高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的臨床應(yīng)用

陳桂清 劉曉芳 鄒建中 盧宗杰

高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的臨床應(yīng)用

陳桂清 劉曉芳 鄒建中 盧宗杰

目的 探討高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的安全及有效性。方法 回顧性分析我院經(jīng)HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療的62例子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，觀察患者清宮術(shù)中出血量、血清β－人絨毛膜促性腺激素（β－h(huán)CG）下降情況、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果 62例子宮瘢痕妊娠患者均成功接受HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，其中顯效57例，有效4例，總體有效率98．4%。血β－h(huán)CG平均下降17 811．59 mU/ml，住院時(shí)間5～48 d，平均10．2 d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間1～3個(gè)月，平均1．5個(gè)月。62例患者均接受3個(gè)月的隨訪，無一例出現(xiàn)皮膚燙傷、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 HIFU聯(lián)合清宮術(shù)是治療子宮瘢痕妊娠的一種安全、有效方法。

高強(qiáng)度聚焦超聲；清宮術(shù)；子宮；瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至危及孕產(chǎn)婦生命［1］。隨著剖宮產(chǎn)率及二胎率的提高，CSP的發(fā)生率逐年上升［2］。本研究選取我院2014年6月到2016年6月采用高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）聯(lián)合清宮術(shù)治療的62例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年6月到2016年6月我院診治的子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者62例，年齡21～41歲，平均（30．93± 4．64）歲，停經(jīng)34～92 d，平均（51．93±14．13）d，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，最后一次剖宮產(chǎn)距離本次最長16年，最短1年，血清β－人絨毛膜促性腺激素（β－h(huán)CG）濃度51．10～142 939．90 mU/ml，57例患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，5例患者外院行人工流產(chǎn)或者藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血轉(zhuǎn)入我院。所有患者均行經(jīng)陰道超聲及盆腔MRI顯示妊娠囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，妊娠囊或者混合性包塊直徑0．87～6．6 cm，平均（2．27±1．01）cm。超聲診斷CSP標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［3］。

二、儀器與方法

1．治療方法：使用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療儀。治療前控制飲食、灌腸做好腸道準(zhǔn)備；手術(shù)當(dāng)天備皮、皮膚脫脂、脫氣并留置尿管。治療時(shí)，患者俯臥于治療床，膀胱適度充盈，用適當(dāng)?shù)穆暣斑m配球推擠腸道，建立安全聲通道后，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。先確定治療范圍及層面，頻率0．85 Hz，定點(diǎn)1～2 s，休息2～6 s，功率300～400 W，治療開始時(shí)及治療結(jié)束即刻均行六氟化硫微泡造影，治療過程中根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整輻照部位、功率、輻照時(shí)間及間隔時(shí)間，完成治療計(jì)劃，整個(gè)治療過程由超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控。所有患者均在HIFU治療后3～5 d超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

2．觀察指標(biāo)：①治療中生命體征及患者不良反應(yīng)；②清宮術(shù)中陰道流血量（采用目測法）；③清宮術(shù)后2～3d復(fù)查血清β－h(huán)CG；④隨訪患者3個(gè)月，觀察月經(jīng)恢復(fù)情況（包括經(jīng)量、周期、經(jīng)期）及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3．評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］：治療后超聲造影顯示病灶灌注明顯減少甚至消失，清宮時(shí)陰道流血量<100 ml為顯效；治療后病灶血流灌注有減少，但清宮時(shí)陰道流血量>100 ml，經(jīng)過對癥治療后，陰道流血控制為有效；治療后病灶血流灌注未減少，清宮時(shí)陰道流血無法控制，需要轉(zhuǎn)手術(shù)治療為無效。總體有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

結(jié)果

一、療效觀察

62例患者均成功接受HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，其中顯效57例，超聲造影表現(xiàn)為病灶灌注明顯減少甚至消失（圖1），術(shù)后即刻有效率為91．9%，清宮術(shù)中陰道流血量<100 ml；5例患者病灶周邊仍可見部分灌注，其中4例患者清宮術(shù)中予以促進(jìn)子宮收縮、宮腔壓迫止血后預(yù)后良好，陰道流血量<100 ml，1例患者因清宮術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開腹妊娠病灶清除術(shù)；總體有效率98．4%。超聲消融治療時(shí)間10～183 min，平均（71．24±41．97）min，輻照時(shí)間63～1900 s，平均（579．62±394．94）s，輻照強(qiáng)度180～843 s/h，平均（485．00±120．28）s/h。清宮術(shù)后56例患者隨訪血清β－h(huán)CG，52例患者有明顯下降，平均下降17 811．59 mU/ml，住院時(shí)間5～48 d，平均10．2 d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間1～3個(gè)月，平均1．5個(gè)月。

圖1 HIFU治療前后超聲造影圖

二、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

治療過程中患者主要訴下腹部及骶尾部脹痛不適，7例患者出現(xiàn)下腹部皮膚燙，予以休息降低皮溫后癥狀消失，治療后檢查下腹部皮膚無紅腫、水泡等燙傷表現(xiàn)；3例患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，休息后癥狀緩解；1例患者出現(xiàn)雙下肢乏力，治療后予以飲食對癥后癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者均接受3個(gè)月的隨訪，無一例患者發(fā)生皮膚燙傷、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

