腸道損傷緊急救治策略

張連陽

·專家論壇·

腸道損傷緊急救治策略

張連陽

十二指腸、空腸、回腸、結(jié)直腸及其系膜等腸道損傷遺漏或延遲診斷仍較常見，一旦發(fā)生將增加切口、感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。本文基于腸道損傷致傷機制和流行病學等，闡述了體格檢查、創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)、腹部X線片、CT掃描和腹腔探查等腸道損傷傷情評估的關鍵技術，并介紹了腸道損傷緊急手術的策略和技術。

腸道損傷; 影像學; 流行病學; 診治

即使影像學高度發(fā)達的今天，十二指腸、空腸、回腸、結(jié)直腸及其系膜等腸道損傷，仍然是臨床面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。一方面缺乏診斷的“金標準”，腹膜刺激征準確率僅50%，創(chuàng)傷重點超聲評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)不能作為判斷或除外的依據(jù)，CT假陰性率達15%～30%。另一方面，雖然嚴重創(chuàng)傷中腸道損傷的發(fā)生率并不高，但一旦漏診將增加切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[1]，腸道損傷早期的死亡主要由相關血管損傷導致的出血所致，而晚期則主要由腸道損傷導致的膿毒癥引起。腸道損傷在緊急救治中依據(jù)致傷機制和血流動力學狀態(tài)不同而有較大區(qū)別。本文基于腸道損傷致傷機制和流行病學等，簡述腸道損傷傷情評估和緊急手術的策略和技術。

1 腸道損傷致傷機制和流行病學

根據(jù)致傷機制和后果將腹部損傷分為鈍性傷和穿透傷。鈍性傷可由機動車事故、爆炸、擠壓及高處墜落等所致。不同損傷類型應遵循不同的救治流程。

腹部鈍性傷中4%～7%伴空腔臟器損傷。結(jié)腸損傷中鈍性傷僅占5%，主要為交通事故中的方向盤傷。鈍性傷時腸道組織受到壓縮和剪切力等致傷。機動車相撞時受害者常見腸穿孔或腸系膜損傷。強制使用安全帶挽救了很多生命，但卻增加了小腸損傷發(fā)生率。與未使用安全帶的患者相比，使用3點式安全帶的患者小腸損傷增加4.3倍，只使用安全腰帶患者的小腸損傷增加了10倍[2]。

腹部穿透傷中，刺傷30%合并腸道損傷，槍擊傷則70%有腸道損傷。美國東部創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會總結(jié)了1998—1999年兩年間95個創(chuàng)傷中心的鈍性傷資料，其中68家為一級創(chuàng)傷中心，82家為教學醫(yī)院。共有275 557例創(chuàng)傷患者入院，其中鈍性傷227 972例(82.7%)，85 643例進行了腹部檢查(37.6%)，共2 457例確診有小腸穿孔(2.86%)[2]。如果發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性臟器的損傷，將會增加空腔臟器損傷的可能性，損傷的實質(zhì)性臟器數(shù)目越多，伴有空腔臟器損傷的可能性就越大。CT檢查發(fā)現(xiàn)存在脾、肝和腎等單個、2個和3個實質(zhì)性臟器損傷時，空腔臟器損傷率分別為7.3%、15.4%和34.4%[3]。安全帶所致Chance骨折時25%～30%伴腸道損傷。

2 腸道損傷評估

創(chuàng)傷患者的初始評估從氣道、呼吸和循環(huán)開始。急診科接診患者時首先應確定其生命體征狀況，血流動力學穩(wěn)定與否是決定其院內(nèi)傷情評估策略和路徑的基礎。雖然CT等影像學基本解決了多數(shù)臟器損傷的診斷，但腸道損傷診斷多數(shù)仍需要依靠腹腔探查，腸道仍然是損傷中漏診率最高的臟器。

同所有嚴重創(chuàng)傷評估一樣，腸道損傷評估首先也是基于致傷機制和傷后表現(xiàn)。腸道損傷者可以無明顯癥狀，也可以非常嚴重瀕臨死亡[4]。正是由于腸道損傷難以診斷，因此必須高度關注預示其存在的臨床表現(xiàn)。傷后腹痛等是主要癥狀，常見體征除腹膜刺激征外，應重視胸部或腹部的安全帶或輪胎壓痕、腹壁挫傷，以及腰背部、骶尾部、臀部、會陰部皮膚剝脫傷等，這些體征均強烈提示腸道損傷的可能。機動車相撞時25%伴有安全帶勒痕。Fakhry等[2]發(fā)現(xiàn)小腸穿孔者71.7%有壓痛，非穿孔的小腸損傷者和無小腸損傷者壓痛陽性率分別為52.7%和23.4%，穿孔者腹膜刺激征陽性率高于非穿孔者和無損傷者(32.6%、17.3%、3.7%)。腹膜刺激征有一定主觀性，但緊急情況時多人檢查，相對穩(wěn)定時單人動態(tài)檢查，評估其微小變化，可提高其準確性，仍然是腸道損傷最重要的檢查方法。

