帶蒂腹直肌皮瓣在乳房重建手術(shù)中的應(yīng)用

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

帶蒂腹直肌皮瓣在乳房重建手術(shù)中的應(yīng)用

胡 震

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

胡 震，博士，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。2002年赴美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校腫瘤外科學(xué)習(xí)。2009年赴美國(guó)德州大學(xué)MD Anderson腫瘤中心整形外科和哈佛大學(xué)Dana-Farber腫瘤研究所學(xué)習(xí)?，F(xiàn)任中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)家族遺傳性腫瘤協(xié)作組委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)乳腺疾病專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)乳腺病專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師委員會(huì)青年委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員。主持上海市青年科技啟明星、上海市科委、上海市衛(wèi)生局青年基金和復(fù)旦大學(xué)青年科學(xué)基金等科研項(xiàng)目6項(xiàng)，同時(shí)作為骨干參與者參與國(guó)家十五攻關(guān)項(xiàng)目、973項(xiàng)目和上海市科委重大項(xiàng)目。以第一作者和通信作者發(fā)表論著多篇。擅長(zhǎng)乳腺癌以手術(shù)為主的綜合治療、乳房重建手術(shù)和遺傳性乳腺癌的早期診斷和早期預(yù)防。

隨著人民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌患者接受全乳切除術(shù)后對(duì)乳房重建的需求日益增長(zhǎng)。帶蒂腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominis muscle，TRAM)手術(shù)是重要的自體組織乳房重建方法。該文就TRAM皮瓣的解剖與血供、TRAM手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)步驟以及并發(fā)癥進(jìn)行介紹，同時(shí)還對(duì)TRAM手術(shù)中的一些細(xì)節(jié)問題進(jìn)行了探討。TRAM術(shù)式作為自體組織乳房重建技術(shù)，不需要假體，從而避免了假體相關(guān)的并發(fā)癥。另外相比于假體重建，自體組織重建的外形和柔軟度都更接近于自然乳房，具有更好的重建效果。同時(shí)帶蒂的TRAM術(shù)式不需要顯微血管吻合技術(shù)和密切的術(shù)后皮瓣檢測(cè)，容易被外科醫(yī)師掌握并在更多的醫(yī)學(xué)中心開展。因此TRAM皮瓣仍然具有一定的應(yīng)用前景。

帶蒂腹直肌皮瓣；乳腺癌；乳房切除術(shù)；乳房重建

Robbins等［1］最早于1979年應(yīng)用縱行腹直肌肌皮瓣(verticle rectus abdominis myocutaneous，VRAM)進(jìn)行乳房重建，1982年Hartrampf等［2］改良了這種方法，應(yīng)用橫行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis muscle，TRAM)進(jìn)行乳房重建。由于下腹部皮瓣能夠提供大片的皮膚和豐富的脂肪組織，這種方法迅速成為廣受歡迎的乳房重建方法。由于TRAM皮瓣創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致腹部供區(qū)不良反應(yīng)的發(fā)生率上升，同時(shí)隨著游離腹直肌皮瓣技術(shù)的發(fā)展，TRAM皮瓣的廣泛應(yīng)用又受到了限制。但因?yàn)門RAM皮瓣技術(shù)簡(jiǎn)單可靠，容易掌握，對(duì)不能廣泛開展游離腹直肌皮瓣手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心而言仍然是一種很好的選擇。

1 TRAM皮瓣的解剖與血供

下腹部的皮膚和脂肪的血供主要有以下5個(gè)來源：① 腹壁上血管(發(fā)自內(nèi)乳血管的終末支)；② 腹壁下血管；③ 腹壁下淺血管(super fi cial inferior epigastric vessels，SIEV)；④肋間血管；⑤ 旋髂淺血管和旋髂深血管。

