腹部鈍性創(chuàng)傷中腸道及腸系膜損傷的CT表現(xiàn)

劉 冬，郭 勇，張連陽(yáng)

·講 座·

腹部鈍性創(chuàng)傷中腸道及腸系膜損傷的CT表現(xiàn)

劉 冬，郭 勇，張連陽(yáng)

腸道及腸系膜損傷在腹部鈍性傷中的發(fā)生率較高且易出現(xiàn)診斷延遲或漏診。多層X(jué)線計(jì)算機(jī)斷層成像具有較高的空間、時(shí)間和對(duì)比度分辨率，提高了腸道及腸系膜損傷診斷率。可顯示腹腔內(nèi)臟器損傷的直接和間接影像，指導(dǎo)非手術(shù)治療或手術(shù)治療的選擇和效果評(píng)估。本文就腸道及腸系膜損傷在CT中特異性和非特異性征象作一論述。

腹部損傷； 腸道損傷； 影像學(xué)

腸道及腸系膜損傷(blunt intestinal and mesenteric trauma，BIMT)在鈍性腹部損傷(blunt abdominal trauma,BAT)中的發(fā)生率僅次于肝臟損傷和脾臟損傷[1-2]。BIMT診斷延誤8h即可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，主要包括出血、腹膜炎和膿毒癥，并可導(dǎo)致高病死率。BIMT損傷的漏診率較高與臨床及急診放射科醫(yī)生對(duì)于該損傷在影像學(xué)征象沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)有關(guān)[3-5]。

另一種情況是實(shí)質(zhì)臟器的非手術(shù)治療日益常見(jiàn)，此時(shí)重要的一環(huán)是除外腸道損傷，需要仔細(xì)閱讀CT檢查所顯示的腸道損傷征象以及對(duì)損傷的嚴(yán)重等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，判斷是否需要立即血管造影或手術(shù)治療，若出現(xiàn)腸穿孔、活動(dòng)性出血意味著可能導(dǎo)致膿毒癥和休克等并發(fā)癥的發(fā)生[6- 7]。本文在復(fù)習(xí)文獻(xiàn)進(jìn)展基礎(chǔ)上，結(jié)合本中心收治的病例，系統(tǒng)做一闡述，供同道參考。

1致傷機(jī)制

十二指腸在鈍性腸道損傷中出現(xiàn)的頻率較低(10%)，其解剖特征為腹膜后器官且附著于胸椎，十二指腸穿孔常合并胰腺損傷，成人中單獨(dú)出現(xiàn)十二指腸損傷較為少見(jiàn)。BAT中十二指腸主要致傷機(jī)制是由于腹膜內(nèi)部分(活動(dòng)度較大)與腹膜后部分(活動(dòng)度較小)在快速的減速過(guò)程中產(chǎn)生的臟器撕裂[8-9]。

小腸損傷的發(fā)生率約占全部腸道損傷的70%，靠近屈氏韌帶的近段空腸、靠近回盲瓣的遠(yuǎn)段回腸由于位置更為固定，更容易與活動(dòng)度更大的部分在暴力作用下形成剪切力而受傷[9]。結(jié)腸損傷發(fā)生率較低，約占20%，大部分結(jié)腸損傷為非全層損傷(剖腹探查術(shù)中只有3%被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)全層撕裂)。升結(jié)腸和降結(jié)腸由于位置較固定(尤其是腹膜后部分)，因此與橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸相比更容易出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷[10-11]。

BIMT的首要病因來(lái)自于道路交通事故(占70%～85%)，其次是高處墜落。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)制使用安全帶后BIMT有所增加，安全帶會(huì)快速壓縮腸襻而使空腔臟器內(nèi)壓力迅速升高，導(dǎo)致腸腔破裂。安全帶所致腹部傷痕被認(rèn)為是腸道損傷的可靠預(yù)測(cè)因素[2, 12-13]。一般來(lái)說(shuō)，腸道損傷在兒童中顯著升高，可能與未完全發(fā)育成熟的腹壁肌肉有關(guān)，在該年齡段中，自行車(chē)手柄撞擊腹壁是腸道損傷的重要原因之一。

