經(jīng)臍單部位腹腔鏡在小兒嵌頓性腹股溝斜疝中的手術(shù)探討

游志恒　席紅衛(wèi)

[摘要] 目的 探討經(jīng)臍單部位腹腔鏡在小兒嵌頓性腹股溝斜疝手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法 分析該院從2014年6月—2016年6月收治的32例小兒嵌頓性腹股溝斜疝。該組32例中男孩29例，女孩3例。右側(cè)嵌頓性斜疝27例，左側(cè)嵌頓性斜疝5例。經(jīng)臍窩右側(cè)緣5 mm切口，放置Trocar，內(nèi)置腹腔鏡，觀察疝內(nèi)容物，腹腔鏡監(jiān)視下手法復(fù)位。經(jīng)臍窩左側(cè)置Trocar，進(jìn)入持針器，由患側(cè)腹股溝區(qū)刺入2-0帶線縫合針，縫合內(nèi)環(huán)口處關(guān)閉腹膜。如對側(cè)存在隱匿性腹股溝斜疝，同時(shí)縫合對側(cè)內(nèi)環(huán)口。結(jié)果 所有患兒均順利完成腹腔鏡下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～38 min，術(shù)中無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開放手術(shù)。術(shù)后無陰囊血腫、水腫發(fā)生。術(shù)中有1例疝內(nèi)容物為小腸，手法復(fù)位后小腸漿膜撕裂，腹腔鏡下間斷縫合漿肌層。術(shù)后隨訪5個(gè)月～2年，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)臍單部位腹腔鏡下嵌頓疝手法復(fù)位，內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝是一種有效可行的治療方法，術(shù)后療效滿意，無復(fù)發(fā)。術(shù)后腹壁無可見手術(shù)瘢痕，切口美觀。

[關(guān)鍵詞] 小兒；嵌頓性斜疝；腹腔鏡

[中圖分類號] R574 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）07（a）-0096-03

Study on Operation of Transumbilical Single-site Laparoscopic Surgery in Children with Strangulated Inguinal Hernia

YOU Zhi-heng， XI Hong-wei

Department of General Surgery， Children's Hospital of Shanxi Province， Taiyuan， Shanxi Province， 030013 China

[Abstract] Objective To study the application of transumbilical single-site laparoscopic surgery in children with strangulated inguinal hernia. Methods 32 cases of children with strangulated inguinal hernia admitted and treated in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected including 29 cases of males and 3 cases of females， and 27 cases with right incarcerated oblique inguinal hernia and 5 cases with left incarcerated oblique inguinal hernia， and the Trocar was placed by the umbilicus margo dexter 5 mmincision， and the hernia content was observed and the 2-0 suture needle with line was penetrated by the inguinal region of affected sides. Results All children had successfully finished the laparoscopic surgery， and the operation time was 15～38 min， and no one was converted to the traditional open surgery in operation， and there was no occurrence of hematoma of the scrotum and edema after surgery， and there was 1 case whose hernia content was small intestine， and the patient was followed up for 5 months to 2 years， and no recurrence. Conclusion The transumbilical single-site laparoscopic surgery in children with strangulated inguinal hernia is an effective and feasible method and the curative effect is satisfactory after operation without recurrence， and there is no operative scar in abdominal wall after surgery， and the incision is beautiful.

