半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

唐紅華++++++盧秀英++++++江小芳++++++金海龍++++++柳露

[摘要] 目的 探討半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用。 方法 選擇2013年4月～2014年10月四川省腫瘤醫(yī)院經(jīng)上腹、右胸、左頸行胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)106例食管癌患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組各53例。兩組在胸腔鏡下游離胸段食管和縱隔淋巴結(jié)清掃時分別采用半俯臥位和正側(cè)臥位兩種方法。監(jiān)測安置體位前后有創(chuàng)血壓、心率、氣道壓，評價術(shù)野暴露情況，記錄手術(shù)時間以及患者術(shù)后舒適度。 結(jié)果 體位安置后實驗組血壓下降，對照組血壓升高（P < 0.05）；兩組氣道壓均升高（P < 0.05）；兩組心率均無無明顯變化（P > 0.05）。實驗組體位手術(shù)時間明顯低于對照組（P < 0.05）；實驗組舒適度評分明顯高于對照組（P < 0.05）；實驗組術(shù)野質(zhì)量高于對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中既能滿足充分暴露手術(shù)野和維持患者的舒適度，又能保持患者術(shù)中良好的循環(huán)功能，在縮短手術(shù)時間的同時也保證了患者的安全。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；胸腔鏡；腹腔鏡；半俯臥位

[中圖分類號] R472.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0092-04

[Abstract] Objective To explore the application of semipronation in thoracic laparoscopy for esophageal cancer. Methods From Apirl 2013 to October 2014， in Sichuan Cancer Hospital， 106 esophageal cancer patients with two methods of the radical operation of esophageal cancer were selected， and they were divided into test group and control group by random number table， patients in two groups were given semiprone position and positive side position when separating the tumor and cleaning up mediastinal lymph nodes respectively. The BP， HR and AP before and after the body position were monitored. The surgical field exposure， operation time and the degree of comfort effect of body position intervention were discussed. Results After the operation position changed，the blood pressures were lower than before in the test group，but those were higher in the control group （P < 0.05）. The air pressures after position change were higher than those before in two groupd （P < 0.05）， and the heart rate had no obvious change in the two groups （P > 0.05）. The operation time of the test group was significantly shorter than that of the control group （P < 0.05）. The comfort score of the test group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The operation field quality of the test group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion The semipronation can not only fully expose the surgical field，but also maintain satisfactory hemodynamics.In conclusion，the semipronation can shorten the operation time as well as ensure the safety of patients.

[Key words] Esophageal cancer； Thoracoscopy； Laparoscopy； Semipronation

食管癌是我國較常見的惡性腫瘤，男性多于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。最突出的癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，手術(shù)治療為治療食管癌的首選方法[1]。電視胸腔鏡（VATS）食管癌手術(shù)克服了傳統(tǒng)胸部長切口手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等諸多缺點，順應(yīng)了21世紀(jì)外科手術(shù)趨于微創(chuàng)的潮流，逐步得以應(yīng)用和推廣[2]。近十幾年，以胸、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)獲得飛速發(fā)展，但由于食管腫瘤的范圍多涉及頸、胸、腹3個部位，因其手術(shù)方式的特殊性，術(shù)中須根據(jù)手術(shù)進(jìn)展改變手術(shù)體位。手術(shù)體位是由手術(shù)性質(zhì)決定的，不同的手術(shù)需要擺放不同的體位，正確的手術(shù)體位是手術(shù)順利進(jìn)行的必要條件[3-5]。傳統(tǒng)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)體位由于擺放姿勢不科學(xué)，擺放時間較長，患者體位不穩(wěn)定，增加了并發(fā)癥的發(fā)生[6]。四川省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將胸段食管手術(shù)體位由左正側(cè)臥位改為半俯臥位，并配合人工氣胸游離胸段食管和進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)的清掃，效果良好，現(xiàn)報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月～2014年10月我院經(jīng)上腹、右胸、左頸行胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)106例食管癌患者，其中男74例、女32例。患者常規(guī)術(shù)前胃鏡檢查，經(jīng)病理檢查證實為食管鱗癌、腺癌或小細(xì)胞癌。麻醉方式均采用復(fù)合全身麻醉，插單腔管，單肺通氣。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組各53例。兩組患者在年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲，患者的心、肺、肝、腎等重要臟器功能上無食管癌根治手術(shù)的禁忌證；②腫瘤臨床分期在T3N1M0及以前；③手術(shù)醫(yī)生為同一個醫(yī)療組。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵及范圍達(dá)胸壁（不包括：壁層胸膜）；②胸膜存在廣泛粘連情況；③由于各種原因不能耐受單側(cè)肺通氣者；④術(shù)中因其他原因中轉(zhuǎn)開胸者。