BIMT的交通事故致傷機(jī)制大體上分為以下3種：(1)直接暴力擠壓處于脊椎和腹壁間的胃腸道組織(如安全帶、自行車(chē)手柄及方向盤(pán))；(2)快速的減速作用導(dǎo)致固定部分和游離部分產(chǎn)生剪切作用；(3)快速增加的腔內(nèi)壓力會(huì)導(dǎo)致腸道破裂(當(dāng)腔內(nèi)壓力超過(guò)了管壁張力)[12,14]。

2臨床表現(xiàn)

BAT中對(duì)BIMT進(jìn)行診斷基于下述臨床表現(xiàn)：(1)在非昏迷的患者中約50%會(huì)表現(xiàn)出腹膜刺激征的非特異性表現(xiàn)；(2)明顯的腹膜炎臨床表現(xiàn)有時(shí)具有遲發(fā)性(可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)并不明顯)，歸因于小腸內(nèi)容物具有中性pH值，細(xì)菌含量較少而且酶的活性較低；(3)當(dāng)主要?jiǎng)?chuàng)傷為顱腦和脊髓損傷，或藥物掩蓋了疼痛，腸道損傷作為伴隨癥狀可能會(huì)被隱藏或減弱；(4)提示胃腸道損傷的腹膜刺激征等可疑征象的關(guān)注可能由于共存的損傷(股骨骨折)而被忽視。有研究表明單獨(dú)使用臨床評(píng)估作為剖腹探查術(shù)治療腸道損傷的指征，其陰性率高達(dá)40%[3-5]。

3CT評(píng)估

放射影像學(xué)在認(rèn)識(shí)、評(píng)估創(chuàng)傷性腸道損傷中具有重要作用。成像結(jié)果主要與受損器官的解剖特征、致傷機(jī)制和強(qiáng)度以及其他腹部臟器的共存病變有關(guān)。在絕大多數(shù)的創(chuàng)傷中心內(nèi)，多排X射線計(jì)算機(jī)斷層成像(multi-detector computed tomography, MDCT)被認(rèn)為是診斷創(chuàng)傷性腸道損傷的重要檢測(cè)方法，適用于生命體征穩(wěn)定和較穩(wěn)定的患者(敏感性分別為64%和95%，特異性分別為94%和100%)[15-16]。

3.1CT掃描方法 在如今的MDCT時(shí)代，所有的檢查都具有高分辨率，掃描厚度和重建間隔值等于1mm，并可完成多平面重建。在疑似創(chuàng)傷性腸道損傷患者中，給予增強(qiáng)造影劑之前即應(yīng)開(kāi)始CT掃描，原因如下：(1)可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性腸穿孔的游離氣體和/或腸系膜脂肪區(qū)域信號(hào)降低；(2)可測(cè)量任何腹腔內(nèi)液體密度和/或腸壁的密度(出血致腹腔內(nèi)積血可輕易的與其他腹腔內(nèi)低密度液體鑒別)。以≥3mL/s的速度通過(guò)靜脈注入120～150mL對(duì)比劑后可完成雙相、動(dòng)脈和靜脈評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血和判斷腸道異常灌注。根據(jù)針對(duì)創(chuàng)傷的“整體”CT方案，在輸入造影劑后3～5min后采集，可有助于排除低流量的活動(dòng)性出血。關(guān)于診斷疑似創(chuàng)傷性腸道損傷患者時(shí)口服造影劑的有效性一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。至今為止，大部分證據(jù)并不建議在行CT檢查前給予患者口服造影劑，因?yàn)槠浜臅r(shí)較長(zhǎng)(經(jīng)口或鼻胃管給藥后作用于腸道的準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)顯著延遲對(duì)創(chuàng)傷性患者的診斷，如活動(dòng)性出血需要緊急處理的患者)，而且并非是診斷的必需項(xiàng)目，尤其是在腸道擴(kuò)張受限時(shí)。此外，對(duì)急診患者給予口服造影劑可能會(huì)存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)和造成誤診：例如創(chuàng)傷性膀胱破裂時(shí)，口服造影劑可能會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生認(rèn)為其從腸道內(nèi)溢出，而造影劑自受損的腸道溢出時(shí)亦有可能被誤認(rèn)為其從破裂的血管中溢出[17-18]。