腹壁下血管的英文字面意思是“腹壁下深血管”(deep inferior epigastric vessels，DIEV)，因?yàn)樵诮馄噬线€有相對(duì)應(yīng)的SIEV。腹壁下淺血管在腹直肌皮瓣的手術(shù)發(fā)揮重要的作用，腹壁下淺血管的靜脈較動(dòng)脈粗，手術(shù)中更容易保留，在腹直肌皮瓣游離完成后，腹壁下淺靜脈的充盈程度可以間接地反映腹壁上靜脈的回流情況。但是遺憾的是，在很多中文教科書中都沒能精確地翻譯這些名稱，我們?cè)谙挛闹腥匀谎赜媚壳俺Ｓ玫姆g名稱。

在所有的5個(gè)來源中，腹直肌皮瓣最主要的血供來源是腹壁下血管，腹壁下血管在臍部周圍及臍部以下水平發(fā)出穿支穿過腹直肌進(jìn)入下腹部的脂肪和皮膚來為這一區(qū)域提供血供［3-5］。這些穿支往往分為兩排——內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，外側(cè)支從腹直肌前鞘外側(cè)緣內(nèi)側(cè)的2~ 3 cm的位置發(fā)出，而內(nèi)側(cè)支位于腹白線外側(cè)的1~2 cm。這些穿支的直徑約數(shù)毫米，數(shù)量和位置都存在很大的變異。這些穿支系統(tǒng)在腹直肌內(nèi)向頭側(cè)與腹壁上血管形成交通，因此當(dāng)帶蒂的TRAM皮瓣游離完成后，腹壁上血管成為皮瓣的唯一血供來源。

TRAM手術(shù)時(shí)大多采用單側(cè)的腹直肌，Hartrampf等［2］根據(jù)腹直肌皮瓣的血供情況把皮瓣分成4個(gè)區(qū)：

① Ⅰ區(qū)：作為血管蒂的腹直肌上方穿支直接穿出的區(qū)域；② Ⅱ區(qū)：對(duì)側(cè)皮瓣，緊靠Ⅰ區(qū)的皮瓣；③ Ⅲ區(qū)：同側(cè)皮瓣，緊靠Ⅰ區(qū)的外側(cè)皮瓣；④ Ⅳ區(qū)：對(duì)側(cè)皮瓣，離Ⅰ區(qū)最遠(yuǎn)的皮瓣。

Ⅰ區(qū)是血供最好的區(qū)域；Ⅲ區(qū)中靠近Ⅰ區(qū)的區(qū)域血供也不錯(cuò)，但離Ⅰ區(qū)越遠(yuǎn)，血供越差；Ⅱ區(qū)中靠近Ⅰ區(qū)的區(qū)域血供也很好，但偏外側(cè)的區(qū)域血供會(huì)變差；Ⅳ區(qū)血供最差，塑形時(shí)往往會(huì)被切除。

Holm等［6］也認(rèn)為Ⅰ區(qū)是血供最好的區(qū)域，但從Ⅰ區(qū)穿越到對(duì)側(cè)皮瓣的血供要比到同側(cè)皮瓣的血供不可靠，因此Holm等［6］認(rèn)為Hartrampf等［2］的Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)要對(duì)換一下，與Ⅰ區(qū)相鄰的區(qū)域中，同側(cè)皮瓣是血供更好的Ⅱ區(qū)，而對(duì)側(cè)是Ⅲ區(qū)。

2 適應(yīng)證和禁忌證

首先是腹部皮瓣和乳房大小的匹配問題，TRAM的優(yōu)點(diǎn)在于能夠提供豐富的脂肪組織，適合中等或大乳房的即刻或延遲乳房重建，也適合其他乳房重建術(shù)(背闊肌皮瓣或假體重建手術(shù))失敗的患者再次接受重建手術(shù)，另外也可以用于全乳切除術(shù)或部分乳房切除后無法直接縫合的大面積缺損的修復(fù)。但乳房過小而腹部皮瓣脂肪層厚的患者不適合TRAM手術(shù)，反之乳房大而腹部皮瓣脂肪層薄的患者也無法通過單用TRAM皮瓣來重建出對(duì)稱美觀的乳房。

