云南祿豐：按疾病診斷相關(guān)分組付費

自2013年以來，云南省祿豐縣總結(jié)以門診總額預付和住院床日付費為主的新農(nóng)合支付“祿豐模式”經(jīng)驗，結(jié)合縣級公立醫(yī)院改革，創(chuàng)新實施符合本地特點的縣級醫(yī)療機構(gòu)推行按疾病診斷分組（DRGs）支付方式，經(jīng)過3年多的運行和不斷完善，在控制不合理醫(yī)藥費用，促進醫(yī)院內(nèi)部改革和最大化維護群眾利益等方面取得了較好的效果，撬動了縣級公立醫(yī)院綜合改革，也為各地改革提供了可借鑒的經(jīng)驗。

為保障DRGs支付方式改革，祿豐縣人民政府成立了由政府分管領(lǐng)導任組長，衛(wèi)生、發(fā)展改革、人力資源和社會保障、財政、監(jiān)察、審計部門負責同志組成的領(lǐng)導小組，結(jié)合縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施，制定了《祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按疾病診斷組付費方式改革試點實施方案》，對付費標準、補償與結(jié)算、監(jiān)督與考核、配套措施進行了全面規(guī)定。

疾病診斷及其編碼的準確性是實施DRGs支付方式的關(guān)鍵。祿豐縣以國際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，通過統(tǒng)計分析定點醫(yī)療機構(gòu)前5年住院患者的病種構(gòu)成，依據(jù)住院病人疾病診斷、手術(shù)名稱、項目名稱，綜合臨床專家意見和建議，結(jié)合其他地區(qū)分組經(jīng)驗，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組。為保證病種分組的科學性，在病種分組前，根據(jù)患者每日清單數(shù)據(jù)中的項目名稱和基本信息數(shù)據(jù)中的手術(shù)名稱，將住院患者分為手術(shù)治療疾病和非手術(shù)治療疾病兩大類，再在每一大類下進行病種分組，遵循逐層細化、大類概括的原則保證疾病病種分組的準確性與完整性。根據(jù)以上病種分組原則，2012年將住院病人疾病分為264個疾病組，其中手術(shù)治療疾病組68個，非手術(shù)治療疾病組196個。2014年，疾病組增加到432個，2015年疾病組進一步規(guī)范為304個。

病種分組完畢后，根據(jù)前5年的費用水平，經(jīng)過技術(shù)修正，得到每組疾病的評價住院費用，再根據(jù)各組疾病平均費用的權(quán)重、補償費用總預算和費率水平，得出每組疾病的支付標準。2015年，祿豐縣又進一步測算疾病組付費標準，不斷完善以適應實際應用。

按照新農(nóng)合補償方案，定點醫(yī)療機構(gòu)按照實際發(fā)生費用與病人結(jié)算，祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室按付費標準與醫(yī)療機構(gòu)按月結(jié)算，結(jié)算資金根據(jù)考核結(jié)果撥付。為提高醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)治療其能力范圍之內(nèi)的急危重癥病人，每月按費用降序排列，前3%的病人按項目付費，當年引進的新技術(shù)、新項目按項目付費，住院期間不得讓病人到門診買藥，對于同一疾病出院后7天內(nèi)又住院的，給予相應比例處罰。

DRGs付費支付方式改革實施3年來，祿豐縣在醫(yī)療費用控制、醫(yī)療機構(gòu)管理運行機制改革等方面都取得了顯著成效。截至2015年，祿豐縣人民醫(yī)院共入組271組，其中結(jié)余組數(shù)占比為47%，祿豐縣第二人民醫(yī)院入組196組，結(jié)余組數(shù)占比為46%，祿豐縣中醫(yī)醫(yī)院入組101組，結(jié)余比例為58%。超支和結(jié)余的組數(shù)比例各占一半左右，說明付費標準基本合理。

從實際墊付和補償費用來看，2015年醫(yī)療機構(gòu)按照DRGs運行的墊付減免資金和合管辦撥付的補償資金差距不大，縣醫(yī)院通過費用控制降低成本結(jié)余率為6.89%，縣中醫(yī)醫(yī)院結(jié)余率為5.5%，縣二院結(jié)余率為9.4%。醫(yī)療機構(gòu)略有結(jié)余，提高了醫(yī)療機構(gòu)開展DRGs支付方式和主動控費的積極性。從實施效果看，按疾病診斷分組付費起到了控制醫(yī)療費用不合理上漲,提高農(nóng)民受益程度的作用。通過優(yōu)化住院流程，縮短平均住院日，提高病床使用效率，緩解住院病床緊張壓力。DRGs支付方式改革有力地推動了縣級公立醫(yī)院的綜合改革，促使醫(yī)院對陳舊的思維方式進行革新，對人事分配制度、質(zhì)量管理制度、服務效率和信息化建設等各個領(lǐng)域進行了改革。

祿豐縣實施的DRGs付費是在中國農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合領(lǐng)域的第一次嘗試，既遵循了國際DRGs分組和付費規(guī)則，同時又根據(jù)醫(yī)院的服務能力進行了本土化的分組和付費標準制定。

DRGs分組是一種方法，由于各地各級醫(yī)療機構(gòu)服務能力、服務范圍以及服務需求的差別，必然導致基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的差異，因此需要在遵循分組規(guī)則的條件下，通過科學測算，對分組進行本地化設計，并建立與之相適應的臨床路徑，一味照搬照抄而不進行本地化改造的分組，必然存在水土不服的問題，難以真正適應需要。

因為病案質(zhì)量直接關(guān)系到分組的準確性，病案診斷不準確、不規(guī)范、疾病編碼有誤等病案首頁質(zhì)量問題，會導致分組結(jié)果及付費標準與實際情況產(chǎn)生偏差，執(zhí)行過程中就會出現(xiàn)問題。同時，如果沒有信息化支持，數(shù)以萬計的診斷信息要分別歸屬到相應的疾病組，靠人工是無法完成的。

任何一項制度的實施，都要有配套的政策作為保障，DRGs支付如果沒有臨床路徑、績效考核分配制度、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度、病案質(zhì)量監(jiān)管措施等同步實施，就可能出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量下降、職工積極性受到影響等負面結(jié)果。

最后，完善監(jiān)管制度是支付改革成敗的關(guān)鍵。通過建立嚴格考核、從重處罰的機制，從制度上約束醫(yī)療機構(gòu)主觀違規(guī)的行為，做到老實人不吃虧，才能確保DRGs改革后醫(yī)療質(zhì)量不打折扣，群眾負擔不增加，改革目標得實現(xiàn)。

為確保改革按設計的既定目標規(guī)范運行，祿豐縣新農(nóng)合辦制定了與支付方式相適應的監(jiān)督考核制度，對改革方案中醫(yī)院可能利用和規(guī)避的方面，有針對性地做了規(guī)定和要求，并對一些關(guān)鍵指標進行量化，定期檢查考核，考核結(jié)果和資金撥付掛鉤。此外，通過信息化手段監(jiān)管醫(yī)療行為的同時，實施過程管理，每個月隨機抽查一定數(shù)量的病歷進行核查，對于發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為及時進行監(jiān)測和處理。并組織專家進行病案評審，開展問題病案討論，做到違規(guī)病歷查處令人信服。