人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理對(duì)策

韋華

【摘 要】隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥也越來(lái)越多見，如深靜脈栓塞和肺栓塞、髖關(guān)節(jié)脫位、感染、壓瘡等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗和危及病人的生命。因此全面了解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并采取積極相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過歸納分析近年來(lái)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策的研究報(bào)道，對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞和肺栓塞、脫位、感染、壓瘡并發(fā)癥的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策作一簡(jiǎn)要的綜述。

【關(guān)鍵詞】人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量，已成為臨床呢骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一[1]。隨著其在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并發(fā)癥也逐年增高。術(shù)后并發(fā)癥不僅會(huì)對(duì)患者患肢的活動(dòng)功能造成嚴(yán)重影響，甚至?xí)＜吧?。因此，全面具體的分析人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取積極相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策

1.1 深靜脈栓塞和肺栓塞

1.1.1 原因分析 由于手術(shù)過程中全身凝血機(jī)制容易被激活，使血液處于高凝狀態(tài)，及靜脈損傷，術(shù)后制動(dòng)使血流滯緩，血流速度減慢，血液中細(xì)胞成分停滯在血管壁上，是下肢靜脈血栓形成的主要原因[2]。同時(shí)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人多為高齡，常合并多器官生理性退變和器質(zhì)性病變，術(shù)前存在關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛，下肢活動(dòng)明顯受限，這些均增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血較多，失血量越大，血液濃縮越嚴(yán)重，靜脈血管為保持足夠壓力而閉縮，加劇了DVT[3]。多數(shù)病人術(shù)后行輸血治療，有研究表明，輸血量超過800ml的病人，DVT的發(fā)病率明顯增高。術(shù)后長(zhǎng)期臥床，患者下肢肌肉收縮力明顯下降，導(dǎo)致靜脈受壓減輕，血液回心速度減慢，而易發(fā)生DVT[4]。有研究報(bào)道，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為31.2%-37.4%[4]，術(shù)后1-4d是發(fā)生DVT的高峰，下肢血栓隨時(shí)都有可能脫落，引起肺栓塞。肺栓塞是導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因[5]。

1.1.2 護(hù)理對(duì)策 一般下肢深靜脈血栓的高發(fā)期在術(shù)后1-4d，在此期間加強(qiáng)對(duì)下肢腫脹程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況、患肢遠(yuǎn)端色澤、皮溫及感覺的觀察。病人主訴下肢腫脹、疼痛，應(yīng)立即通知醫(yī)師，可用卷尺測(cè)量下肢周徑，每日記錄、對(duì)比，必要時(shí)行血管超聲檢查，明確診斷。早期進(jìn)行功能鍛煉，麻醉藥效未消失前對(duì)下肢進(jìn)行按摩，方法為由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)靜脈向心回流；麻醉作用消失后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)做屈伸活動(dòng)（10次/組），大腿平放，肌肉繃緊持續(xù)3-5秒后放松1次（10次/組），足背伸，緩慢抬離床面30-50度，持續(xù)5-10秒，再緩慢放下。穿彈力襪促進(jìn)靜脈回流，運(yùn)用彈力襪對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防，能夠?qū)ο轮纬商荻龋瑢?duì)淺靜脈進(jìn)行壓迫，使深靜脈的回心血量增加，避免發(fā)生下肢深靜脈血栓[6]。遵醫(yī)囑每日定時(shí)給予低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防血栓，但應(yīng)用抗凝劑時(shí)，需注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等胃腸道出血表現(xiàn)[7]。向患者及其家屬交代DVT的危害及進(jìn)行床上活動(dòng)的必要性和方法，提高患者的依從性。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂肪富含維生素的飲食，避免高膽固醇飲食。保護(hù)血管，避免血管內(nèi)膜損傷，減少和避免病人雙下肢靜脈穿刺，因下肢DVT的發(fā)生率是上肢的2倍[5]。

1.2 髖關(guān)節(jié)脫位

1.2.1 原因分析 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的發(fā)生是一個(gè)由多種因素共同影響的過程，與患者的自身情況，假體的選擇，手術(shù)過程以及術(shù)后的護(hù)理鍛煉等方面有關(guān)。造成人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的危險(xiǎn)因素包括患者年齡較高，患者性別為女性，患者曾有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，患者合并神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病以及手術(shù)入路為后外側(cè)入路[1]。高齡患者可作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的1.1倍[1]。與護(hù)理密切相關(guān)的因素主要有：患者及家屬護(hù)理知識(shí)缺乏、搬運(yùn)不當(dāng)、體位控制不嚴(yán)、早期功能鍛煉不當(dāng)。