[Key words] Children； Strangulated inguinal hernia； Laparoscope

嵌頓性腹股溝斜疝是小兒腹股溝斜疝常見的并發(fā)癥，是指腹腔臟器進(jìn)入疝囊后不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，最常見疝內(nèi)容物為腸管，有時(shí)可見大網(wǎng)膜，女孩可有附件為疝內(nèi)容物。如果未及時(shí)適當(dāng)處理，可發(fā)生疝內(nèi)容物或睪丸缺血壞死造成嚴(yán)重后果。嵌頓性腹股溝斜疝手法復(fù)位失敗或不宜行手法復(fù)位者，均應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法腹股溝斜切口，切開疝囊復(fù)位疝內(nèi)容物，必要時(shí)切開腹內(nèi)斜肌復(fù)位，然后高位結(jié)扎疝囊。隨著腹腔鏡技術(shù)在腹股溝斜疝治療中的應(yīng)用，并不斷發(fā)展和創(chuàng)新，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已成為小兒腹股溝斜疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，同時(shí)腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝斜疝也逐漸被小兒外科醫(yī)生接受和采用[1]。該院2014年6月—2016年6月經(jīng)臍單手單部位腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝斜疝32例，均腹腔鏡完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組32例，男29例，女3例。年齡6個(gè)月～4歲，平均15個(gè)月。臨床表現(xiàn)為突發(fā)哭鬧不安，腹股溝區(qū)、陰囊腫物，局部疼痛。查體見腹股溝區(qū)不可復(fù)性包塊，張力較高，壓痛明顯。有12例患兒有嘔吐，腹脹等表現(xiàn)，腹部X線檢查有氣液平腸梗阻表現(xiàn)。所有病例均行彩超檢查，明確嵌頓性腹股斜溝診斷，男孩觀察睪丸血運(yùn)。術(shù)前診斷右側(cè)嵌頓疝27例，左側(cè)嵌頓疝5例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～72 h，平均18 h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患兒入院后詳細(xì)詢問病史及嵌頓時(shí)間，行血常規(guī)，生化系列，凝血系列，胸腹X線，心電圖檢查。有脫水及電解質(zhì)紊亂者，糾正水電解質(zhì)紊亂。體格檢查一般情況較好，無腹膜炎體征。腹部X線檢查無膈下游離氣體，陰囊彩超檢查睪丸有血運(yùn)，無壞死。無先天性心臟病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病史，行腹腔鏡探查手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

均采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位或頭低腳高位。于臍窩右側(cè)緣做5 mm切口，插入氣腹針，建立CO2氣腹（壓力9～12 mmHg），穿置Trocar，內(nèi)置0°或30°腹腔鏡觀察，助手持鏡頭，腹腔鏡監(jiān)視下術(shù)者左手輕柔按摩疝環(huán)，右手輕柔擠壓疝囊，沿腹股溝方向均勻加壓上擠使疝內(nèi)容物還納。觀察嵌頓臟器損傷情況，如嵌頓臟器無損傷則繼續(xù)行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)者站于患兒左側(cè)，于臍窩左側(cè)緣做5 mm切口放置Trocar，置入持針鉗。觀察雙側(cè)內(nèi)環(huán)口處情況。由腹股溝區(qū)刺入2-0帶線縫合針， 用持針鉗鉗夾后，刺入腹膜下，縫合內(nèi)環(huán)口處腹膜，使之關(guān)閉?？p合時(shí)先自內(nèi)環(huán)口外側(cè)開始，環(huán)形縫合內(nèi)環(huán)口處腹膜打結(jié)。打結(jié)前，將陰囊內(nèi)的氣體和液體擠入腹腔內(nèi)。為避免線結(jié)松開打結(jié)可采用外科結(jié)打結(jié)方式。確認(rèn)線結(jié)牢固后由腹股溝區(qū)刺出縫合針，剪除。檢查無出血，縫合處持針鉗不能進(jìn)入。 將CO2氣腹放盡，拔除Trocar，切口用5-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合，醫(yī)用膠粘合皮膚。

2 結(jié)果

32例嵌頓性腹股溝斜疝，均腹腔鏡完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～38 min，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物，腸管29例，大網(wǎng)膜2例，卵巢1例。發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性腹股溝斜疝5例，同時(shí)行內(nèi)環(huán)口縫合。術(shù)中無精索血管，輸精管損傷。術(shù)后陰囊無血腫、水腫等并發(fā)癥。其中1例疝內(nèi)容物為小腸，復(fù)位后腸管漿膜撕裂，腹腔鏡下行漿膜間斷縫合。除腸管漿膜損傷患兒術(shù)后5 d出院，其余患兒均1～3 d出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，無復(fù)發(fā)，男孩陰囊彩超睪丸發(fā)育及血運(yùn)正常。

3 討論

嵌頓性腹股溝斜疝是小兒外科常見的急診之一，多見于嬰幼兒，多數(shù)患兒以腹股溝區(qū)腫物不能還納就診。對于病程在12 h內(nèi)的患兒，一般不急于手術(shù)，可先試行手法復(fù)位，復(fù)位成功者，待24～48 h水腫消退后再行手術(shù)。凡手法復(fù)位失敗或不宜行手法復(fù)位者，均應(yīng)行急診手術(shù)。術(shù)前對脫水患兒補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，對手術(shù)耐受和術(shù)后恢復(fù)有重要意義。既往傳統(tǒng)手術(shù)一般采用腹股溝斜切口，切開疝囊，復(fù)位疝內(nèi)容物，游離疝囊，高位結(jié)扎。如復(fù)位困難或腸管血運(yùn)不佳，需切開腹外斜肌，以解除疝囊頸的壓迫。該手術(shù)方式術(shù)需解剖腹股溝管，術(shù)后易出現(xiàn)一些并發(fā)癥如陰囊水腫、血腫，嚴(yán)重者損傷輸精管，精索血管造成繼發(fā)性睪丸萎縮以及斜疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，同時(shí)為方便暴露及回納腸管多需較大的手術(shù)切口[2]。因傳統(tǒng)手術(shù)不能探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口是否閉合，個(gè)別患兒手術(shù)后對側(cè)出現(xiàn)斜疝，需再次手術(shù)。