1.2 方法

胸腔鏡左側(cè)臥位/半俯臥位經(jīng)右胸游離胸段食管和縱膈淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡下游離胃體制作管狀胃，并清掃淋巴結(jié)。經(jīng)左頸游離頸段食管，移除標(biāo)本，將胃上提，食管-胃吻合[7]。胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)胸部游離食管和縱膈淋巴結(jié)清掃時采用兩種手術(shù)體位進(jìn)行對比。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)左側(cè)正90°臥位，雙側(cè)手臂自然前伸于雙層托手架上，距腋下5 cm處墊方形軟墊，用骨盆固定器固定，內(nèi)置小海綿方墊，應(yīng)注意保護(hù)患者會陰部，男性患者特別注意保護(hù)其陰囊、陰莖，雙腿間置長方形軟墊，約束帶約束雙腿。

1.2.2 實驗組 左側(cè)半俯臥位，左側(cè)手臂向前伸展于單層托手架上，右側(cè)手臂自然屈肘，上舉，置于支腿架上（支腿架高低以使右側(cè)手臂自然放置為佳），腋下5 cm處墊方墊，用骨盆固定器固定，內(nèi)放置海綿墊，注意保護(hù)會陰，雙下肢自然分開，兩腿之間放置長方軟墊，保持下腿伸直，上腿自然屈曲的走步態(tài)，用約束帶約束雙腿，頭部墊啫喱頭圈，應(yīng)注意的是耳廓應(yīng)置于頭圈中空部懸空，避免受壓，整理床單保持平整，防壓瘡發(fā)生，將床左傾15°～30°[7]。最后將單腔氣管導(dǎo)管固定于支腿架上。安置體位時，動作應(yīng)協(xié)調(diào)一致，避免各種管道的意外拔出和損傷患者肢體。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者生命體征的變化 使用麻醉監(jiān)護(hù)儀記錄改變體位前后3 min心率、氣道壓和有創(chuàng)血壓（動脈收縮壓、舒張壓）變化。

1.3.2 比較兩組間的胸部手術(shù)時間差異 為胸腔鏡胸部手術(shù)開始進(jìn)行胸部游離食管和縱隔淋巴結(jié)清掃至關(guān)閉胸部切口的時間段，單位為分鐘（min）。

1.3.3 比較兩組的手術(shù)視野暴露質(zhì)量 手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)主刀醫(yī)生打分，評分參照Fromme術(shù)野質(zhì)量評分表[8]進(jìn)行修改。1級為暴露良好；2級為暴露稍差，只需調(diào)整手術(shù)器械即可；3級暴露差，需使用輔助器械暴露，順利完成手術(shù)；4級暴露差，需要再做切口使用輔助器械暴露；5級暴露很差，需要更改手術(shù)體位進(jìn)行手術(shù)。

1.3.4 觀察兩組患者術(shù)后舒適度 術(shù)后全麻清醒24 h內(nèi)隨訪患者了解患者上肢酸痛情況。舒適度評定指標(biāo)分四級[9]，0級：無不適；1級：上肢輕度不適，有輕微酸痛，能忍受；2級：中度不適，酸痛明顯，經(jīng)處理后緩解；3級：嚴(yán)重不適，酸痛嚴(yán)重，經(jīng)處理后仍感不適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；等級資料以率表示，采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體位安置前和安置后心率、氣道壓和有創(chuàng)血壓變化

組內(nèi)比較：兩組體位安置后血壓有變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；體位安置后氣道壓升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；體位安置后兩組心率與安置前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。組間比較：體位安置前實驗組和對照組血壓、氣道壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；安置體位后，實驗組和對照組血壓、氣道壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組胸部手術(shù)時間、術(shù)后舒適度及術(shù)野質(zhì)量比較

