新生血管性青光眼聯(lián)合治療效果觀察

周林，黃素英，李芳芳

(1.淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇淮安223002；2.中山大學中山眼科中心眼科學國家重點實驗室，廣東廣州510060)

新生血管性青光眼聯(lián)合治療效果觀察

周林1，黃素英2，李芳芳1

(1.淮安市第二人民醫(yī)院徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院眼科，江蘇淮安223002；2.中山大學中山眼科中心眼科學國家重點實驗室，廣東廣州510060)

目的觀察玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入及廣泛視網膜光凝對新生血管性青光眼(NVG)的治療效果。方法選擇2014年10月至2015年10月徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院眼科收治藥物無法控制眼壓的NVG患者26例26眼，先給予患眼玻璃體腔注射康柏西普0.05 mL，于注藥1周后行Ahmed青光眼閥植入術，并于術后及時行眼底熒光血管造影及視網膜激光光凝。結果注藥后2～7 d，24眼新生血管全部消退，2眼殘留少許血管；治療前眼壓38.0～59.5 mmHg，平均(48.38±9.16)mmHg，聯(lián)合治療(注藥+AGV植入術+PRP)后1個月眼壓(11.56±3.43)mmHg，3個月眼壓(12.16±3.37)mmHg，6個月眼壓(12.69±2.52)mmHg，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；聯(lián)合治療后最佳矯正視力≥0.1者7眼，視力0.01～0.09者16眼，與治療前視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論聯(lián)合治療新生血管性青光眼安全有效。

康柏西普；Ahmed青光眼閥；廣泛視網膜光凝；新生血管性青光眼

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)的難治性在于藥物難以有效控制眼壓，高眼壓就伴有角膜水腫，就不能開展廣泛視網膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)來治療原發(fā)缺血性疾病，新生血管無法消退，常規(guī)的小梁切除術又由于術中出血、術后反應重及濾過道疤痕，成功率較低[1]。破壞性的睫狀體冷凝術量控制不好致眼球萎縮，治療效果差。近年來多種類型房水引流裝置植入術陸續(xù)開展，Ahmed青光眼閥(ahmed glaucoma valve，AGV)并聯(lián)合絲裂霉素(mitomycin C，MMC)在手術過程中應用廣泛[2-3]，對NVG的治療取得了突破性進展。血管內皮生長因子(vascularen-dothelial growth factor，VEGF)在新生血管形成中起關鍵作用[4]，抗VEGF藥物使虹膜與房角新生血管消退，創(chuàng)造了良好的NVG手術時機。Ahmed閥植入術中同時應用抗代謝藥物，避免濾過泡引流盤纖維包裹發(fā)生，有效降低眼壓，待角膜恢復透明后，再行廣泛視網膜光凝處理視網膜缺血、缺氧等原發(fā)疾病。我院自2014年開展康柏西普(conbercept)玻璃體腔注射聯(lián)合應用MMC的Ahmed青光眼閥植入及PRP治療NVG，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年10月至2015年10月我院收治NVG患者26例26眼，其中男性16例16眼，女性10例10眼；年齡38～72歲，平均(50.2±3.1)歲；其中病因為糖尿病視網膜病變者13例13眼，眼缺血綜合征5例5眼，視網膜靜脈阻塞者為8例8眼。術前最佳矯正視力:光感～0.3，術前眼壓38.0～59.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；裂隙燈和房角鏡檢查虹膜及房角新生血管，超聲生物顯微鏡技術(UBM)檢查房角全周粘連關閉；全身和局部使用降眼壓藥物，眼壓無法降至正常。6眼已行部分視網膜光凝，20眼因屈光介質混濁(角膜水腫、晶狀體渾濁、玻璃體積血)不能窺及眼底而未行視網膜光凝。

1.2 方法

1.2.1 康柏西普玻璃體腔注射奧布卡因(倍諾喜)表麻3次后，消毒鋪巾，結膜囊碘伏的生理鹽水稀釋液沖洗，于角膜緣后4 mm垂直鞏膜面進針入玻璃體腔推注康柏西普0.05 mL(圖1)，指測眼壓高者，行前房穿刺。結膜囊涂抗生素眼膏及包眼。術后抗生素眼藥水點眼3 d。

