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    不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后失效行THA或內(nèi)固定翻修的療效分析

    2017-09-21 01:56:43馬春杰李干卿趙雪剛安志偉張培楠馬玉雙
    創(chuàng)傷外科雜志 2017年9期
    關(guān)鍵詞:不穩(wěn)定性髖臼線片

    馬春杰,鄭 爽,李干卿,趙雪剛,安志偉,張培楠,馬玉雙

    ·短篇論著·

    不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)后失效行THA或內(nèi)固定翻修的療效分析

    馬春杰,鄭 爽,李干卿,趙雪剛,安志偉,張培楠,馬玉雙

    目的探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換(THA)或內(nèi)固定翻修的治療效果。方法2013年4月—2015年7月,采用THA或內(nèi)固定翻修術(shù)治療PFNA內(nèi)固定失敗的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者25例,其中男性10例,女性15例;年齡38~78歲,平均60.8歲;首次手術(shù)至翻修手術(shù)時(shí)間4~16周,平均7.5周。20例行THA,5例行內(nèi)固定翻修治療,術(shù)后所有患者均獲得1年以上隨訪。結(jié)果25例中僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥,經(jīng)治療后均恢復(fù)良好。術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分(85.6±9.2) ,較術(shù)前(33.4±12.5)顯著提高(t=16.81,P<0.05),術(shù)后1年生活質(zhì)量評(píng)分指數(shù)為(87.4±7.4)較術(shù)前(65.2±10.2)顯著提高(t=8.40,P<0.05),術(shù)后1年疼痛VAS評(píng)分為(4.0±2.2),較術(shù)前(7.4±2.5)顯著降低(t=5.11,P<0.05)。結(jié)論THA或行內(nèi)固定翻修是PFNA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗后的有效補(bǔ)救措施。

    股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 關(guān)節(jié)置換; 內(nèi)固定; 翻修

    轉(zhuǎn)子間骨折是常見的股骨近端關(guān)節(jié)囊外骨折,約占全身骨折的3%,致死率和致殘率較高[1]。目前臨床上多采用手術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折,以避免非手術(shù)治療帶來的壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是由Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)不斷改良而設(shè)計(jì)出來的一種髓內(nèi)釘,研究發(fā)現(xiàn)PFNA較其他髓內(nèi)釘更易植入、抗旋性能更強(qiáng)、更穩(wěn)定,患者能早期承重,同時(shí)置入過程中軟組織剝離、血運(yùn)破壞少,術(shù)后不易出現(xiàn)骨不愈合、延遲愈合甚至骨缺血壞死等并發(fā)癥,已經(jīng)成為不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方式[2- 3]。但也有研究發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后可因出現(xiàn)螺旋刀片切出、髖內(nèi)翻、肢體短縮、繼發(fā)遠(yuǎn)端骨折等并發(fā)癥而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[4-5]。目前關(guān)于PFNA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗后采用何種治療方式仍然存在爭(zhēng)議,本研究選取2013年4月—2015年7月在筆者醫(yī)院采用全髖關(guān)節(jié)置換(THA)或內(nèi)固定翻修治療PFNA內(nèi)固定不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折失敗患者,并進(jìn)行隨訪調(diào)查。

    臨床資料

    1一般資料

    共納入符合標(biāo)準(zhǔn)且獲得隨訪患者25例,其中男性10例,女性15例;年齡38~78歲,平均60.8歲;原始骨折按改良EVANS分型:Ⅲ型5例,Ⅳ型8例,Ⅴ型12例;按轉(zhuǎn)子間骨折AO分型:A2型8例,A3型17例;所有患者在初次骨折后行PFNA內(nèi)固定治療失敗,非手術(shù)治療無效后需TMA或內(nèi)固定翻修。首次手術(shù)至翻修手術(shù)時(shí)間4~16周,平均7.5周;內(nèi)固定失敗原因:螺旋刀片移位3例,退釘6例;螺旋刀片切出股骨頭6例;內(nèi)固定斷裂2例;術(shù)后繼發(fā)遠(yuǎn)端股骨干骨折2例;髖內(nèi)翻2例;骨折不愈合4例。其中5例患者采用內(nèi)固定翻修治療,20例采用THA。納入25例中17例伴有骨質(zhì)疏松,5例伴有高血壓,3例伴有糖尿病,2例伴有消化性潰瘍,1例伴有腎功能不全。