CSP是一種特殊的異位妊娠，發(fā)生可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、手術(shù)損傷子宮內(nèi)膜、受精卵運(yùn)行過快、滋養(yǎng)細(xì)胞伸展到切口瘢痕處等相關(guān)［4］，可導(dǎo)致子宮破裂、失血性休克，嚴(yán)重危害患者生命。CSP治療的主要目的是終止妊娠，預(yù)防清宮術(shù)中大出血及子宮破裂，保留生育能力［5］。單一藥物治療恢復(fù)時(shí)間長、療效差；傳統(tǒng)的直接清宮術(shù)可能導(dǎo)致子宮破裂、大出血甚、膀胱損傷等并發(fā)癥；子宮動脈介入治療可栓塞雙側(cè)子宮動脈，減少妊娠病灶血供，為清宮提供機(jī)會，但有下腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等栓塞后綜合征［6］；手術(shù)術(shù)中出血多，二次手術(shù)擴(kuò)大切口瘢痕范圍，增加下次瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)；子宮切除術(shù)損傷女性正常生殖器官，嚴(yán)重影響其身心健康。故臨床醫(yī)師迫切希望找到一種更為安全、有效的治療方法。

HIFU通過利用超聲波的機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)及熱效應(yīng)，可破壞殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，減少血供，減少清宮時(shí)出血量［7-8］。超聲造影能準(zhǔn)確反映組織微循環(huán)血流灌注情況，準(zhǔn)確顯示術(shù)前、術(shù)后病灶血供情況，本研究使用超聲造影來評估HIFU治療即刻療效，結(jié)果表明91．9%的患者HIFU治療結(jié)束后即刻病灶血供明顯減少。清宮術(shù)可以完全清除妊娠組織，降低血清β－h(huán)CG，利于患者月經(jīng)恢復(fù)，故HIFU術(shù)后常規(guī)行清宮術(shù)，清宮術(shù)中出血量多少可以確定HIFU消融切口瘢痕妊娠的最終療效。本研究98．4%的患者成功接受清宮術(shù)，91．9%（57/62）的患者術(shù)中出血量少，6．5%（4/62）的患者雖然出血量稍多，但經(jīng)過促進(jìn)子宮收縮、止血等對癥處理后，預(yù)后良好；僅1例患者因清宮術(shù)中大出血轉(zhuǎn)開腹病灶清除術(shù)，可能與該患者停經(jīng)時(shí)間長（90 d）、妊娠病灶血供豐富（經(jīng)陰道超聲顯示病灶周圍可見Ⅳ級血流信號）有一定關(guān)系。血清β－h(huán)CG是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的特異性激素，該值可以準(zhǔn)確反映滋養(yǎng)細(xì)胞生長情況，HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療后，92．9%（52/56）的患者血β－HCG明顯下降，表明滋養(yǎng)細(xì)胞遭到破壞、壞死。本研究所有患者治療后月經(jīng)均恢復(fù)正常，卵巢功能未受到影響。

子宮毗鄰膀胱、直腸、腸道、腰骶神經(jīng)叢等重要組織結(jié)構(gòu)，特別是切口瘢痕妊娠，下腹部有瘢痕組織，且病灶靠近膀胱，HIFU消融導(dǎo)致皮膚燙傷及膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。但是本研究所有患者術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)，僅出現(xiàn)輕微下腹部及骶尾部脹痛不適，17.7%（11/62）的患者出現(xiàn)皮膚燙、嘔吐不適，予以對癥治療后，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)；隨訪3個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，顯示出HIFU消融聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠的安全性。

綜上所述，HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠安全有效，且因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留了器官的完整性，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Clinical value of high intensity focused ultrasound combined with curettage in treatment of cesarean scar pregnancy

CHEN Guiqing，LIU Xiaofang，ZOU Jianzhong，LU Zongjie
Department of Obstetrics and Gynecology，Suining Central Hospital，Sichuan 629000，China

Objective To investigate the safety and efficacy of high intensity focused ultrasound（HIFU）combined with curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy．Methods Sixty－two cases of cesarean scar pregnancy treated by HIFU combined with curettage in our hospital were analyzed．The amount of bleeding，the decrease of serum beta hCG（β－h(huán)CG），the time of menstruation recovery，the length of stay and the adverse reactions during operation were observed．Results Sixty－two cases were successfully treated by HIFU combined with curettage，57 patients were markedly，4 cases were effective，the total effective rate was 98．38%．The mean follow－up of β－h(huán)CG was 17 811．59 mU/ml．The average hospitalization was 5～48 d（mean 10．2 d）and the time of menstrual recovery was 1～3 months（mean 1．5 months）．62 patients were followed up for 3 months，no serious complications such as skin scald and nerve injury were found．Conclusion HIFU combined with curettage is a safe and effective way to treat cesarean scar pregnancy．

High intensity focused ultrasound；Curettage；Uterus；Scar pregnancy

R445.1

A

2016－12－14）

629000 四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳桂清、劉曉芳、盧宗杰）；重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院（鄒建中）

盧宗杰，Email：1753989083＠qq．com