3.2腸道損傷的CT特征及分類(lèi) 創(chuàng)傷因素作用于腸道造成損傷依賴(lài)多種因素：創(chuàng)傷性暴力的類(lèi)型、受力腸段的解剖特征、管腔膨脹的程度和腸內(nèi)容物的類(lèi)型。腸道的創(chuàng)傷性損傷分類(lèi)主要根據(jù)預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)分為“主要損傷”和“次要損傷”[19]。

主要損傷是腸壁全層撕裂導(dǎo)致的腸內(nèi)容物流入腹腔，腔內(nèi)膿毒性物質(zhì)與腹腔持續(xù)反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎的發(fā)生。該類(lèi)情況一旦發(fā)生則需在最快的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。次要損傷包括腸壁的不完全撕裂、腸壁血腫和腸壁挫傷。后者中腸壁的改變由于局部-節(jié)段性代謝作用和/或血管疾病很少進(jìn)展為繼發(fā)性腸穿孔，通常行非手術(shù)治療[20]。

特異性征象表現(xiàn)為可直接觀察到的腸壁中斷，腸內(nèi)容物外溢(如糞便、口服造影劑等)以及腸壁血腫。而非特異性征象為腔外游離氣體、局部-節(jié)段性腸壁增厚進(jìn)和/或異常擴(kuò)張、腹腔內(nèi)積液和腸系膜浸潤(rùn)。

3.3腸道損傷的特異性CT表現(xiàn)

3.3.1腸壁中斷 雖然該標(biāo)準(zhǔn)具有100%的特異性，但其敏感度較低，僅為7%，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腸道損傷程度較低而非全層撕裂，大多數(shù)此類(lèi)條件不可能直接通過(guò)CT判斷，而需要細(xì)致的外科探查[21]。

3.3.2腸內(nèi)容物外溢 類(lèi)似于上述表現(xiàn)，腸內(nèi)容物外溢(液體、食物殘?jiān)?、分別和口服的造影劑)具有較高的特異性但同時(shí)具有低敏感度[22-23]。

3.3.3腸壁內(nèi)血腫 腸壁內(nèi)血腫是創(chuàng)傷性腸道損傷的特異性表現(xiàn)，且大多數(shù)情況下較難被發(fā)現(xiàn)。在十二指腸損傷中腸壁內(nèi)血腫更為常見(jiàn)，由于其特殊的解剖位置，直接暴力可能將其壓向脊柱(例如在兒童及青少年中常因?yàn)樽孕熊?chē)手柄導(dǎo)致的損傷，而在成年人中方向盤(pán)擠壓傷較為多見(jiàn))，腸壁內(nèi)血腫在結(jié)腸較為少見(jiàn)。在發(fā)生十二指腸腸壁內(nèi)血腫時(shí)也可伴發(fā)L1～L2的屈曲牽引骨折(又稱(chēng)Chance骨折)[13]。若十二指腸受累時(shí)，腸道增厚可能伴隨腎旁前間隙積液而更難以區(qū)分腸壁血腫和創(chuàng)傷性十二指腸穿孔。在此類(lèi)情況下，注意觀察腎旁前間隙內(nèi)的氣體及泡沫樣物質(zhì)有助于診斷十二指腸穿孔(圖1)。腸壁內(nèi)血腫通常采用非手術(shù)治療，大部分血腫可在3周內(nèi)自行消散。在少數(shù)病例中可發(fā)現(xiàn)以管腔狹窄和梗阻為表現(xiàn)的并發(fā)癥[22]。

圖1 患者男性，16歲，硬物撞擊上腹部，CT可見(jiàn)十二指腸降段及水平段管腔內(nèi)高密度影及低密度液體聚集(箭頭)。術(shù)中見(jiàn)十二指腸及空腸腸壁間血腫形成

3.4腸道損傷的非特異性CT表現(xiàn)