    2術(shù)前規(guī)劃

    評(píng)估所有行PFNA治療失敗患者的病情,對(duì)于伴有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病的患者,積極請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診,選擇合適的二次手術(shù)方案。所有患者再手術(shù)前均行雙側(cè)下肢長(zhǎng)度測(cè)量以評(píng)估肢體短縮情況,行X線片檢查觀察PFNA失敗的原因及髖臼、股骨大小以選擇合適的內(nèi)固定或置換假體,行CT檢查并三維重建評(píng)估患者骨質(zhì)丟失情況及髖臼、股骨近端是否完整。對(duì)于年齡較小、骨質(zhì)丟失少、髖臼和股骨近端基本完整的患者采用更換內(nèi)固定治療;而對(duì)于年齡較大、伴有骨質(zhì)疏松、髖臼及股骨近端破壞較為嚴(yán)重的患者采用THA,置換假體為骨水泥型,所有患者的再手術(shù)方案均在其內(nèi)科評(píng)估承受范圍內(nèi),所有患者術(shù)前均行Harris評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分及BI指數(shù)評(píng)分[6]。

    3手術(shù)方法

    20例患者采用THA,手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路,充分暴露股骨近端,取出失敗的PFNA后對(duì)周圍軟組織行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查,清理周圍炎性組織及瘢痕,切斷股骨頸取出股骨頭及骨碎片,注意保護(hù)坐骨神經(jīng),清理髖臼,并使其外展45°、前傾20°。術(shù)中根據(jù)患者術(shù)前肢體短縮情況決定是否采用加長(zhǎng)型假體,采用骨水泥重建骨距,復(fù)位效果滿意后注入骨水泥并密封螺孔,避免滲漏,在前傾角20°左右安裝股骨柄,重置關(guān)節(jié),清洗并縫合切口,常規(guī)放置引流管引流。見圖1。

    5例患者采用更換PFNA治療,術(shù)中患者取側(cè)臥位,以大轉(zhuǎn)子中心點(diǎn)向下作縱行切口,充分暴露失敗的PFNA后將其取出,周圍軟組織行細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查,清除瘢痕組織,重新牽引復(fù)位后,在C型臂X線機(jī)透視下置入新的PFNA。見圖2。

    a b c d

    圖1 患者男性,63歲,因交通事故導(dǎo)致Ⅳ型轉(zhuǎn)子間骨折,行PFNA治療半年后,螺旋刀片切出,行THA補(bǔ)救治療。a.反轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片;b.PFNA固定術(shù)后X線片;c.PFNA固定術(shù)后3個(gè)月X線片;d.補(bǔ)救性THA手術(shù)后1個(gè)月X線片

    a b c d

    圖2 患者男性,58歲,因交通事故致Ⅴ型轉(zhuǎn)子間骨折,行PFNA治療半年后,股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)骨折,行加長(zhǎng)PFNA補(bǔ)救治療。a.反轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X線片;b.PFNA固定術(shù)后X線片;c.PFNA固定術(shù)后3個(gè)月X線片;d.加長(zhǎng)PFNA內(nèi)固定術(shù)后1個(gè)月X線片

    4術(shù)后處理及隨訪調(diào)查

    術(shù)后1周常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后第2天常規(guī)使用低分子肝素預(yù)防血栓形成,術(shù)后2d根據(jù)引流情況決定是否拔出引流管,術(shù)后在患者疼痛承受范圍內(nèi)鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者下床做功能鍛煉。術(shù)后隨訪2~7年,平均5.6年;術(shù)后1、3、6、12個(gè)月常規(guī)拍攝X線片復(fù)查肢體恢復(fù)情況并進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS),術(shù)后1年患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris評(píng)分量表,采用BI指數(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,以后每年常規(guī)復(fù)查1次。