其次是腹直肌皮瓣是否能夠存活并保持良好的血供。有研究顯示重度吸煙者和過度肥胖者的皮瓣壞死率會(huì)更高，因此在這類患者中施行TRAM手術(shù)應(yīng)該慎重。既往接受過腹部手術(shù)(例如：腹壁成形術(shù)、吸脂術(shù)、開放性膽囊切除術(shù)和剖宮產(chǎn)等)的患者，腹壁的血供也會(huì)受到影響，因此也是相對(duì)的禁忌證。以開放性膽囊切除術(shù)為例，常采用右腹部的旁正中切口，右側(cè)腹直肌的血供已被破壞，進(jìn)行TRAM手術(shù)時(shí)只能選擇左側(cè)的腹直肌為血管蒂。而剖宮產(chǎn)分為縱行切口和橫行切口兩種。橫行切口一般位于恥骨聯(lián)合上方，對(duì)腹直肌皮瓣的血供影響不大；而傳統(tǒng)的做法采用縱行的下腹部正中切口，對(duì)腹直肌皮瓣的穿支血管會(huì)造成一定的影響，特別是切口非?？拷毑康臅r(shí)候，因此在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)一定要慎重。對(duì)于術(shù)后需要接受輔助放療的患者是否能接受TRAM皮瓣的即刻重建仍存在爭(zhēng)議，有些醫(yī)師認(rèn)為TRAM皮瓣作為自體組織，對(duì)抗放療影響的能力要優(yōu)于假體，因此可以在放療前接受即刻乳房重建。但仍有許多醫(yī)師認(rèn)為放療或多或少會(huì)對(duì)TRAM皮瓣產(chǎn)生不利的影響而使美觀度下降［7］，因此接受放療的患者可以選擇延期重建，TRAM皮瓣由于可以同時(shí)提供豐富的脂肪組織和大片的皮膚，仍然是最佳的選擇。

最后是腹部供區(qū)并發(fā)癥和安全性的問題，雖然目前已有報(bào)道患者在接受TRAM術(shù)后能夠懷孕并陰道分娩，但筆者仍認(rèn)為具有生育要求的患者盡量避免應(yīng)用TRAM皮瓣進(jìn)行乳房重建。

3 手術(shù)

3.1 切口設(shè)計(jì)和體表標(biāo)記

體表標(biāo)記在術(shù)前進(jìn)行，患者取直立位，首先標(biāo)記乳房切除術(shù)的切口和需要切除的乳腺范圍。中線從胸骨切跡開始，經(jīng)過臍部，一直到恥骨上。雙側(cè)乳房的下皺襞一定要標(biāo)記清楚。下腹部的皮瓣設(shè)計(jì)成類橢圓形。皮瓣上緣的解剖標(biāo)志點(diǎn)為臍部上緣和雙側(cè)的髂前上棘，一般設(shè)計(jì)為以臍部上緣為最高點(diǎn)的弧形，兩個(gè)腳為雙側(cè)的髂前上棘。也有外科醫(yī)師認(rèn)為臍周圍的穿支在體表的投影有時(shí)會(huì)高于臍部的上緣，因此皮瓣上緣應(yīng)該以臍部上緣為中心，設(shè)計(jì)成“海鷗”形，這樣臍部上緣兩旁翹起的“海鷗翅膀”會(huì)保留更多的穿支。皮瓣下緣最低點(diǎn)的解剖標(biāo)志點(diǎn)為恥骨上，與雙側(cè)髂前上棘連成一條線，也設(shè)計(jì)為弧形，但皮瓣下緣的最低點(diǎn)在術(shù)中還可以進(jìn)行調(diào)整(下文中會(huì)詳細(xì)敘述)。雙側(cè)腹直肌的體表投影以及皮瓣到劍突的皮下隧道投影也會(huì)標(biāo)記出來，有條件者可以利用超聲多普勒尋找穿支的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支并標(biāo)記在體表。

