醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)不拘一格

目前，全國(guó)大部分省（區(qū)、市）出臺(tái)了省級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施意見(jiàn)。上海市于今年年初提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合總體目標(biāo)：以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體，積極吸引和利用社會(huì)力量參與，承擔(dān)起對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)以及居家老人的醫(yī)療服務(wù)支撐，實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)各類(lèi)老年群體基本醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。

醫(yī)養(yǎng)間需要雙向互動(dòng)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合包括醫(yī)向養(yǎng)的結(jié)合和養(yǎng)向醫(yī)的結(jié)合。醫(yī)向養(yǎng)的結(jié)合是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入或銜接養(yǎng)老服務(wù)，目前主要是提供短缺的老年護(hù)理和老年康復(fù)的項(xiàng)目和內(nèi)容，方便居家和機(jī)構(gòu)老年人看病配藥，增設(shè)相關(guān)床位，建設(shè)相關(guān)設(shè)施和機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員；養(yǎng)向醫(yī)的結(jié)合則是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要具備一定的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)功能，承接住院治療和康復(fù)后的老人，進(jìn)行持續(xù)照料護(hù)理，輔助其進(jìn)行持續(xù)的功能康復(fù)。

上海市以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)向養(yǎng)的結(jié)合。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生制度為突破口，構(gòu)建分級(jí)診療體系，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)6大類(lèi)141項(xiàng)基本項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其中69項(xiàng)主要服務(wù)對(duì)象為老年人群，項(xiàng)目工作量占總體工作量的比重達(dá)57%。賦予家庭醫(yī)生更多可調(diào)配的衛(wèi)生資源，如家庭醫(yī)生可幫助簽約居民優(yōu)先掛到市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)號(hào)源，還可對(duì)簽約居民在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管審核，讓家庭醫(yī)生的職責(zé)逐步從協(xié)助管理轉(zhuǎn)為直接管理。

養(yǎng)老院設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)（日間照料中心、長(zhǎng)者照護(hù)之家、綜合為老服務(wù)中心等）簽約、推進(jìn)老年護(hù)理床位建設(shè)是上海養(yǎng)向醫(yī)結(jié)合的3種載體。作為市政府實(shí)事項(xiàng)目，到2015年年末，上海市699家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，設(shè)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)共189家，其中超過(guò)100家納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的扶持政策，非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予一次性補(bǔ)貼，對(duì)其招用專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員，按醫(yī)護(hù)人員數(shù)乘以本市上年度最低工資40%的標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)貼。新建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中附設(shè)護(hù)理院，將0.75%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)附設(shè)老年護(hù)理床位。2016年，上海市社區(qū)托養(yǎng)機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽約服務(wù)達(dá)到50%，2017年將實(shí)現(xiàn)全覆蓋。鼓勵(lì)將民政助老服務(wù)社與衛(wèi)生護(hù)理站整合，并探索發(fā)展非醫(yī)療資質(zhì)的社會(huì)辦老年生活照護(hù)站，鼓勵(lì)社會(huì)力量積極申請(qǐng)開(kāi)辦老年生活照護(hù)站。上海市養(yǎng)老設(shè)施布局專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃提出，全市養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到戶(hù)籍老年人口數(shù)3.75%的目標(biāo)，其中1.5%是老年護(hù)理床位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各安排0.5%的老年護(hù)理床位。

短期任務(wù)是補(bǔ)缺口

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)長(zhǎng)期重治療、輕服務(wù)，重大病住院和專(zhuān)科、輕基層服務(wù)和全科，尤其是與老年人相關(guān)的疾病、康復(fù)和護(hù)理缺乏，醫(yī)療和養(yǎng)老體系割裂，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)”，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是“治病不養(yǎng)老”。所以，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要任務(wù)是補(bǔ)缺口。

床位缺口。2015年，上海市700家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)12.6萬(wàn)張，醫(yī)療護(hù)理床位1.7萬(wàn)張。2020年的目標(biāo)養(yǎng)老床位數(shù)是達(dá)到60歲以上戶(hù)籍老人數(shù)3.75%（政府辦3%+社會(huì)辦0.75%）。按2020年老年人口531萬(wàn)人計(jì)算，則屆時(shí)需要養(yǎng)老護(hù)理床位總數(shù)為20萬(wàn)張，其中12萬(wàn)張養(yǎng)老院養(yǎng)老床位，8萬(wàn)張護(hù)理床位（4萬(wàn)張養(yǎng)老院的護(hù)理床位+4萬(wàn)張醫(yī)療護(hù)理院床位）。因此，醫(yī)療護(hù)理床位的缺口2.3萬(wàn)張。家庭病床目前5.3萬(wàn)張。建設(shè)目標(biāo)為市區(qū)按人口5‰，郊區(qū)人口2‰，床位數(shù)需要達(dá)到6.7萬(wàn)張～近10萬(wàn)張，缺口為1.4萬(wàn)張～4萬(wàn)張。