該研究組32例嵌頓性腹股溝斜疝，均腹腔鏡完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間同既往開放手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嵌頓疝以男孩、右側(cè)居多，疝內(nèi)容物仍以腸管為主，均在麻醉后腹腔鏡監(jiān)視下手法復(fù)位成功。1例腸管在復(fù)位后漿膜撕裂，術(shù)中左下腹另外置入一個(gè)Trocar，用5-0可吸收線間斷縫合漿膜。疝內(nèi)容物種大網(wǎng)膜2例，其中1例大網(wǎng)膜與疝囊粘連，無法復(fù)位，術(shù)中用彎鉗將大網(wǎng)膜牽至腹腔，將彎鉗帶電從粘連處電切切斷大網(wǎng)膜，避免粗暴牽拉造成術(shù)后大網(wǎng)膜出血。該研究病例中有5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉，同時(shí)行對側(cè)內(nèi)環(huán)口縫合。如果行傳統(tǒng)手術(shù)治療，術(shù)后可能出現(xiàn)對側(cè)腹股溝斜疝，再次行手術(shù)治療。

隨著腹腔鏡技術(shù)在腹股溝斜疝中的熟練應(yīng)用，由早期的3孔，逐漸發(fā)展為兩孔，再更進(jìn)一步發(fā)展為單孔或單部位治療腹股溝斜疝。該院自2011年起開始經(jīng)臍單手單部位腹腔鏡治療腹股溝斜疝，這樣手術(shù)后無可見的手術(shù)瘢痕，達(dá)到了無瘢痕的效果[3]。隨著該技術(shù)熟練應(yīng)用，自2014年起采用該技術(shù)治療嵌頓性腹股溝斜疝，取得良好得效果。經(jīng)臍單部位治療嵌頓性腹股溝斜疝具備腹腔鏡治療嵌頓疝的所有優(yōu)勢：①不解剖腹股溝管，不易損傷精索及輸精管；②可同時(shí)探查對側(cè)內(nèi)環(huán)口，對側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉稱為隱性腹股溝斜疝又稱隱性疝，是患兒在腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)腹膜鞘狀突未閉，而臨床上無癥狀及體征。腹腔鏡手術(shù)可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝并同期處理，避免以后再次手術(shù)[4]；③疝內(nèi)容物復(fù)位較傳統(tǒng)切開更容易，因?yàn)榍虚_疝囊后腸管失去疝囊制約，出現(xiàn)分散狀態(tài)復(fù)位困難，而腹腔鏡下復(fù)位同手法復(fù)位，更加容易，同時(shí)如復(fù)位困難時(shí)，可在腹腔鏡下經(jīng)操作孔進(jìn)入無損傷鉗牽拉疝內(nèi)容物輔助手法復(fù)位；④直視下縫合內(nèi)環(huán)口較疝囊游離后結(jié)扎更加確切，復(fù)發(fā)率更低[5]。除上述優(yōu)點(diǎn)外，經(jīng)臍單部位操作，將鏡頭與操作鉗均移至臍窩處，這樣手術(shù)后無可見的手術(shù)瘢痕，達(dá)到了無瘢痕的效果。同時(shí)傳統(tǒng)腹腔鏡器械即可完成，不需借助特殊器械。朱真闖等[6]在小兒嵌頓性腹股溝斜疝傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)對照研究中顯示，傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)后有陰囊血腫，切口感染、疝復(fù)發(fā)、睪丸萎縮等并發(fā)癥，而腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后隨訪無陰囊血腫、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。該研究中32例患兒術(shù)后均無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。由此可見腹腔鏡在小兒嵌頓性腹股溝斜疝中具有更好的應(yīng)用前景。