3.2 手術(shù)步驟

手術(shù)床應(yīng)該能將上半身搖起以便于醫(yī)師觀察雙側(cè)乳房的對(duì)稱性，并且能夠使下腹部切口關(guān)閉時(shí)減張。手術(shù)開始時(shí)患者取平臥位，雙手90度外展并固定，常規(guī)麻醉后消毒鋪巾。在即刻重建時(shí)，手術(shù)醫(yī)師可以分成兩組，一組進(jìn)行乳房切除術(shù)，一組進(jìn)行TRAM皮瓣的手術(shù)。乳房切除術(shù)時(shí)，注意保護(hù)乳房原有的界限不被破壞，特別是下皺襞。如果術(shù)中不小心破壞了乳房下皺襞，需要進(jìn)行下皺襞的重建。

先切開TRAM皮瓣的上切緣直至暴露腹直肌前鞘和腹外斜肌筋膜，有些外科醫(yī)師特別指出靠近臍部上緣的部位應(yīng)該以45度角斜向上切開，這樣可以保障穿支不受傷害。然后沿著腹直肌前鞘表面的平面朝肋骨下緣和劍突的方向切開做隧道，在劍突部位與乳房切除術(shù)的殘腔打通。隧道最窄的位置以能夠順利地通過一個(gè)手掌為標(biāo)準(zhǔn)。隧道完成后，可以將患者的上身搖起，皮瓣上緣切口的上方皮膚往下拉，來確定合適的皮瓣下緣最低點(diǎn)，一方面要保障皮瓣的組織量足夠進(jìn)行乳房重建，另一方面要確保腹部創(chuàng)面縫合后張力不能太大。確定皮瓣的下緣后，切開皮膚和脂肪直至暴露肌肉筋膜。在切開下緣的過程中，在皮下脂肪和淺筋膜層會(huì)看見腹壁下淺血管，其中靜脈比動(dòng)脈更明顯，如果能夠分離并保留較長(zhǎng)的殘端，在手術(shù)過程中血管殘端的充盈情況可以間接地反映皮瓣的靜脈回流情況。

如果是做單蒂TRAM手術(shù)，這時(shí)需要選擇同側(cè)腹直肌或?qū)?cè)腹直肌作為血管蒂，很多文獻(xiàn)及教科書都推薦同側(cè)腹直肌為優(yōu)選，具體的原因下文中將詳細(xì)討論。沿著肌肉筋膜的層面對(duì)TRAM皮瓣進(jìn)行從外側(cè)往內(nèi)側(cè)的分離，如果選用同側(cè)腹直肌為蒂，則將對(duì)側(cè)皮瓣完全分離直至中線。進(jìn)行同側(cè)皮瓣分離時(shí)，有人認(rèn)為外側(cè)的界限為腹直肌外緣，內(nèi)側(cè)的界限是中線，以此為界限切開腹直肌前鞘，暴露腹直肌。也有外科醫(yī)師建議繼續(xù)向中線的外側(cè)和腹直肌外緣的內(nèi)側(cè)繼續(xù)進(jìn)行分離，小心地暴露穿支的內(nèi)側(cè)排和外側(cè)排，然后在穿支旁開幾毫米的位置切開前鞘來暴露腹直肌，這樣可以保留更多的腹直肌前鞘，減少術(shù)后腹壁的并發(fā)癥。

TRAM皮瓣取瓣時(shí)，需要切取全部的腹直肌，還是保留部分腹直肌在供區(qū)，目前尚存在爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，保留部分的腹直肌并不能增強(qiáng)供區(qū)腹壁的強(qiáng)度，同時(shí)切取全部的腹直肌更有利于保護(hù)腹壁上血管及穿支不受傷害。當(dāng)穿支外側(cè)和內(nèi)側(cè)的腹直肌前鞘完全切開后，暴露并分離腹直肌的外側(cè)緣，將其翻起。腹壁下血管一般位于腹直肌后方的脂肪層內(nèi)，由后向前進(jìn)入腹直肌形成穿支。分離、結(jié)扎并切斷腹壁下血管，同時(shí)切斷腹直肌下端，分離腹直肌內(nèi)側(cè)緣，將整塊腹直肌連同皮瓣向上翻起。注意保護(hù)腹壁下血管，切取時(shí)可以將腹直肌后方的脂肪層連同血管殘端一起完整分離并向上翻，這時(shí)候可以看到弓狀線和其尾側(cè)的腹橫筋膜以及其頭側(cè)的腹直肌后鞘。