3.4.1腸腔外氣體 腸腔外游離氣體雖無(wú)特異性表現(xiàn)，但可高度提示BAT患者出現(xiàn)腸道損傷。即使CT檢查未觀察到特異性表現(xiàn)(腸壁撕裂、腸內(nèi)容物外溢和腸內(nèi)血腫)，依然積極的尋找腸道損傷的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)共存的表現(xiàn)如腸壁增厚、腸壁異常擴(kuò)張、游腹腔內(nèi)離液體和腸系膜浸潤(rùn)可能有助于明確診斷，幫助區(qū)分創(chuàng)傷事件中出現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體的其他原因(診斷性腹腔穿刺、來(lái)自縱隔的游離氣體、機(jī)械通氣、肺沖擊傷、氣胸、胸部和橫隔損傷、來(lái)自女性生殖系統(tǒng)和膀胱腹膜內(nèi)側(cè)的溢出氣體)?！凹傩詺飧埂?氣體存在于腹壁和腹膜壁層)由于易與真性氣腹混淆，可導(dǎo)致潛在的誤診發(fā)生。十二指腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸的背側(cè)在創(chuàng)傷性穿孔中可能導(dǎo)致腹膜后氣腫，氣體可通過(guò)筋膜潛行擴(kuò)散，因此可能距離穿孔處較遠(yuǎn)的位置探查出氣體。一般來(lái)說(shuō)，在所有BAT患者中疑似空腔臟器穿孔而行CT檢查時(shí)，需在肺窗和骨窗仔細(xì)探查，評(píng)估常規(guī)軟組織外少量游離氣體的來(lái)源(圖2)。

圖2 患者男性，58歲，從3m高處墜落，CT提示腹腔內(nèi)游離氣體(箭頭)及積液，空腸可疑腸壁不連續(xù)。術(shù)中見(jiàn)空腸全層裂傷及腸系膜挫裂傷

3.4.2腹腔內(nèi)積液 在大部分病例的最初CT檢查中，腹腔內(nèi)積液可能是嚴(yán)重腸道損傷的唯一表現(xiàn)[24]。然而在創(chuàng)傷性穿孔中，可能并不能立即觀察到氣腹和腹膜后積氣(數(shù)小時(shí)后顯現(xiàn))的表現(xiàn)，因此在處理腹腔內(nèi)積液的患者需要結(jié)合臨床情況進(jìn)行6～8h的CT隨訪[25]。當(dāng)未發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器損傷卻發(fā)現(xiàn)非生理性腹腔內(nèi)積液(孕期婦女>75mL，成年男性和兒童>25mL)時(shí)，需警惕空腔臟器損傷的可能性。雖然腹腔積液可以在一定程度上提示潛在組織損傷，但是實(shí)際上，當(dāng)肝脾撕裂傷時(shí)積液可分散于膈肌下，沿結(jié)腸旁溝流向盆腔。當(dāng)腸道或腸系膜損傷時(shí)，可在腸襻和腸系膜褶皺處觀察到積液形成的典型多邊形聚集。在漿膜層撕裂傷時(shí)，血液可沿腸系膜褶皺處擴(kuò)散，出現(xiàn)"V形"形態(tài)，底部為腸襻，頂部指向腸系膜根部。從腹膜后空腔臟器撕裂處流出的液體仍然局限于損傷部位附近[26]。腹腔內(nèi)液體的來(lái)源可以從其在CT中密度推導(dǎo)出來(lái)，低密度的積液(類(lèi)似膽囊內(nèi)的膽汁、膀胱中的尿液，其平均值<20HU)暗示積液自腸道流出，中密度積液(>25HU)考慮由外溢的血液組成，高密度(>120HU)歸因于造影劑從損傷的血管外滲或口服造影劑后全層撕裂的腸道中溢出[27]。盡管這些光密度的依據(jù)并不能提供明確的診斷價(jià)值，例如在混合了腹水、尿和膽汁等可降低密度的物質(zhì)后，積血的密度也可能有所降低。

3.4.3腸壁增厚 診斷創(chuàng)傷性腸道損傷中，不成比例的節(jié)段性-局部腸壁增厚(腸壁>3mm)，該表現(xiàn)雖無(wú)特異性，但與游離氣體及腸內(nèi)容物外溢相比具有高度敏感性[28]。在BAT患者中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“休克腸道”，為創(chuàng)傷后腸壁增厚的假陽(yáng)性表現(xiàn)：彌漫性腔壁增厚，腸襻液體擴(kuò)散及腸壁擴(kuò)張，可能繼發(fā)低血壓致復(fù)雜的低灌注。鑒別復(fù)雜低灌注，如下腔靜脈塌陷、腎上腺增強(qiáng)、腸道、胰腺和腹膜后水腫、檳榔肝和門(mén)靜脈周?chē)[(門(mén)靜脈周?chē)鷾p弱的同心光暈)，均可有助于在腸道損傷中鑒別“休克腸道”與節(jié)段性/局部腸壁增厚。其他出現(xiàn)腸壁增厚假陽(yáng)性的原因可能有腸道擴(kuò)張異常、炎癥-感染性疾病存在、腸系膜撕裂傷、動(dòng)脈或靜脈血流中斷及非創(chuàng)傷性血腫等。