血流動力學不穩(wěn)定者，應行FAST，探查是否存在腹腔積血， FAST可發(fā)現(xiàn)腸道損傷的間接征象“腹腔積血”，敏感性84%，特異性99%。Fakhry等[2]報道的1 367例行FAST，其中小腸穿孔者182例，55.5%出現(xiàn)腹腔游離液體。

腹部X線片可以發(fā)現(xiàn)腹部游離氣體，其前提條件是患者病情穩(wěn)定且能站立，平臥位的胸腹部X線片看不到膈下積氣，且常誤導臨床醫(yī)師。Fakhry等[2]報道的3 911例行胸部X線平片，其中小腸穿孔者512例，僅3.7%出現(xiàn)膈下游離氣體。

嚴重鈍性傷且血流動力學穩(wěn)定者，可以也應該行從頭至大腿中段的增強CT檢查，并獲得動脈相、靜脈相和延遲相圖像，以明確實質(zhì)性和空腔臟器的損傷和嚴重程度，明確是否有造影劑外滲等血管損傷征象等。CT診斷小腸損傷總敏感性和特異性為88.3%和99.4%[5]，對于高度懷疑的患者，多重造影CT掃描(靜脈注射、口服、直腸或膀胱內(nèi)灌注)可提高腸道損傷診斷率，腸道損傷影像包括直接和間接征象。提示腸道損傷的CT直接征象是腸壁連續(xù)性中斷和腸壁內(nèi)血腫，需要多切面、連續(xù)觀察，可見到氣體或其他腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁中斷處移至腸腔外(圖1～2)。

圖1 患者男性，38歲，高處墜落致傷16h。CT顯示十二指腸水平段不全性斷裂(圓圈處)。術中見十二指腸水平段不全性斷裂僅后方8mm腸壁相連

圖2 患者女性，81歲，行走摔傷3d。CT顯示乙狀結(jié)腸破裂。術中探查見乙狀結(jié)腸直腸交接處系膜內(nèi)5cm×5cm×6cm包塊，打開系膜，見其內(nèi)為腸內(nèi)容物，乙狀結(jié)腸1/2斷裂

間接征象包括：(1)腹腔或腹膜后氣體異位，常見，臨床醫(yī)師容易識別，但無氣體異位并不能排除腸道穿孔。(2)腹腔內(nèi)游離液體。最常見，出現(xiàn)但無實質(zhì)性臟器損傷患者提示可能存在腸道損傷。腹腔積血多在出血臟器附近，量大時流到更低的間隙，包括肝、脾周圍間隙、Morison囊、左右結(jié)腸旁溝和Douglas窩。僅一個間隙積血100～200mL，兩個間隙積血250～500mL，所有間隙都見積血或盆腔積血則在500mL以上。(3)口服、直腸內(nèi)造影劑出現(xiàn)在腸腔外，或膀胱造影劑出現(xiàn)在腸腔內(nèi)。筆者曾經(jīng)見到巨石砸傷右腰部，伴失血性休克，當日及9d后兩次剖腹探查術，均清除積血或血凝塊2 000mL,但漏診20d的膀胱直腸貫通傷(圖3)。(4)腸道黏膜異常強化和增厚。因失血性休克或腸系膜血管損傷導致腸道黏膜低灌注，黏膜內(nèi)造影劑從毛細血管內(nèi)滲出所致，腸壁水腫嚴重時可見腸道黏膜和漿膜層分離形成的雙軌征(圖4)。(5)腸系膜改變，包括增強掃描時造影劑外溢、系膜血管串珠樣改變、系膜血管中斷、系膜浸潤樣改變或系膜血腫等。系膜血腫位于受累系膜遠端、腸道系膜緣時表現(xiàn)為典型的三角形積液,常提示腸管及系膜損傷(圖5)。Fakhry等[2]報道的3 258例行腹部CT檢查，其中小腸穿孔者408例，71.6%發(fā)現(xiàn)腹腔游離液體，21.1%伴實質(zhì)性臟器損傷，21.3%出現(xiàn)小腸壁增厚，25.2%出現(xiàn)腹腔游離氣體，11.0%出現(xiàn)系膜串珠樣變，2.9%造影劑外溢，2.7%伴Chance骨折，13.0%無腹部異常。