切開穿支內(nèi)側(cè)及外側(cè)的腹直肌前鞘延伸至臍水平以上，這一區(qū)域已經(jīng)沒有皮瓣覆蓋，腹直肌前鞘可以盡可能多地保留以增加腹壁的強(qiáng)度。用美蘭標(biāo)記中線和腹直肌前鞘的外側(cè)緣，再畫兩條與腹直肌走向平行的縱行輔助線位于這一區(qū)域的內(nèi)1/3和外1/3，將腹直肌前鞘縱行分成三等份，沿內(nèi)1/3和外1/3線切開腹直肌前鞘直至肋弓水平，向外側(cè)和內(nèi)側(cè)分離暴露整條腹直肌，將皮瓣連同整條腹直肌往上翻，期間結(jié)扎并切斷肋間血管進(jìn)入腹直肌的穿支直至皮瓣連同整條腹直肌翻起至肋弓水平。

檢查皮瓣的血供，根據(jù)Holm分區(qū)法，切除血供最差的Ⅳ區(qū)，必要時(shí)切除部分的Ⅲ區(qū)，Ⅱ區(qū)血供如果足夠滿意，可以完全保留。將皮瓣經(jīng)隧道送入胸部的受區(qū)，如果是同側(cè)TRAM瓣，血供好的Ⅱ區(qū)應(yīng)該向上，而血供較差的Ⅲ區(qū)應(yīng)該向下；如果是對(duì)側(cè)TRAM瓣則反之。將患者的上半身搖起，在半臥位的狀態(tài)行對(duì)比對(duì)側(cè)乳房進(jìn)行塑形，滿意后根據(jù)胸部皮膚切口的形狀對(duì)皮瓣進(jìn)行去表皮，置引流管，縫合傷口。

腹直肌前鞘的縫合非常重要，直接關(guān)系到術(shù)后腹壁并發(fā)癥的發(fā)生率。臍水平以上的腹直肌前鞘因?yàn)槿睋p較少可以直接縫合，臍水平以下的腹直肌前鞘缺損較多，需要用補(bǔ)片來修補(bǔ)。筆者一般采用聚丙烯腹壁疝修復(fù)補(bǔ)片，可以用單層，也有文獻(xiàn)報(bào)道用雙側(cè)，縫合時(shí)建議將腹外斜肌筋膜和腹內(nèi)斜肌筋膜同時(shí)縫合在補(bǔ)片上，這樣可以增加閉合口的強(qiáng)度。再造臍孔，置引流管后開始縫合腹部皮膚切口，進(jìn)行這些操作時(shí)建議將上半身搖起，減少縫合時(shí)的張力，必要時(shí)可以應(yīng)用皮膚減張器。

4 并發(fā)癥

TRAM手術(shù)的并發(fā)癥分為重建乳房區(qū)域和皮瓣供體區(qū)域的并發(fā)癥。重建乳房區(qū)域的并發(fā)癥最多見的是皮膚和脂肪的壞死，最終導(dǎo)致皮瓣缺失。游離腹直肌皮瓣手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，即完全性皮瓣壞死，在帶蒂的TRAM皮瓣中非常罕見，但TRAM手術(shù)的部分皮瓣壞死的發(fā)生率則高于游離腹直肌皮瓣手術(shù)。皮瓣供體區(qū)域的并發(fā)癥包括腹壁膨隆、腹壁疝和肚臍壞死等，其發(fā)生率與腹壁縫合的方法和技術(shù)密切相關(guān)，科學(xué)合理的腹壁關(guān)閉技術(shù)會(huì)顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。其他并發(fā)癥還包括血腫、血清腫和感染等。