    5髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

    90~100分為優(yōu);80~89分為良;70~79為可;70分以下為差。

    6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    結(jié) 果

    1術(shù)中及術(shù)后一般情況

    25例患者平均手術(shù)時(shí)間87min,術(shù)中平均失血量500mL,術(shù)中無重要神經(jīng)血管損傷等意外情況發(fā)生。行THA的患者術(shù)后有1例出現(xiàn)壓瘡,1例出現(xiàn)深靜脈血栓,經(jīng)治療后均恢復(fù)較好,行內(nèi)固定翻修的患者術(shù)后未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘?shù)炔l(fā)癥,兩種治療方式術(shù)中及術(shù)后結(jié)果見表1。

    2術(shù)后1年生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

    全組術(shù)前BI指數(shù)為65.2±10.2,術(shù)后1年BI指數(shù)為87.4±7.4,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);全組術(shù)前Harris評(píng)分為33.4±12.5,術(shù)后1年Harris評(píng)分為85.6±9.2,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);內(nèi)固定翻修和全髖關(guān)節(jié)置換在術(shù)前與術(shù)后的BI指數(shù)、Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)8例,良10全,可5例,差2例;優(yōu)良率為72%。兩種再手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.625,P=0.891)。見表2。

    3VAS評(píng)分

    術(shù)后1年疼痛VAS評(píng)分為2~8,平均為4.0±2.2,相比于術(shù)前VAS評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.34,P=0.00),各階段疼痛評(píng)分見表3。

    表1 全組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況

    表2 全組術(shù)后1年生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及療效

    a與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.45,P=0.00);b與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.64,P=0.00);c與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.37,P=0.00);d與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.21,P=0.00)

    表3 患者術(shù)前及術(shù)后各階段疼痛評(píng)分

    討 論

    轉(zhuǎn)子間骨折類型復(fù)雜,骨折后大小轉(zhuǎn)子常由于髖部周圍肌肉牽拉發(fā)生移位,股骨距遭到破壞[7]。研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、復(fù)位較差、內(nèi)固定置入位置不佳、骨折延遲愈合或不愈合等均為手術(shù)失敗的原因[8]。文獻(xiàn)報(bào)道,轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗率為3%~12%,其中內(nèi)固定物切出占2%~12%,骨折延遲愈合占2%~5%,髖內(nèi)翻畸形占5%~11%[9-10]。對(duì)于高齡伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折患者來說,內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥率高達(dá)36%~56%[11]。PFNA作為目前治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折最為廣泛的髓內(nèi)釘,國外報(bào)道其失敗率高達(dá)25%,甚至更高[12]。PFNA內(nèi)固定失敗不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,更加重了患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。

    轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救治療方案國內(nèi)外均有報(bào)道,其中應(yīng)用最為廣泛的為髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定翻修治療。Haidukewych和Berry[13]通過對(duì)20例行內(nèi)固定翻修治療與40例行關(guān)節(jié)置換的內(nèi)固定失敗患者進(jìn)行隨訪調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)患者再手術(shù)后恢復(fù)良好。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定翻修對(duì)于部分內(nèi)固定失敗的患者有較好的療效[14]。目前臨床上對(duì)于年齡較小、骨質(zhì)致密、髖臼及股骨近端相對(duì)完整的患者,內(nèi)固定翻修能取得良好的治療效果。本研究采用加長(zhǎng)PFNA治療2例由于繼發(fā)遠(yuǎn)端股骨干骨折導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的患者,采用更換PFNA治療2例發(fā)生螺旋刀片退出,1例發(fā)生PFNA斷裂的患者,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好,生活質(zhì)量較高。說明根據(jù)PFNA內(nèi)固定失敗后患者股骨近端特點(diǎn)及失敗原因選擇合適內(nèi)固定翻修治療對(duì)于部分患者是一種有效的補(bǔ)救治療措施。此外,股骨轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富,骨折后很少引起骨折不愈合或股骨頭壞死的發(fā)生,因而臨床上更偏向于內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子間骨折。然而對(duì)于高齡伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病的患者來說,其髖臼和股骨近端破壞較為嚴(yán)重,且常伴有較多的內(nèi)科疾病如高血壓、糖尿病等,患者術(shù)后功能較術(shù)前有所降低,內(nèi)固定治療臥床時(shí)間較長(zhǎng),易產(chǎn)生致命的并發(fā)癥,因而有很多學(xué)者主張采用髖關(guān)節(jié)置換治療高齡伴有骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折。本組在制定手術(shù)方案的過程中,首先考慮挽救患者生命,同時(shí)盡量提高患者的生活質(zhì)量,所有患者在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前均對(duì)其內(nèi)科合并癥進(jìn)行診治。本研究中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年患者Harris評(píng)分較術(shù)前有了很大的改善,同時(shí)由于THA后患者能早期下床,有效地避免了長(zhǎng)期臥床產(chǎn)生的壓瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥,患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。D’Arrigo等[15]也通過THA或半髖關(guān)節(jié)置換治療內(nèi)固定治療失敗的轉(zhuǎn)子間骨折取得了較好的臨床效果,本研究結(jié)果與其相似。此外,PFNA內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救手術(shù)不同于第一次手術(shù),PFNA內(nèi)固定遺留下的釘空加大了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度,部分骨質(zhì)丟失較多的患者常需要植骨治療,因此對(duì)于PFNA內(nèi)固定失敗的患者仍需制定個(gè)體化的治療方案。

    綜上所述,PFNA內(nèi)固定失敗的不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折可通過THA或內(nèi)固定翻修達(dá)到良好的臨床效果,然而本研究納入的樣本量較小,證據(jù)等級(jí)較低,標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方案選擇仍需進(jìn)一步探索。

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    (本文編輯: 秦 楠)

    THAorfixationrenovationforfailedinternalfixationofPFNAinunstableintertrochantericfracture

    MAChun-jie,ZHENGShuang,LIGan-qing,ZHAOXue-gang,ANZhi-wei,ZHANGPei-nan,MAYu-shuang

    (Department of Orthopaedics,Xuchang Municipal Hospital,Xuchang,Henan 461000,China)

    ObjectiveTo explore the clinical effect of total hip arthroplasty (THA) or fixation renovation for failed internal fixation of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA) in unstable intertrochanteric fracture.MethodsFrom Apr.2013 to Jul. 2015,twenty-five patients were treated with THA or fixation renovation after failed fixation of PFNA. There were 10 males and 15 females,with age ranging from 38-78 years (average,60.8 years). The average interval to second operation was 7.5 weeks (range,4-16 weeks). Twenty patients accepted THA and 5 patients took fixation renovation. All of them obtained more than one year follow-up.ResultsOnly two patients had complications,who recovered well after treatment. Compared with preoperative condition,postoperative Harris hip score was improved significantly ((33.4±12.5)pointsvs.(85.6±9.2)points,t=16.81,P<0.05),postoperative quality of life score was improved significantly ((65.2±10.2)pointsvs. (87.4±7.4) points,t=8.40,P<0.05),and postoperative VAS score decreased significantly ((7.4±2.5)pointsvs. (4.0±2.2)points,t=5.11,P<0.05).ConclusionTHA or fixation renovation is effective salvage procedure after failed internal fixation of PFNA in unstable intertrochanteric fracture.

    intertrochanteric fracture; arthroplasty; internal fixation; renovation

    461000 河南,許昌市立醫(yī)院骨科

    1009-4237(2017)09-0691-04

    R 683.42

    A

    10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.013

    2016-11-09;

    2017-04-05)

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    醫(yī)院放射科X線片的質(zhì)量管理分析
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