1.2.2 Ahmed青光眼閥植入術注藥后1周常規(guī)球后阻滯麻醉，顳上象限做以穹隆部為基底結膜瓣，分離至赤道部，在擬放置引流盤部位鞏膜面放置0.4 mg/mL的MMC棉片5 min，生理鹽水沖洗干凈；上直肌與外直肌間做以角膜緣為基底1/2厚度5 mm×4 mm鞏膜瓣(圖2)；Ahmed閥沖洗通暢后，將引流盤置于上、外直肌之間的赤道部鞏膜面，前緣距角膜緣約10 mm，6-0尼龍線將引流盤前緣固定。5 mL注射器針頭平行虹膜面，在正中鞏膜瓣下角膜緣穿刺入前房，將引流管斷端修剪成斜面向上45°，引流管前段涂粘彈劑后沿穿刺道插入前房內2～3 mm；10-0尼龍線縫合鞏膜瓣，覆蓋前端引流管，8-0可吸收縫線原位縫合結膜瓣，結膜下注射地塞米松2 mg，典必殊眼膏涂眼。術后局部予典必殊滴眼液點眼4周，再改用普拉洛芬滴眼液點眼2周。

1.2.3 廣泛視網膜光凝Ahmed青光眼閥植入術后，眼壓下降，角膜漸恢復透明。術后有淺前房需待前房形成，脈絡膜脫離需待其復位，前房積血需待出血吸收。當屈光介質清晰后，能看清眼底時，就及時行廣泛視網膜光凝。除視盤周圍1 PD及黃斑部之外視網膜盡量光凝，先周邊光凝，再行后極部光凝，避開出血區(qū)，出血待吸收后補充光凝。1～3 moFFA檢查，如有殘留的毛細血管無灌注區(qū)及殘留的新生血管，行補充光凝，新生血管周圍要密集光凝(圖3)。激光參數(shù)：時間0.2～0.3 s；光斑大小，后極部200～300 μm，中周部至周邊部300～500 μm；能量260～500 mW，視網膜出現(xiàn)Ⅲ級光斑；總光斑點數(shù)，1 500～2 000點，3周內分2～3次完成。每次600～800點。6眼已行光凝者則補充視網膜光凝。順利完成PRP者16眼，均常規(guī)美多麗眼液散瞳，瞳孔且散大完全，無虹膜后粘連固定，無虹膜萎縮及硬化。2眼因晶狀體混濁行phaco+IOL植入術后，完成PRP。2眼因玻璃體積血行PPV手術，術中完成PRP。光凝后3個月復查FFA，對遺漏的無灌注區(qū)和熒光滲漏區(qū)再次補充光凝治療。

圖1 在顳下或鼻下方角膜緣后3.5 mm垂直于鞏膜面進針，向玻璃體腔緩慢注射康柏西普0.50 mg/0.05 mL

圖2 板層鞏膜瓣制作：在引流管進入前房前端做一個5 mm×4 mm大小以角膜緣為基底的1/2鞏膜厚度鞏膜瓣

圖3 術后1～3 moFFA檢查，殘留的毛細血管無灌注區(qū)及殘留的新生血管行補充光凝

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，聯(lián)合治療前后眼壓比較采用t檢驗，聯(lián)合治療前后視力比較采用Wilcoxon秩和檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 新生血管消退情況注藥后2～7 d，24眼新生血管全部消退，2眼殘留少許血管。所有患者AGV植入術后3周內均完成PRP，聯(lián)合治療后隨訪6個月均未見新生血管出現(xiàn)。

2.2 眼壓變化情況治療前眼壓38.0～59.5 mmHg、平均(48.38±9.16)mmHg為基線眼壓，聯(lián)合治療(注藥+AGV植入術+PRP)后3個時間點與基線眼壓相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 聯(lián)合治療前后眼壓情況(-x±s，mmHg)