目前腹腔鏡治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝可分為兩大類，一類為該研究中腹腔鏡下疝內(nèi)容物復(fù)位后經(jīng)操作鉗縫合內(nèi)環(huán)口，另一類為腹腔鏡監(jiān)視下，用硬膜外穿刺針于腹壁外操作，在內(nèi)環(huán)口周圍形成環(huán)形縫合，體外皮下打結(jié)。分別采取腹腔鏡手術(shù)以及傳統(tǒng)手術(shù)治療，邱卓[7]等在腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒嵌頓疝的對比研究中顯示，腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量情況、術(shù)后并發(fā)癥等問題，采取腹腔鏡手術(shù)治療的實(shí)驗(yàn)組具有明顯優(yōu)勢。沈剛等[8]在研究顯示使用單孔腹腔鏡聯(lián)合硬膜外穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)，25例單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間（16.24 ± 4.67）min， 7 例雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間 （21.69±5.85）min，術(shù)后住院時(shí)間（3.25±0.82）d。隨訪（15.62±5.34）個(gè)月，無復(fù)發(fā)、切口感染，無繼發(fā)性睪丸或卵巢萎縮等并發(fā)癥。同該組比較手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。兩種腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)均有明顯優(yōu)勢，但皮下打結(jié)可能引起個(gè)別患兒出現(xiàn)局部紅腫，縫線反應(yīng)及皮下異物感。endprint

對于經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療嵌頓性腹股溝斜疝的關(guān)鍵點(diǎn)有以下體會：①疝內(nèi)容物為腸管，嵌頓時(shí)間較長時(shí)，形成腸梗阻，腸管擴(kuò)張，操作空間有限，影響手術(shù)縫合；手術(shù)時(shí)可以調(diào)整手術(shù)床，形成頭低較高位，如縫合右側(cè)內(nèi)環(huán)口，可將床向左側(cè)傾斜。這樣通過調(diào)整重心，形成較大操作空間，盡可能減小操作干擾。②同傳統(tǒng)開放手術(shù)比較腹腔鏡手術(shù)不能探查睪丸血運(yùn)，因此男孩患者術(shù)前均行陰囊彩超明確睪丸血運(yùn)，如睪丸血運(yùn)差或不確切時(shí)仍應(yīng)行傳統(tǒng)手術(shù)，探查睪丸，如睪丸已壞死，切除睪丸。③因嵌頓后內(nèi)環(huán)口水腫，對精索血管及輸精管結(jié)構(gòu)辨別困難，縫合至內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方時(shí)仔細(xì)觀察，務(wù)必確認(rèn)輸精管結(jié)構(gòu)，避免盲目縫合結(jié)扎輸精管。④手法復(fù)位需在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，方便觀察疝內(nèi)容物血運(yùn)情況，如麻醉后即進(jìn)行復(fù)位，再腹腔鏡探查時(shí)，多數(shù)嵌頓疝腸管擴(kuò)張明顯，探查困難，一旦疝內(nèi)容物壞死，可能出現(xiàn)遺漏。⑤女孩在復(fù)位后需注意滑動(dòng)疝，女性患兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)，懸韌帶的活動(dòng)度較大，卵巢和輸卵管易滑人疝囊并與其粘連，故疝囊壁的一部分往往由輸卵管和卵巢的血管蒂組成，龔晟等文章顯示病例中高達(dá)25%[9]，術(shù)中復(fù)位后可用牽引線牽拉懸韌帶將輸卵管及卵巢牽入腹腔，避免縫合內(nèi)環(huán)口時(shí)損傷。⑥因單部位鏡頭與操作鉗距離近，相互影響，在操作過程中鏡頭移動(dòng)會推擠持針器，影響操作，此時(shí)不宜強(qiáng)行操作，可將持針器后退錯(cuò)過鏡頭，從新進(jìn)入操作。

經(jīng)臍單部位腹腔鏡下嵌頓疝手法復(fù)位，內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝是一種有效可行的治療方法，術(shù)后療效滿意。但手術(shù)操作在初學(xué)者仍有困難，早期可用該方法治療腹股溝斜疝，在熟練掌握該技術(shù)基礎(chǔ)上，再將此技術(shù)應(yīng)用于嵌頓性腹股溝斜疝，因其不需特殊腹腔鏡器械，手術(shù)更加安全、實(shí)用。術(shù)后腹壁無可見手術(shù)瘢痕，切口美觀。

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（收稿日期：2017-04-05）endprint