(zhì)病歷檔案，但電子病歷檔案文件的便捷和資源共享度又是紙質(zhì)病歷檔案所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔顯得尤為重要，這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據(jù)問(wèn)題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問(wèn)題，達(dá)到互補(bǔ)的目的。

（二）強(qiáng)化安全意識(shí)。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，制定電子院前急救病歷檔案信息管理等相關(guān)制度；加強(qiáng)對(duì)電子院前急救病歷檔案歸檔工作的監(jiān)督和指導(dǎo)。做好數(shù)據(jù)備份。

（三）加強(qiáng)電子院前急救病歷檔案保管人員隊(duì)伍建設(shè)，提高保管人員的政治素質(zhì)，以便于保證電子院前急救病歷檔案的安全性和保密性。選配好電子急救檔案管理員。進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高文化素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，要保持檔案人員的相對(duì)穩(wěn)定，確保檔案工作的連續(xù)性。

（作者單位：秦皇島市衛(wèi)生應(yīng)急調(diào)度中心）endprint