2.3 視力變化情況聯(lián)合治療后最佳矯正視力≥0.1者7眼，視力0.01～0.09者16眼，與治療前視力比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.326，P＜0.05)，見表2。

表2 聯(lián)合治療前后視力的分布情況[眼數(shù)(%)]

2.4 手術并發(fā)癥術中無明顯并發(fā)癥；26眼NVG患者玻璃體腔注射康柏西普后有4眼(15.38%)結膜下出血自行吸收，無眼內感染發(fā)生。AGV植入術后出現(xiàn)淺前房4眼(15.38%)，未予特殊處理而于術后1～2周自行恢復，脈絡膜部分脫離1眼(3.85%)，經皮質類固醇等藥物保守治療而復位。前房積血2眼(7.69%)，予止血促吸收藥物后吸收。引流管堵塞1眼(3.85%)，系虹膜組織及炎性滲出物堵塞，眼前段YAG激光治療后治愈，眼壓控制良好。隨訪過程中無角膜失代償，引流盤脫出、引流管外露、濾過泡包裹等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

NVG是多種眼部缺血性疾病導致[5]的虹膜與房角新生血管形成、房角關閉及眼壓增高的一類青光眼，其治療起來極為棘手。NVG治療原則：一是徹底改善視網膜缺血狀態(tài)，消除新生血管產生病因；二是控制眼壓來保護視神經[6]。VEGF促進內皮細胞增生與存活，形成新生血管，成為NVG治療總開關(master switch)，而針對視網膜新生血管的廣泛視網膜光凝能夠促使VEGF的持續(xù)下調。玻璃體腔注射抗VEGF藥物與視網膜光凝聯(lián)合起來，協(xié)同作用，不但能夠更加迅速地促進新生血管消退，而且還能達到持續(xù)有效控制其生長的目的。1969年Molteno型房水引流物的出現(xiàn)為NVG治療開辟新途徑[7]。1993年Ahmed青光眼閥開始用于臨床，由一條外徑0.635 mm、內徑0.305 mm、長25.0 mm硅膠引流條與一卵圓形聚丙烯引流盤構成[8]。具有限制房水外流阻力的單向壓力敏感閥門，能夠避免房水引流過度，減少術后早期嚴重低眼壓和淺前房發(fā)生，提高手術成功率。與濾過手術相比優(yōu)勢明顯，術中不要切除虹膜及鞏膜，手術安全變大，出血風險極大減少，最重要是眼壓控制能夠更好[9]。

近年來，抗VEGF藥物臨床使用為NVG治療帶來突破性改變：(1)促使虹膜和房角新生血管消退，減少術中并發(fā)癥發(fā)生，提供良好手術時機；(2)抑制VEGF介導炎癥血管滲漏，減輕術后反應；(3)抑制新生血管再生和纖維增殖，防止術后濾過泡瘢痕化；(4)青光眼閥植入術后，眼壓下降，角膜透明后行視網膜光凝，治療原發(fā)病，減輕視網膜缺血缺氧，玻璃體腔內抗VEGF藥物也起治療原發(fā)疾病作用。Mahdy等[10]對40例NVG前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合Ahmed閥植入及視網膜光凝術治療NVG，術后隨訪18個月95%眼壓控制，而單純Ahmed閥植入及視網膜光凝術治療NVG眼壓控制為50%。既往應用抗VEGF藥物存在作用靶點單一、用藥頻次多、治療費用昂貴等問題。而康柏西普是我國完全擁有自主知識產權的新一代抗VEGF融合蛋白，由人VEGFR1中免疫球蛋白樣區(qū)域2和VEGFR2中免疫球蛋白樣區(qū)域3和4與人免疫球蛋白Fc片斷經融合而成，能更緊密地結合VEGF阻斷VEGF-A所有亞型、VEGF-B及胎盤生長因子，可完全穿透視網膜，具有多靶點、親和力強、作用時間長等特點[11]。

