談?wù)勑慕g痛

胡大一

如果患者感覺(jué)胸部不適，可能首先會(huì)想到冠心病，選擇就診的是心臟專(zhuān)科或心內(nèi)科。醫(yī)院的門(mén)診、急診掛號(hào)也會(huì)把他們分診到心內(nèi)科。實(shí)際上，胸悶、胸痛可有數(shù)十種原因，絕非僅僅是冠心病。

心絞痛的診斷最主要靠癥狀，需要醫(yī)生仔細(xì)傾聽(tīng)患者對(duì)其自覺(jué)不適的描述。什么是心絞痛的臨床特征呢？現(xiàn)在來(lái)具體說(shuō)說(shuō)。

心絞痛發(fā)生的部位范圍和放射的部位

心絞痛常發(fā)于前胸正中部位的胸骨后、左側(cè)胸部心前區(qū)（胸骨的左側(cè)），也可出現(xiàn)在咽部、左下頜或上腹部。

請(qǐng)注意，不同患者的心絞痛發(fā)生的部位可不同，但同一患者心絞痛發(fā)作部位是固定的，反復(fù)在同一部位發(fā)生。部位不固定的游走性胸部不適不是心絞痛。

心絞痛是心臟缺血時(shí)，在體表的反射性不適，其范圍不是患者用手指可明確指向的一個(gè)點(diǎn)或一條線，而是拳頭或手掌大小的“一片”。

心絞痛可向左肩、左上肢、小拇指所在一側(cè)（尺側(cè)）放射，也可無(wú)放射。

心絞痛的性質(zhì)

心絞痛是翻譯過(guò)來(lái)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，這個(gè)“痛”字有時(shí)很誤事。其實(shí)，心絞痛的性質(zhì)是緊縮感、壓迫感、沉重感、憋悶感，并非針扎或刀割樣銳利痛疼。這種不適為持續(xù)性，而非一下一下的跳痛。

心絞痛會(huì)持續(xù)多久時(shí)間

心絞痛持續(xù)時(shí)間大多為幾分鐘，一般為3-5分鐘。如痛一下即消失，或幾秒鐘就緩解，不是心絞痛。心絞痛極少持續(xù)超過(guò)15分鐘。如果癥狀可持續(xù)幾十分鐘到1小時(shí)，甚至數(shù)小時(shí)至數(shù)天，肯定不是心絞痛。

注意：心肌缺血引起的胸部不適如超過(guò)15分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間不緩解，心臟持續(xù)缺血，就會(huì)導(dǎo)致心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性質(zhì)都與心絞痛類(lèi)似，但程度更為劇烈，癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，含服硝酸甘油無(wú)效。

心肌梗死時(shí)，一是常常有心電圖的異常有規(guī)律的動(dòng)態(tài)變化：二是心肌壞死后，在血液中可檢測(cè)出心肌的組成成分——肌鈣蛋白升高。如這兩種檢查都正常的持續(xù)胸部不適，應(yīng)考慮其他原因。

心絞痛的誘發(fā)因素

心絞痛最常見(jiàn)的類(lèi)型是勞力型心絞痛，它發(fā)生于不同程度的體力活動(dòng)中（而非其后）。例如，為趕一班公共汽車(chē)，緊走幾步；持重物行走，尤其是上坡或上樓時(shí)；冬季迎風(fēng)用力向前行走。飽餐后更容易發(fā)生。

另一種類(lèi)型心絞痛為“靜息型心絞痛”，它發(fā)生于未從事體力活動(dòng)中。但發(fā)作的部位、癥狀的性質(zhì)和緩解方式都與心絞痛的特點(diǎn)一致。

該如何緩解心絞痛

勞力型心絞痛在終止誘發(fā)它的體力活動(dòng)后3～5分鐘大多可緩解。勞力型和靜息型心絞痛含服硝酸甘油后1-3分鐘，即藥片在舌下接近含化完或剛剛化完時(shí)，胸部不適緩解。有些靜息型心絞痛可服用短效硝苯地平緩解。

兩種特殊心絞痛

清晨第一次勞力型心絞痛：患者清晨可在很輕的體力活動(dòng)時(shí)，如洗漱時(shí)出現(xiàn)心絞痛，而在下午從事強(qiáng)度大得多的體力活動(dòng)時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作：

走過(guò)性心絞痛：患者在行走中發(fā)生心絞痛，不終止行走，在繼續(xù)行走中心絞痛消失。

其他需注意的情況

有的患者做機(jī)體檢查時(shí)，冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)有臨界病變（狹窄60%～80%），但主訴的癥狀根本不是心絞痛，是一種病（變）與癥（狀）分離不相關(guān)的情況。給這些患者做了支架非但不減輕癥狀，反而由于患者對(duì)支架的糾結(jié)不安，癥狀明顯惡化加重。一些做CT前毫無(wú)癥狀的患者，檢查發(fā)現(xiàn)了病變，開(kāi)始焦慮，也會(huì)出現(xiàn)胸部不適的癥狀，這種情況下如果患者接受支架治療，可能癥狀會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)。有些患者既有心絞痛，也有其他原因引起的胸部不適，可能同時(shí)存在不同類(lèi)型的疼痛。

編輯/趙湘endprint