3.4.4腸壁異常增強(qiáng) 異常的(增加或減弱)腸壁高度提示創(chuàng)傷性腸道損傷的存在，特別是伴隨鄰近腸系膜出現(xiàn)多邊形液體聚集或腹腔內(nèi)積液。造影劑增強(qiáng)的不規(guī)則區(qū)域?yàn)槟c道全層撕裂的非特異性表現(xiàn)。相反，出現(xiàn)減弱區(qū)域是由于腸系膜血管斷裂導(dǎo)致的創(chuàng)傷性腸道缺血而造成。而低灌注早期，由于血管內(nèi)皮受損滲透性增高，造影劑更易通過(guò)，使得出現(xiàn)腸壁增強(qiáng)的矛盾表現(xiàn)(圖3)。

圖3 患者男性，66歲，木棍擊打腹部，CT見(jiàn)腸壁稍增厚，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化(箭頭)。術(shù)中見(jiàn)回腸破裂

3.4.5急性腸麻痹 創(chuàng)傷性小腸或結(jié)腸損傷由于其腸襻的運(yùn)動(dòng)性、形狀和位置變化也可表現(xiàn)出為起始表現(xiàn)。在大多數(shù)病例中，腸道由于持續(xù)收縮出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，最初出現(xiàn)腸道內(nèi)完全缺乏氣體。當(dāng)高滲性痙攣反應(yīng)結(jié)束時(shí)，腸襻松弛，導(dǎo)致低滲性腸梗阻發(fā)生。麻痹性腸梗阻和低滲性腸梗阻并非兩種不相關(guān)的特性，在出現(xiàn)內(nèi)源性和外源性刺激時(shí)兩者可能會(huì)相互轉(zhuǎn)變[29]。

3.5腸系膜損傷的CT特征及分類(lèi) 腸系膜損傷所包含的范圍很廣，包括從創(chuàng)傷性單純挫傷到腸系膜撕裂傷等。大多數(shù)腸系膜損傷性病變是孤立的，其極少會(huì)與腸道損傷和其他實(shí)質(zhì)器官損傷并存。與創(chuàng)傷性腸道損傷相類(lèi)似，腸系膜損傷也可分為“主要”損傷和“次要”損傷[30]。

腸系膜“主要”損傷表現(xiàn)為大量的出血、腸系膜撕裂所導(dǎo)致的腸缺血和腸系膜全層撕裂，這時(shí)患者需要行急診手術(shù)治療。腸系膜“次要”損傷表現(xiàn)為腸系膜局部撕裂、腸系膜局部挫傷和穩(wěn)定性腸系膜血腫，則可對(duì)患者行非手術(shù)治療。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，腸系膜損傷的特異性CT征象主要表現(xiàn)為腸系膜的撕脫導(dǎo)致的腸袢缺血性改變、活動(dòng)性出血和腸系膜血腫；而非特異性CT征象的癥狀主要包括腸系膜水腫和腸系膜積液。

3.6腸系膜損傷的特異性CT表現(xiàn)

3.6.1腸系膜撕裂伴腸道缺血 腸系膜損傷與其對(duì)應(yīng)腸袢CT影像中表現(xiàn)為一個(gè)形狀為三角形的積液，其積液底部對(duì)著該腸袢，其頂端對(duì)著腸系膜根部，腸系膜損傷可能會(huì)影響到對(duì)相應(yīng)腸袢的血供，因此，CT中的腸系膜異常與腸缺血的征象有關(guān)，其根據(jù)腸系膜損傷的程度、損傷的血管類(lèi)型(靜脈、動(dòng)脈或者是“兩者兼有”)和代償機(jī)制的不同而不同。缺血的腸袢存在“繼發(fā)性”腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，其會(huì)在發(fā)生腸系膜損傷幾個(gè)小時(shí)之后在CT影像中表現(xiàn)出典型的穿孔癥狀[31]。