Ahmed閥植入術后雖然早期眼壓控制好，但術后1～2 moFFA高眼壓常見，濾過泡纖維包囊化常見[12-13]，考慮引流盤周圍纖維化，瘢痕包繞引流盤，影響房水引流，眼壓升高，導致手術失敗。針對這點，我們在Ahmed閥植入術中改良聯(lián)合使用MMC就取得了比較好的臨床療效，在引流盤擬放置處結膜瓣下放置MMC浸浴棉片，來抑制成纖維細胞過度增生，防止濾過泡引流盤周圍瘢痕增生，避免纖維包裹發(fā)生，從而達到長期眼壓控制滿意的目的。Lai等[14]發(fā)現(xiàn)單純Ahmed閥植入術后濾過泡包裹發(fā)生率為24.6%，而我們術后沒有1例發(fā)生,分析與應用MMC有關。Kurnaz等[15]和Costa等[16]認為房水引流物植入術中使用MMC降低引流盤周圍成纖維細胞增生，手術成功率加大，手術并發(fā)癥且不變多，遠期療效變好。MMC要掌握好濃度，避免局部組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生。我們選擇安全濃度0.4 mg/mL，無一例發(fā)生組織壞死或生長抑制相關并發(fā)癥。本組研究Ahmed青光眼閥植入術后1個月、3個月、6個月眼壓較術前眼壓比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

廣泛視網膜光凝術(PRP)是治療NVG最重要環(huán)節(jié)，必須根本上消除視網膜缺血、缺氧狀態(tài)，減少新生血管形成，終止其發(fā)展。機制主要為破壞缺氧的視網膜,消除維持新生血管持續(xù)存在因子的來源，增加脈絡膜對視網膜供氧，刺激視網膜色素上皮釋放新生血管抑制因子等。早期屈光間質比較透明的NVG患者需要盡早的行廣泛視網膜光凝，消退視網膜及虹膜新生血管，降低眼壓。眼壓無法控制與角膜水腫的NVG患者，待Ahmed青光眼閥植入術后，眼壓下降，角膜恢復透明及看清眼底時，再行視網膜光凝。術后如有淺前房需待其恢復，脈絡膜脫離需待其復位，前房積血需待其吸收能看清眼底時，才能行視網膜光凝。而合并晶狀體混濁、玻璃體積血病例，還要聯(lián)合白內障摘出和玻璃體切除手術，屈光間質清晰后，不但提高了術后視力，而且能夠窺及視網膜，查明新生血管的原因，有利于廣泛視網膜光凝治療引起新生血管的原發(fā)病。本組2眼伴玻璃體積血的NVG患者通過玻切術中觀察眼底以及術后熒光素眼底血管造影檢查分析病因均為增殖性糖尿病視網膜病變。本研究聯(lián)合治療后最佳矯正視力≥0.1者7眼，視力0.01～0.09者16眼，與治療前視力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，考慮：(1)手術降低眼壓，角膜變透明；(2)康柏西普及視網膜光凝減輕視網膜及黃斑水腫。

房水引流裝置曾被推薦為治療NVG等難治性青光眼的首選方法[17]?？刂蒲蹓菏荖VG治療的重要環(huán)節(jié)，但積極處理原發(fā)病并盡量阻止其發(fā)展為NVG更重要，否則視網膜缺血缺氧仍促進新生血管產生，必須用視網膜光凝來解決，減少VEGF釋放，抑制新生血管再產生。青光眼閥植入術降低眼壓但不能消除新生血管形成病因，康柏西普注射促進虹膜與房角新生血管消退，為Ahmed閥手術創(chuàng)造了時機[18]，Ahmed閥植入術后眼壓下降，又為視網膜光凝創(chuàng)造條件。玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合Ahmed閥植入和廣泛視網膜光凝三者協(xié)同來治療NVG，標本兼治，可以長期有效控制眼壓，保護患者殘余視功能，從而保住患者眼球，是一種可行的治療方法。但由于觀察時間及樣本量有限，其遠期療效及并發(fā)癥仍需進一步觀察。

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R775.2

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1003—6350（2017）18—3070—04

2016-12-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.047

周林。E-mail：zhoulin770624@sina.com