1.2.2 護(hù)理對(duì)策 對(duì)高齡患者及家屬應(yīng)反復(fù)耐心地講解術(shù)后保持正確體位的重要性。術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)采用三人搬運(yùn)法平穩(wěn)搬運(yùn)患者至病床，同時(shí)注意將患肢置于外展中立位[8]。術(shù)后穿丁字鞋，保持患肢處于中立外展位，翻身時(shí)勿臥于患側(cè)，向健側(cè)翻時(shí)保持兩腿之間必須墊軟枕，防止患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋而至關(guān)節(jié)脫位[8]。指導(dǎo)患者放松雙下肢肌肉，勿使其呈僵硬狀態(tài)。多取平臥位和健側(cè)臥位，盡量避免患側(cè)臥位[9]。術(shù)后第一天開始就要鼓勵(lì)患者做股四頭肌鍛煉，主動(dòng)屈伸髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后一周左右行直腿抬高練習(xí)，高度以30?為宜，以加強(qiáng)髖部周圍肌群的力量，防止肌肉萎縮，增加肌張力，降低脫位的發(fā)生率[9]。做好健康宣教，交代患者在以后的日常生活中，不蹺“二郎腿”，不盤腿，注意不坐矮凳子或軟沙發(fā)，不側(cè)身彎腰或過度向前彎腰，上樓梯時(shí)健肢先上，拐杖隨后或同時(shí)跟進(jìn)，下樓梯時(shí)，拐先下，患肢隨后，健肢最后，同時(shí)屈髖角度避免大于90?等[10]。指導(dǎo)患者穿褲時(shí)先患側(cè)后健側(cè)，穿襪時(shí)伸髖屈膝進(jìn)行，穿無(wú)鞋帶的鞋[11]。

1.3 肺部感染

1.3.1 原因分析 肺部感染是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因，其發(fā)生主要與呼吸運(yùn)動(dòng)減弱和分泌物在肺內(nèi)淤積有關(guān)[12]。高齡患者呼吸道粘膜萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)不良導(dǎo)致分泌物不能及時(shí)排出，黏稠度高，容易聚積于氣道而造成肺部感染。高齡患者發(fā)生股骨頸骨折后通常需要先進(jìn)行牽引，進(jìn)而延長(zhǎng)了患者臥床時(shí)間，臥床時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染發(fā)生率越高[13]。高齡患者常常術(shù)后食欲大減，部分家屬操之過急，給患者使用“灌”的方法，導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸造成吸入性肺炎而引發(fā)肺部感染[14]。另外，吸煙也是患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

1.3.2 護(hù)理對(duì)策 預(yù)防重點(diǎn)在于術(shù)前后，鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)咳嗽排痰，增加肺活量，定期翻身拍背，嚴(yán)禁吸煙，必要時(shí)霧化吸入。對(duì)于呼吸功能差，血氧飽和度偏低的患者術(shù)后立即采取半坐臥位，可促進(jìn)呼吸狀態(tài)的改善[15]。加強(qiáng)患者及家屬健康教育，增強(qiáng)防范意識(shí)，避免“灌”的現(xiàn)象發(fā)生，避免飲水嗆咳的發(fā)生，患者飲食時(shí)注意清醒狀態(tài)下?lián)u高床頭，使其維持30?-45?半臥位。

1.4 切口感染

1.4.1 原因分析 因患者自身因素，如年老體弱，營(yíng)養(yǎng)不良，肥胖、合并基礎(chǔ)疾病如心臟病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤，術(shù)前合并其他慢性感染如泌尿系感染、皮膚感染、牙齦感染、骨髓炎等，這些都是公認(rèn)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素[16]。術(shù)前備皮時(shí)如損傷皮膚，就破壞了皮膚的完整性及其保護(hù)屏障；研究顯示術(shù)前備皮時(shí)間>24h，感染率大9.8%[16]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)野中落入細(xì)菌，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，止血不徹底也是重要的感染因素。術(shù)后引流不暢導(dǎo)致局部血腫形成是感染的重要因素，如拔除引流太早、仍有積血或引流不凈也可導(dǎo)致感染。