3.6.2活動(dòng)性出血 伴有腸道內(nèi)血管損傷的腸系膜撕裂傷會(huì)導(dǎo)致大出血癥狀的發(fā)生(其會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腹腔積液的癥狀，極少病例會(huì)出現(xiàn)腹膜后腔出血)，并且由于腸道失去了正常的血供，還會(huì)引起腸袢缺血性壞死(圖4)。在出現(xiàn)腸系膜損傷伴活動(dòng)性出血時(shí)，這就預(yù)示著腸道存在嚴(yán)重創(chuàng)傷。應(yīng)該仔細(xì)檢查附近的腸袢是否受損，并對(duì)其進(jìn)行排除[27]。

圖4 患者男性，42歲，從10m高處墜落，CT提示腸系膜上動(dòng)脈分支活動(dòng)性出血(箭頭)。術(shù)中見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈分支活動(dòng)性出血、腸系膜及網(wǎng)膜挫傷

3.6.3腸系膜血腫 如上所述，腸系膜血管壁的創(chuàng)傷性撕裂與腸系膜血腫的出現(xiàn)密切相關(guān)，對(duì)該癥狀可以根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的治療和處置。對(duì)于范圍較大的穩(wěn)定性血腫和具有由臨近的血管壓縮造成腸袢缺血性的患者也應(yīng)該考慮行手術(shù)治療[21]。血腫的密度值取決于其血液中成分的降解程度。正常情況下，血腫的密度與積液相比更接近軟組織的密度。局部積液特征為非均質(zhì)且主要為高密度(在基礎(chǔ)掃描中的高密度)，并且其位置對(duì)應(yīng)于出血點(diǎn)，也就是所謂的“哨兵血塊征”(圖5)。

圖5 患者女性，73歲，交通事故致全身多處損傷，CT提示網(wǎng)膜及新明顯增厚并肩片狀致密影及低密度影(箭頭)。術(shù)中見(jiàn)腸系膜血腫形成及小腸挫傷

3.7腸系膜損傷的非特異性CT表現(xiàn)

3.7.1腸系膜“浸潤(rùn)” 其表現(xiàn)為非均勻性，且略高于腸系膜脂肪的密度，當(dāng)形成脂肪增厚的高密度條紋時(shí)，預(yù)示著其腸道內(nèi)部出現(xiàn)了微出血病灶。該征象的特異性較差，通常伴隨嚴(yán)重或輕微腸系膜損傷或孤立性腸道病變的CT表現(xiàn)。當(dāng)伴隨腸壁的局部增厚時(shí)，腸系膜密度的改變提示可能出現(xiàn)因靜脈或動(dòng)脈的損傷造成的腸道缺血[32]。

圖6 患者男性，27歲，交通事故致腹部損傷，CT提示橫結(jié)腸壁明顯增厚，期間脂肪間隙內(nèi)可見(jiàn)條索樣高密度影(箭頭)，術(shù)中見(jiàn)橫結(jié)腸及周?chē)的ご靷?/p>

3.7.2游離性腹腔液 腹腔游離液體表示該非特異性征象可能與BIMT相關(guān)性最大。如前文所描述的那樣，該發(fā)現(xiàn)具較低特異性，可能與出現(xiàn)其他臟器的損傷(例如實(shí)質(zhì)性器官)或生理病理?xiàng)l件有關(guān)。在排除創(chuàng)傷性實(shí)質(zhì)性器官損傷后，如果發(fā)現(xiàn)了游離性腹腔液的存在，尤其出現(xiàn)高密度液體時(shí)，必須仔細(xì)排查是否存在BIMT。與對(duì)腸道損傷的描述相類(lèi)似，由創(chuàng)傷性腸系膜損傷引起的腹腔積液通常會(huì)在腸袢和/或腸系膜之間形成一個(gè)多邊形的積液。在出現(xiàn)腸袢的漿膜層出現(xiàn)損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)典型的V型積液，底部與該腸袢的底部相連接，并且積液的頂端指向腸系膜的根部。正如前文所述的那樣，在基礎(chǔ)掃描下的該積液的密度表征可能會(huì)指明其性質(zhì)和出處。與腹腔內(nèi)積液相比，腹腔后積液在長(zhǎng)時(shí)間CT檢查中更易保持局限性[26]。