全科醫(yī)生缺口。上海市共有全科醫(yī)生5102名，按照國(guó)家每位全科醫(yī)生服務(wù)2500名居民要求測(cè)算，全科醫(yī)生缺口約5000名。

康復(fù)醫(yī)療缺口。目前，上海市每千人口康復(fù)床位數(shù)僅為0.16張，根據(jù)上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，到2020年要達(dá)到每千人口0.25張康復(fù)床位，即“十三五”期間需要增設(shè)3558張床位，平均每年需要增設(shè)712張床位。而康復(fù)醫(yī)療人才與國(guó)家規(guī)定人數(shù)相比缺口為2456人。

失智老人服務(wù)缺口。上海失能失智和半失能失智老人約占滬籍老年人口的6.7%，其中17萬(wàn)名失智老人，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收住的失智老人僅有4757名，醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)收治5215名，兩者相加不足1萬(wàn)人，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市每12位失智老人僅擁有1張護(hù)理床位。

走向完整的系統(tǒng)性結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的完整體系應(yīng)該是以養(yǎng)老為中心，涵蓋醫(yī)－護(hù)－康－?。＃B(yǎng)6個(gè)方面的完整系統(tǒng)性結(jié)合，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)一步推進(jìn)上，應(yīng)該建立綜合為老服務(wù)平臺(tái)，并試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

上海市目前全面實(shí)施的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估，是根據(jù)統(tǒng)一評(píng)估后確定的不同照護(hù)等級(jí)，整合社區(qū)居家老年照護(hù)、機(jī)構(gòu)老年照護(hù)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)等各類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)資源，合理匹配相應(yīng)的生活照料服務(wù)和護(hù)理服務(wù)。徐匯、浦東、楊浦、閔行等地已經(jīng)進(jìn)行了試點(diǎn)，組建區(qū)域內(nèi)評(píng)估員庫(kù)，原則上按每個(gè)街道（鎮(zhèn)）不少于3名A類(lèi)評(píng)估員（養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、社會(huì)工作類(lèi)）和3名B類(lèi)評(píng)估員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)）進(jìn)行配比。統(tǒng)一需求評(píng)估及其提供服務(wù)內(nèi)容的前提是全市統(tǒng)一籌資、統(tǒng)一提供養(yǎng)老護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)和內(nèi)容。老人統(tǒng)一需求評(píng)估只是整個(gè)服務(wù)鏈條一部分，需要建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基本內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)水平加以補(bǔ)充。

今后在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中應(yīng)該有民政和衛(wèi)生兩個(gè)平臺(tái)，各有側(cè)重，民政的綜合為老服務(wù)平臺(tái)是從養(yǎng)向醫(yī)結(jié)合，包含衛(wèi)生的衛(wèi)生站、護(hù)理站等醫(yī)療康復(fù)服務(wù)，更多的是請(qǐng)進(jìn)來(lái)，提供養(yǎng)老為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；而衛(wèi)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則是醫(yī)向養(yǎng)社區(qū)滲透服務(wù)，更多的是走出去，將醫(yī)療服務(wù)送到老人身邊。兩相結(jié)合，今后社區(qū)家庭醫(yī)生可以在綜合為老服務(wù)中心為更多老人提供服務(wù)，中心除了涵蓋衛(wèi)生站、護(hù)理站，可以酌情納入長(zhǎng)者照護(hù)中心，乃至延伸的“家庭病床”。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確將健康融入所有政策，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)－護(hù)－康－健－保－養(yǎng)六位一體模式中健康為第一要?jiǎng)?wù)，不僅是醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)要以健康為中心，還要強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老、護(hù)理服務(wù)也以健康為中心、以增進(jìn)老年人功能維護(hù)、延緩其自然老化過(guò)程為中心；護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)要嘗試從對(duì)治療、事后護(hù)理償付向健康功能維護(hù)償付轉(zhuǎn)化，建立以健康結(jié)果和老年人健康功能狀況延緩衰竭結(jié)果為依據(jù)的支付和保障體系。