圖3 患者男性，58歲，工地上被滾落巨石砸傷左側(cè)腰部，因持續(xù)膿毒性休克，20d后轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院，CT可見氣囊導尿管出現(xiàn)于直腸中(圓圈處)，確診直腸膀胱貫通傷

圖4 患者男性，60歲，道路交通傷4.5d，術中見距回盲部20cm處回腸0.5cm穿孔，腸壁廣泛水腫，黏膜強化，腸壁形成雙軌征(圓圈處)

圖5 患者男性，41歲，道路交通傷36h。CT見小腸系膜多處三角形積液(圓圈處)。術中見距屈氏韌帶130cm處2cm空腸穿孔，腸管及系膜廣泛水腫，大量黃白膿苔附著

臨床上，對于穩(wěn)定者應高度重視體溫、腹痛程度、體征變化，白細胞計數(shù)(WBC)、C反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等指標波動，動態(tài)行FAST和CT檢查，必要時行診斷性腹腔灌洗(DPL)或無腹痛患者“飲食試驗”，以盡早發(fā)現(xiàn)腸道損傷。Fakhry等[2]報道的2 457例小腸穿孔患者，僅1.0%入院時做出診斷。雖然有研究顯示在動態(tài)體格檢查基礎上可較安全地行選擇性處理而避免不必要的腹腔探查手術，但最可靠的診斷方法仍然是腹腔探查術。

3 腸道損傷緊急手術

同傷情評估一樣，腸道損傷的緊急處置也應基于患者的致傷機制和血流動力學狀態(tài)[4]。 僅術前確診的十二指腸血腫可以考慮行非手術治療，大多數(shù)患者梗阻癥狀1周可消失[6]。如前所述，糾結(jié)猶豫時，探查腹腔可能是更安全的策略[7]。早期探查并控制污染可以顯著降低腸道損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。視情況采取腔鏡或開放的方法，選擇的依據(jù)是哪種方法更有利于患者，腔鏡適用于生命體征穩(wěn)定需行剖腹探查術的成年患者[8]。通常情況下懷疑腸道損傷，腔鏡技術手術視野小，探查花費時間更長，需要中轉(zhuǎn)剖腹者會延遲最終剖腹手術的時機，故并非懷疑腸道損傷者的首選。

剖腹探查應行中線左側(cè)繞臍切口。遺憾的是臨床上對于腹部鈍性傷患者，仍然時?？梢姼鶕?jù)CT報告有肝損傷而行右肋緣下斜切口漏診下腹部小腸損傷等類似病例，應切記系統(tǒng)探查全腹腔的關鍵是暴露！進入腹腔后首要目標是控制活動性出血，之后是控制腸道損傷穿孔所致的污染，可以使用腸鉗、Allis鉗、自動縫合器、快速的連續(xù)暫時縫合或結(jié)扎等。在出血和腸道污染被控制后，才開始全面探查腹腔和腹膜后臟器。十二指腸臨近區(qū)域有血腫或其他異常征象，應進入網(wǎng)膜囊，Kocher手法切開球部、降段和水平部外側(cè)腹膜以暴露其后側(cè)，必要時向左、上翻起右半結(jié)腸和全小腸(Cattell-Braasch手法)，全程探查水平段和升段。十二指腸損傷常伴隨腸系膜上血管、門靜脈或腔靜脈損傷，常會分散外科醫(yī)生的注意力，很容易遺漏而導致災難性后果。小腸則應從十二指腸空腸曲到回腸末端，再由回腸末端到十二指腸空腸曲探查兩遍。結(jié)直腸也應從盲腸到直腸，再由直腸到盲腸探查兩遍。受傷到探查時間超過6h者，腸壁常有膿苔附著，探查不應滿足于發(fā)現(xiàn)一處腸道損傷。筆者近期收治了1例傷后3d剖腹修補回腸穿孔，5d后轉(zhuǎn)入再次探查發(fā)現(xiàn)距離修補處60cm近側(cè)回腸有0.2cm穿孔的漏診病例，導致嚴重腹腔感染，需行采用負壓封閉輔助的腹腔擴容術(圖6)。對于穿透傷的腸壁血腫應切開探查，尤其是系膜緣血腫。

a b c d

圖6 患者男性，40歲，高處墜落傷8d。a.漏診直徑0.2cm的回腸穿孔(圓圈處);b.顯示穿孔修補處距前一次手術修補處僅60cm(兩處圓圈);c.負壓封閉輔助的腹腔擴容術;d.8d后完成腹壁確定性關閉