1.4.2 護(hù)理對(duì)策 術(shù)前主動(dòng)為患者講解手術(shù)方法、過程、安全性及解答患者疑惑等，提高術(shù)中患者的依從性[17]。備皮時(shí)注意防止損傷皮膚，正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，不需要用銳性器械刮除，僅用清潔劑清洗即可，以避免皮膚創(chuàng)傷造成的感染。術(shù)前、術(shù)后合理使用抗菌素。術(shù)后有效引流是預(yù)防感染的關(guān)鍵，但引流時(shí)間過長(zhǎng)同樣會(huì)增加局部感染的概率[16]。王法等[18]研究術(shù)后48h內(nèi)拔出負(fù)壓引流時(shí)安全的。催鵬等[20]研究顯示，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采用局部冰敷可有效減少切口引流量冰敷時(shí)應(yīng)用比人體溫度低的物理因子刺激機(jī)體，使神經(jīng)末梢的敏感性降低；通過刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，改變血管通透性，減輕炎性水腫及滲出作用。孫劍偉等[19]發(fā)現(xiàn)，使用加壓包扎法可減少全髖關(guān)節(jié)術(shù)后的血腫形成，減少出血量。注意保持切口敷料干燥，如果切口敷料有污染要立即按無(wú)菌操作原則及時(shí)更換敷料，并注意切口局部有無(wú)紅、腫、熱、痛情況。

1.5 泌尿系感染

1.5.1 原因分析 術(shù)后長(zhǎng)期臥床及留置導(dǎo)尿管易引起泌尿系感染。

1.5.2 護(hù)理對(duì)策 應(yīng)保證患者每日飲水足量，同時(shí)保持患者會(huì)陰部的清潔。對(duì)于留置尿管的患者，每日兩次使用碘伏棉球擦洗尿道口，保持低位尿液引流，同時(shí)每3-4天更換一次引流袋，做好標(biāo)識(shí)及防脫管風(fēng)險(xiǎn)防范。定時(shí)訓(xùn)練膀胱的收縮功能，盡早拔出尿管。

1.6 壓瘡

1.6.1 原因分析 因患者需長(zhǎng)期臥床，尤其是床墊較硬、床單元皺褶不平時(shí)，身體重量集中于身體突出部位，如骶尾部、大粗隆、足跟等，導(dǎo)致受壓部位的皮膚和深部缺血缺氧，從而產(chǎn)生壓瘡[21]。病人因手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)及術(shù)中施行硬膜外麻醉，術(shù)后臥床不能自由改變體位，致骶尾部血液供應(yīng)差，容易出現(xiàn)壓瘡。高齡患者由于自身的機(jī)體功能減退，骨折后營(yíng)養(yǎng)攝入不足，加上術(shù)后懼怕疼痛，不愿和不敢活動(dòng)，發(fā)生壓瘡的機(jī)率也很大。護(hù)理人員意識(shí)不夠，對(duì)壓瘡缺乏足夠的重視和警惕性也是原因之一。

1.6.2 護(hù)理對(duì)策 避免一切潮濕刺激，保持床單位清潔、平整、干燥，透氣性好，盡量避免睡在不透氣的一次性中單和尿不濕上，若有潮濕污染要立即更換。對(duì)局部組織長(zhǎng)期受壓部位進(jìn)行每日兩次皮膚清潔護(hù)理，必要時(shí)可使用澗滑劑（如凡士林）進(jìn)行涂抹，如患者皮膚弄臟需及時(shí)進(jìn)行清潔[20]。衣服最好以棉質(zhì)為主，要求清潔、干燥、柔軟，如有污染及時(shí)更換，避免不良刺激。避免局部皮膚摩擦，為患者翻身、換床單時(shí)動(dòng)作輕柔、盡量避免拖、拉、推等動(dòng)作。放便盆時(shí)，要托起臀部，避免硬塞、硬拉，便盆上最好墊以軟布，以免擦傷皮膚?；颊呷朐簳r(shí)應(yīng)用電動(dòng)氣墊床，可以有效預(yù)防壓瘡及增加患者的舒適度。鼓勵(lì)督促患者床上活動(dòng)，講解正確的活動(dòng)方法。做好翻身指導(dǎo)，手術(shù)當(dāng)日可以向患側(cè)翻身15?-20?，身下墊軟枕；術(shù)后第一天可將床頭抬高30?-50?，取半臥位；術(shù)后第2-3天可以翻身側(cè)臥。提高護(hù)理人員安全意識(shí)，重視壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)真落實(shí)預(yù)防壓瘡的具體措施。

綜上所述，造成人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是由多種因素共同影響的過程，它的原因復(fù)雜多樣，涉及各個(gè)環(huán)節(jié)。并發(fā)癥一旦發(fā)生，對(duì)于患者及醫(yī)護(hù)人員都是一個(gè)重大的打擊，因此，對(duì)于擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面了解術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，兼顧多種綜合因素，并積極采取防范措施以預(yù)防甚至避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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