腸道及腸系膜損傷在軀干損傷中具有較大比例的漏診率，可導(dǎo)致顯著性發(fā)病率和病死率。正確識(shí)別和解釋這些CT征象有助于急診手術(shù)干預(yù)的進(jìn)行。對(duì)于腸道及腸系膜損傷來(lái)說(shuō)目前尚無(wú)兼顧特異性及敏感性的CT征象。關(guān)注所有CT結(jié)果并使用這些線索如區(qū)域性?xún)?nèi)臟、軟組織和骨骼損傷，在判斷并發(fā)的腸道及腸系膜損傷中顯得尤為重要。當(dāng)CT僅提示較低特異性腸道損傷征象時(shí)，需要依靠臨床表現(xiàn)判斷是否需要外科干預(yù)。對(duì)于CT表現(xiàn)的誤判會(huì)導(dǎo)致行不必要的剖腹探查術(shù)，增加患者并發(fā)癥發(fā)生率并延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此在患者病情穩(wěn)定時(shí)，連續(xù)的臨床檢查和復(fù)查CT會(huì)有益于患者早期診斷。

[1] Patlas MN,Alabousi A,Scaglione M,et al.Cross-sectional imaging of nontraumatic peritoneal and mesenteric emergencies[J].Can Assoc Radiol J,2013，64(2):148-153.

[2] Scaglione M,de Lutio di Castelguidone E,Scialpi M,et al.Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery:is there a role for helical CT in the decision-making process[J].Eur J Radiol,2004，50(1):67-73.

[3] Fakhry SM,Brownstein M,Watts DD,et al.Relatively short diagnostic delays (<8 hours) produce morbidity and mortality in blunt small bowel injury:an analysis of time to operative intervention in 198 patients from a multicenter experience[J].J Trauma,2000，48(3):408-415.

[4] Malinoski DJ,Patel MS,Yakar DO,et al.A diagnostic delay of 5 hours increases the risk of death after blunt hollow viscus injury[J].J Trauma,2010，69(1):84-87.

[5] Joseph DK,Kunac A,Kinler RL,et al.Diagnosing blunt hollow viscus injury:is computed tomography the answer[J].Am J Surg,2013，205(4):414-418.

[6] Tan KK,Liu JZ,Go TS,et al.Computed tomography has an important role in hollow viscus and mesenteric injuries after blunt abdominal trauma[J].Injury,2010，41(5):475-478.

[7] Walker ML,Akpele I,Spence SD,et al.The role of repeat computed tomography scan in the evaluation of blunt bowel injury[J].Am Surg,2012，78(9):979-985.

[8] Cho HS,Woo JY,Hong HS,et al.Multidetector CT findings of bowel transection in blunt abdominal trauma[J].Korean J Radiol,2013，14(4):607-615.

[9] Walker ML.Bowel injury[J].Minerva Chir,2013，68(3):233-240.

[10] Bondia JM,Anderson SW,Rhea JT,et al.Imaging colorectal trauma using 64-MDCT technology[J].Emerg Radiol,2009，16(6):433-440.

[11] Williams MD,Watts D,Fakhry S.Colon injury after blunt abdominal trauma:results of the EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Study[J].J Trauma,2003，55(5):906-912.

[12] Romano S,Scaglione M,Tortora G,et al.MDCT in blunt intestinal trauma[J].Eur J Radiol,2006，59(3):359-366.

[13] Scaglione M,Romano L,Bocchini G,et al.Multidetector computed tomography of pancreatic,small bowel,and mesenteric traumas[J].Semin Roentgenol,2012，47(4):362-370.

[14] Miller LA,Shanmuganathan K. Multidetector CT evaluation of abdominal trauma[J].Radiol Clin North(Am),2005，43(6):1079-1095,viii.

[15] Yu J,Fulcher AS,Turner MA，et al.Blunt bowel and mesenteric injury:MDCT diagnosis[J].Abdom Imaging,2011，36(1):50-61.

[16] Stuhlfaut JW,Anderson SW,Soto JA.Blunt abdominal trauma:current imaging techniques and CT findings in patients with solid organ,bowel,and mesenteric injury[J].Semin Ultrasound CT MR,2007，28(2):115-129.