5 手術(shù)中一些細(xì)節(jié)問題的探討

5.1 TRAM皮瓣同側(cè)還是對(duì)側(cè)的探討

TRAM手術(shù)選擇同側(cè)還是對(duì)側(cè)腹直肌為血管蒂取決于穿支血供的情況。一般認(rèn)為，選擇同側(cè)腹直肌為血管蒂比對(duì)側(cè)要更好，因?yàn)檫x擇同側(cè)腹直肌后皮瓣的血液灌注會(huì)更好，同時(shí)血管蒂在劍突部的扭轉(zhuǎn)角度對(duì)血供的影響更小，肌肉蒂扭轉(zhuǎn)后在劍突部形成的隆起也會(huì)更?。?-10］。根據(jù)歐洲腫瘤研究所1994—2007年的數(shù)據(jù)，對(duì)側(cè)TRAM皮瓣術(shù)后的皮瓣部分壞死率為14%，而同側(cè)TRAM皮瓣則為12.22%。

5.2 腹直肌的切取采用全腹直肌還是部分腹直肌的探討

TRAM取瓣處理腹直肌時(shí)也存在一定爭(zhēng)議，有的外科醫(yī)師認(rèn)為腹壁上血管主要沿著腹直肌中間1/3的位置縱向行走，因此切取腹直肌時(shí)只需要切取中間1/3的部分，而可以保留肌肉的外側(cè)1/3和內(nèi)側(cè)1/3的部分，這樣有利于增加腹壁的強(qiáng)度。Moon等［5］對(duì)腹直肌的血供進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)腹直肌中的血供有很多分支，而且布滿了整條腹直肌，包括腹直肌的內(nèi)側(cè)1/3和外側(cè)1/3。如果應(yīng)用部分腹直肌的技術(shù)，勢(shì)必會(huì)對(duì)這些分支造成傷害從而影響TRAM皮瓣的血供［11］。另外部分腹直肌切除時(shí)保留的內(nèi)側(cè)和外側(cè)腹直肌部分并不能增加腹壁的強(qiáng)度，因?yàn)樗鼈兪チ松窠?jīng)支配并且發(fā)生萎縮［12-14］。在完整切除腹直肌時(shí)，臍部以上水平一般會(huì)切取中1/3腹直肌前鞘保留在腹直肌上，試圖完整地把前鞘從腹直肌上分離并保留在供體區(qū)域的做法也是非常危險(xiǎn)的，因?yàn)檫@樣的做法可能傷害腹直肌表面的血供［5］。應(yīng)用合成材料補(bǔ)片對(duì)TRAM皮瓣供體區(qū)域的缺損進(jìn)行修補(bǔ)，這使得取瓣時(shí)能夠切取一部分腹直肌前鞘來盡可能地保證皮瓣血供的安全，同時(shí)也能提高取瓣的速度。

6 降低TRAM皮瓣術(shù)后皮瓣壞死和缺損的方法

腹直肌皮瓣術(shù)后的皮瓣部分壞死非常普遍，不管是帶蒂皮瓣還是游離皮瓣，都有一定的壞死發(fā)生率。如何降低皮瓣的壞死率，很多外科醫(yī)師都做過不同的嘗試。

6.1 雙蒂TRAM

采用雙側(cè)的腹直肌作為血管蒂，這樣TRAM皮瓣中只有Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)，沒有血供欠佳的Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)，這種方法適用于乳房比較大、單側(cè)腹直肌的TRAM皮瓣容量不夠的患者，根據(jù)歐洲腫瘤研究所1994年—2007年的數(shù)據(jù)，雙蒂TRAM的皮瓣壞死率只有3.26%，顯著低于單蒂TRAM的12.22%～14.00%。

6.2 TRAM術(shù)前結(jié)扎腹壁下血管

Moon等［5］發(fā)明了TRAM術(shù)前結(jié)扎腹壁下血管(preoperative delay)術(shù)式，在TRAM手術(shù)前一周結(jié)扎腹壁下血管(包括腹壁下淺血管)，這種方法可以增加腹壁上血管的動(dòng)脈血供。但是TRAM皮瓣的壞死更多的是與腹壁上血管的靜脈回流障礙相關(guān)，因此這種方法仍存在爭(zhēng)議。