不穩(wěn)定患者有必要實施損害控制策略，主動有計劃分期手術，首次僅行復蘇性簡明手術。同樣需要遵循損害控制策略的腸道損傷包括合并骨盆骨折、嚴重軟組織損傷、血管損傷或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷等，或者基于有限的救治資源或批量患者時。腸道損傷手術時的損害控制簡明手術方法包括止血、改善/重建血運、簡單關閉腸道破口控制污染、包裹和保護脫出體外的腸管、暫時性腹腔關閉(圖6)等，其中應優(yōu)先控制出血和腸內(nèi)容物污染。腸道損傷的其他手術方法適用于循環(huán)穩(wěn)定患者，包括一次性完成多器官損傷的修補和重建，追求更佳的術后生存質(zhì)量，6～9L加溫的生理鹽水沖洗，引流腹腔及確定性關腹等。具體腸道損傷的手術方法應在完成全部腹腔內(nèi)系統(tǒng)探查后確定。切忌發(fā)現(xiàn)一處或數(shù)處腸道損傷即開始修補。最近筆者遇到的1例骨盆碾壓傷就有8處小腸破口，還有1段去系膜，5處漿膜層裂開(圖7)。腸壁破口不超出腸管1/2周長者可行橫向縫合；傷口>1/2腸管周長時需行縱向縫合，避免狹窄。自動縫合器因固定成釘高度，在腸道水腫時不一定最適用，可能增加漏的風險[9]。具體修補或吻合的方法取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗和習慣決定。若剖腹術時發(fā)現(xiàn)十二指腸腸壁內(nèi)血腫，可不予處理，但約3%十二指腸血腫患者存在隱匿性十二指腸穿孔[10]，故也可切開漿肌層清除。十二指腸降段外側(cè)損傷如不能修補，可修整后將腸壁創(chuàng)緣與空腸行Roux-en-Y側(cè)側(cè)吻合術，十二指腸降段遠側(cè)損傷多數(shù)可行端端吻合。如果對于腸道是否存活有疑問時，建議暫時性關閉腹腔，24h后再次探查確定。結(jié)腸損傷一期手術不增加并發(fā)癥發(fā)生率，所有類型的結(jié)腸損傷均推薦使用[11]。但是，一期手術的前提是患者在8～12h內(nèi)及時剖腹，且不伴低血壓或其他相關損傷。切除損傷段結(jié)腸的Hartmann手術、損傷段修補或不修補的腸道外置、一期手術后的近側(cè)造口等分期手術，仍然是結(jié)直腸損傷的常用術式。

圖7 患者男性，51歲，道路交通傷6h。剖腹術中可見一段小腸去系膜,數(shù)處小腸穿孔，數(shù)處小腸漿肌層破裂(圓圈處)

腸道損傷臨床面臨的最大挑戰(zhàn)是延遲診斷或漏診，由此導致的腹腔或腹膜后感染常危及患者生命，部分患者也可能死于系膜血管損傷發(fā)生的失血性休克。故在腸道損傷的緊急救治中應遵循損害控制的策略，避免漏診和延遲診斷，并采用恰當?shù)闹委煵呗院图夹g。以下兩種情況均應努力規(guī)避：(1)在不具備條件時，強行實施復雜、耗時的切除、重建手術；(2)具備條件時，卻采用分期手術策略和方法。上述所謂條件包括4個方面:(1)創(chuàng)傷嚴重度；(2)創(chuàng)傷負荷，即受傷后的失血、污染程度和持續(xù)時間等，以及其導致的病理生理改變等，是否合并酸中毒、低體溫和凝血功能障礙等；(3)術中的血流動力學狀況，是否需要輸血、大量輸液或應用升壓藥等；(4)醫(yī)院的救治能力和資源情況等。

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(本文編輯： 秦 楠)

Emergencytreatmentofintestinalinjury

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury， Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400042,China)

Missing or delayed diagnosis of intestinal injury such as ovarian,jejunum,ileum,colorectum is still common,which will increase the incidence and mortality of complications such as incision infection. Based on the injury mechanism and epidemiology of intestinal injury,this study describes the key intestinal injury assessment technologies including physical examination,focused assessment with sonography for trauma (FAST),abdominal X-ray,CT scan and abdominal exploration,and introduces the guidelines and techniques of emergency surgery for intestinal injury.

intestinal tract injury; imaging; epidemiology; diagnosis and treatment

重慶市科技惠民計劃項目(cstc2016kjhmpt100)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室

1009-4237(2017)09-0641-05

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.09.001

2017-06-26)