實驗組手術(shù)時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后實驗組舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；實驗組術(shù)野質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

3.1 半俯臥位的優(yōu)勢

早期，我院食管癌患者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)時采用傳統(tǒng)左正側(cè)臥位，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)右肺塌陷較差、后縱隔顯露困難，并且雙層托手架的位置也在一定程度上影響了手術(shù)醫(yī)生的操作；手術(shù)室護(hù)士經(jīng)不斷的臨床實踐與研究對正側(cè)體位進(jìn)行改良，現(xiàn)以半俯臥位配合6～8 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）人工氣胸，效果良好。半俯臥位與左側(cè)臥位相比有以下幾方面的優(yōu)勢：

3.1.1 操作空間 因胸段食管癌手術(shù)需要對食管進(jìn)行充分游離上至胸頂，下至膈肌裂孔，因此保障手術(shù)野暴露良好才能給手術(shù)醫(yī)生創(chuàng)造足夠的操作空間?；颊咴诎敫┡P位下由于重力以及人工氣胸的作用，相比對側(cè)臥位而言手術(shù)操作的空間更大，游離食管相對更加方便[10]。

3.1.2 人工氣胸 術(shù)中向胸腔內(nèi)持續(xù)吹入CO2，形成穩(wěn)定的胸膜腔內(nèi)持續(xù)正壓（一般充入速度為2～3 L/min，胸內(nèi)壓8～10 mmHg[11-12]），人工氣胸能使肺萎陷，達(dá)到術(shù)野顯露良好的目的；手術(shù)過程中還可以通過打開trocar的排氣閥排放充入的CO2，在排氣的同時能將胸腔內(nèi)由于使用電刀、超聲刀等操作產(chǎn)生的煙霧一并排出，保證手術(shù)野的清晰；麻醉采用單腔氣管插管全身麻醉，進(jìn)行單肺通氣，配合人工氣胸能最大程度地保證肺塌陷，提供良好的操作空間，便于暴露。使用單腔氣管插管，中途變換體位時，麻醉不需要再次進(jìn)行換管，加快手術(shù)進(jìn)程，一定程度上縮短了手術(shù)時間，為患者術(shù)后恢復(fù)提供了有利條件。endprint

3.1.3 術(shù)野的顯露 當(dāng)患者處于正側(cè)臥位時，術(shù)中產(chǎn)生的出血積液等都會積聚在操作區(qū)，造成手術(shù)操作面模糊不清，影響手術(shù)醫(yī)生的操作。但是采用半俯臥位時，由于重力因素的影響，術(shù)中一些少量出血積液可積聚于心膈角，不會對手術(shù)野造成影響，有利于術(shù)中手術(shù)野的顯露[10]。

3.1.4 中轉(zhuǎn)開胸 術(shù)中若遇大出血或氣管膜部穿孔等危機情況需要中轉(zhuǎn)開胸，可通過搖床及時中轉(zhuǎn)開胸（如果采用全俯臥位中轉(zhuǎn)開胸需要重新安置體位為側(cè)臥位），可以充分保障醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全[10]。

3.1.5 預(yù)防壓瘡 垂直力是壓瘡最主要的因素[13]。手術(shù)過程中由于手術(shù)時間長、手術(shù)體位等因素都會導(dǎo)致患者術(shù)中發(fā)生難免性壓瘡，置于半俯臥位的患者在肩峰、髂前上棘等骨隆突處減輕了壓力，胸部的支撐面積增大也使得體重的重力能均勻垂直分散，也在一定程度上緩解了骨隆突處的壓力，大大減少了發(fā)生壓瘡的可能性。

總之，半俯臥位胸段食管癌切除術(shù)在技術(shù)上是安全可行的，相對于傳統(tǒng)的左側(cè)臥位在手術(shù)操作上具有明顯的優(yōu)勢。對醫(yī)生而言，半俯臥位能充分暴露手術(shù)野，為主刀醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術(shù)體驗；對患者而言，半俯臥位結(jié)合支腿架擺放上側(cè)上臂為功能位，能維持患者在術(shù)中的舒適度，減輕術(shù)后因手術(shù)體位而產(chǎn)生的不適，減少對患者生理上的干擾。因此，半俯臥位在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用值得向同仁推廣。