6.3 超灌注

超灌注(supercharge)是利用TRAM皮瓣腹壁下血管的斷端與腋下的血管進(jìn)行吻合來形成新的血管回路，由于TRAM皮瓣的壞死主要與靜脈回流相關(guān)，因此往往只需要吻合一根靜脈即可。這種方法需要應(yīng)用顯微血管吻合技術(shù)，往往可以作為顯微外科技術(shù)初學(xué)者的訓(xùn)練課程。

6.4 游離TRAM皮瓣

由于TRAM皮瓣血供的主要來源是腹壁下血管，因此以腹壁下血管為血供的游離腹直肌皮瓣壞死率會(huì)遠(yuǎn)低于以腹壁上血管為血供的帶蒂TRAM皮瓣，但前者的技術(shù)難度遠(yuǎn)高于后者，需要經(jīng)過更長(zhǎng)期、更艱苦的訓(xùn)練才能掌握。

7 TRAM與懷孕

雖然TRAM手術(shù)造成了腹壁的損傷，但目前仍然有患者報(bào)道TRAM手術(shù)后懷孕并成功地進(jìn)行陰道分娩［15］，甚至還有雙側(cè)TRAM手術(shù)后成功分娩雙胞胎的患者［16］。但也有患者報(bào)道TRAM術(shù)后4個(gè)月懷孕的患者發(fā)生了腹壁疝［17］，提示TRAM術(shù)后12個(gè)月內(nèi)懷孕的危險(xiǎn)性。但這些報(bào)道患者數(shù)量都較少，目前沒有大樣本的資料來證實(shí)TRAM術(shù)后懷孕的安全性，筆者認(rèn)為，對(duì)于年輕未育、將來仍然有生育要求的患者盡量避免應(yīng)用帶蒂TRAM皮瓣進(jìn)行乳房重建。

8 結(jié)語

TRAM皮瓣技術(shù)作為一種標(biāo)準(zhǔn)的自體組織乳房重建技術(shù)，不需要復(fù)雜的顯微血管吻合技術(shù)和密切的術(shù)后觀察，容易被外科醫(yī)師掌握并在更多的醫(yī)學(xué)中心開展。而TRAM皮瓣作為自體組織皮瓣，不需要假體，從而避免了相關(guān)并發(fā)癥，重建乳房更逼真，可以獲得與游離腹直肌皮瓣相近的外形效果。因此TRAM皮瓣仍然具有一定的應(yīng)用前景。

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Application of pedicled transverse rectus abdominis muscle fl ap in breast reconstruction surgery

HU Zhen
(Department of Breast Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

With the improving of people’s living quality and medical technology, the demand for breast reconstruction after mastectomy is increasing. Transverse rectus abdominis muscle (TRAM) surgery is an important way of autologous tissue breast reconstruction. This article introduced the anatomy and blood supply of TRAM fl ap, the indications and contraindications of TRAM surgery, procedure and complications of the surgery. This article also discussed some problems in surgery. TRAM reconstruction, as a way of autologous tissue reconstruction, can avoid the implant related complications because the implant is not used in the surgery. In addition, compared to the implant recon-struction, the appearance and softness of autologous tissue reconstruction are closer to natural breasts, and the result of this surgery is better. In the meantime, pedicled TRAM reconstruction, which does not need microvascular anastomosis technique and close postoperative monitoring of the fl ap, is easy to be mastered by surgeons and could be performed at more medical centers. Therefore, the TRAM fl ap still has its own application prospect.

Transverse rectus abdominis muscle fl ap; Breast cancer; Mastectomy; Breast reconstruction

HU Zhen E-mail: zhenhu@fudan.edu.cn

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.08.004

R739.63

：A

：1007-3639(2017)08-0620-06

2017-03-01）

胡 震 E-mail: zhenhu@fudan.edu.cn