[17] Stuhlfaut JW,Soto JA,Lucey BC,et al.Blunt abdominal trauma:performance of CT without oral contrast material[J].Radiology,2004，233(3):689-694.

[18] Lee CH,Haaland B,Earnest A,et al.Use of positive oral contrast agents in abdominopelvic computed tomography for blunt abdominal injury:meta-analysis and systematic review[J].Eur Radiol,2013，23(9):2513-2521.

[19] Khan I,Bew D,Elias DA，et al.Mechanisms of injury and CT findings in bowel and mesenteric trauma[J].Clin Radiol,2014，69(6):639-647.

[20] Heller MT,Shah A,Furlan A.MDCT of acute conditions affecting the mesenteric vasculature[J].Clin Radiol,2014，69(7):765-772.

[21] LeBedis CA,Anderson SW,Soto JA.CT imaging of blunt traumatic bowel and mesenteric injuries[J].Radiol Clin North(Am),2012，50(1):123-136.

[22] Hefny AF,Kunhivalappil FT,Matev N，et al.Usefulness of free intraperitoneal air detected by CT scan in diagnosing bowel perforation in blunt trauma:experience from a community-based hospital[J].Injury,2015，46(1):100-104.

[23] Sharma OP,Oswanski MF,Singer D,et al.The role of computed tomography in diagnosis of blunt intestinal and mesenteric trauma (BIMT)[J].J Emerg Med,2004，27(1):55-67.

[24] Hines J， Rosenblat J，Dameon R，et al.Perforation of the mesenteric small bowel:etiologies and CT findings[J].Emerg Radiol,2013，20(2):155-161.

[25] Rodriguez C,Barone JE,Wilbanks TO,et al.Isolated free fluid on computed tomographic scan in blunt abdominal trauma:a systematic review of incidence and management[J].J Trauma,2002，53(1):79-85.

[26] Heller MT,Haarer KA,Itri JN，et al.Duodenum:MDCT of acute conditions[J].Clin Radiol,2014，69(1):e48-55.

[27] Lee SS,Park SH.Computed tomography evaluation of gastrointestinal bleeding and acute mesenteric ischemia[J].Radiol Clin North(Am),2013，51(1):29-43.

[28] Brofman N,Atri M,Hanson JM,et al.Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT[J].Radiographics,2006，26(4):1119-1131.

[29] Grassi R,Di Mizio R,Pinto A,et al.Serial plain abdominal film findings in the assessment of acute abdomen:spastic ileus,hypotonic ileus,mechanical ileus and paralytic ileus[J].Radiol Med,2004，108(1-2):56-70.

[30] Hanks PW,Brody JM.Blunt injury to mesentery and small bowel:CT evaluation[J].Radiol Clin North(Am),2003，41(6):1171-1182.

[31] Petrosoniak A,Engels PT,Hamilton P,et al.Detection of significant bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma with 64-slice computed tomography[J].J Trauma Acute Care Surg,2013，74(4):1081-1086.

[32] Virmani V,George U,MacDonald B,et al.Small-bowel and mesenteric injuries in blunt trauma of the abdomen[J].Can Assoc Radiol J,2013，64(2):140-147.

(本文編輯： 秦 楠)

CTfindingsofintestinalandmesentericinjuryinabdominalblunttrauma

LIUDong,GUOYong,ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Blunt intestinal and mesenteric trauma (BIMT) is one common entry of blunt abdominal trauma (BAT). BIMT has high incidence rate,thus it often leads to delayed or missed diagnosis. Multi-detector computed tomography (MDCT) features with high resolution in space,time and contrast,promoting the diagnostic rate of BIMT. MDCT can both directly and indirectly show abdominal organ injuries,which may serve as the indicators for surgical and non-surgical treatments,as well as for outcome evaluation. This review focuses on the specific and non-specific imaging signs of BIMT with respect to MDCT.

abdominal trauma; intestinal injury; imaging

重慶市科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目，面向重慶典型區(qū)縣常見(jiàn)傷病適宜技術(shù)的示范(cstc2016kjhmpt100)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心， 創(chuàng)傷、 燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

張連陽(yáng)，E-mail：dpzhangly@163.com

1009-4237(2017)09-0717-05

R 657.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.024

2017-07-25)