3.2 安置半俯臥位需要的注意點

半俯臥位是在正側(cè)臥位的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，因此在擺放側(cè)臥位時的關(guān)注點也同樣是半俯臥位的關(guān)注點，下側(cè)胸壁墊一腋墊以防下側(cè)手臂受壓；下側(cè)手臂前伸固定于托手板上，上側(cè)手臂固定于支腿架上，雙臂與軀干保持90°；下腿伸直，上腿屈曲，兩膝間墊軟枕，臀部前后用骨盆固定架支撐，再用固定帶固定[14]。除此之外，還應(yīng)該特別注意關(guān)注腿架的高度、角度以及托手板的放置位置。

3.2.1 注意支腿架的高度 支腿架高度應(yīng)與患者肩寬為宜，使患者右側(cè)手臂自然放置，同時支腿架應(yīng)在保持患者上肢處于功能位的前提下盡量往頭側(cè)移動，術(shù)者在游離食管至膈肌裂孔時，使用電凝鉤或超聲刀的右手會在支腿架的方向，因此要避免醫(yī)生在術(shù)中操作時因支腿架的放置而影響手術(shù)操作，在患者肢體功能位的基礎(chǔ)上，將支腿架盡量往頭側(cè)放置，為手術(shù)醫(yī)生提供良好的操作空間。

3.2.2 注意支腿架的角度 將托手板對準(zhǔn)手臂保護(hù)墊橫槽位置固定于健側(cè)手術(shù)床上，調(diào)節(jié)托手板與床頭夾角呈30°～40°，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行下段食管及膈肌游離時，不會因為托手板位置不當(dāng)而影響醫(yī)生操作，并且一定程度上能保證醫(yī)生操作的舒適度。將支腿架安置于托手板的前面[15]，調(diào)節(jié)至適當(dāng)高度，調(diào)節(jié)支腿架夾頭，使支腿架與床頭夾角呈20°～35°，遠(yuǎn)心端下垂10°～15°；保持雙上臂與身體擺放角度不超過90°[15]，腿架需要托住大部分前臂和肘部，以患者自然屈肘放置為宜，這樣手臂大部分力量有承重點，并且使患者肢體處于功能位，保持了患者的舒適度，并加以約束帶固定妥當(dāng)。本研究中對53例患者手臂術(shù)后均未出現(xiàn)酸痛等不適的感覺。

早期患者全部采用對照組方法安置側(cè)臥位。對照組手臂前伸平放于托手板上，使手臂肌肉過度伸展，各關(guān)節(jié)和韌帶過分牽扯；由于胸部切口位置較高，要求上肢盡量外展靠近頭端，術(shù)者身體擠靠牽拉上肢，造成上肢長時間過度外展、外旋，易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷[16]。并且在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)擱手架的角度影響了手術(shù)醫(yī)生的操作，經(jīng)過改良，將傳統(tǒng)的左正側(cè)臥位改為實驗組的半俯臥位，并且右側(cè)手臂自然屈肘、上舉，置于支腿架上，即能保證胸廓舒展，又能保持上臂處于功能位，2015年開始在我院手術(shù)室已全部應(yīng)用此法，效果良好。

胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)有著切口多、手術(shù)步驟多、儀器設(shè)備多、手術(shù)風(fēng)險大等特點，需要整個手術(shù)團(tuán)隊密切配合，才能確保手術(shù)順利進(jìn)行，保證手術(shù)患者的安全及術(shù)后恢復(fù)。其中手術(shù)體位的正確安置是保障手術(shù)成功的先決條件，手術(shù)體位既要保證充分顯露手術(shù)野，使手術(shù)能順利進(jìn)行，又要照顧到患者的正常呼吸和循環(huán)，避免肢體關(guān)節(jié)和神經(jīng)受壓迫而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥[17]。我院將傳統(tǒng)的正側(cè)臥位改良為半俯臥位后，不僅能使解剖部位暴露清晰，操作靈活、準(zhǔn)確，有利于徹底清掃淋巴結(jié)，加快手術(shù)進(jìn)度，減少組織創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥以及縮短術(shù)后恢復(fù)時間。對患者生理上的干擾降至最低，提高患者的舒適度，利于患者的術(shù)后康復(fù)[18-19]。

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