帶蒂背闊肌皮瓣在乳房重建手術(shù)中的應(yīng)用

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029

帶蒂背闊肌皮瓣在乳房重建手術(shù)中的應(yīng)用

史京萍

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029

史京萍，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷外科教研室副主任?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)乳房學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容分會(huì)乳房學(xué)組委員、江蘇省整形燒傷學(xué)會(huì)青年委員、江蘇省醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容分會(huì)乳房學(xué)組副組長(zhǎng)、江蘇省整形美容協(xié)會(huì)乳房整形學(xué)組委員、南京市醫(yī)學(xué)會(huì)整形燒傷?？莆瘑T。 曾在美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)院整形重建外科和韓國(guó)峨山醫(yī)院整形重建外科出任訪問學(xué)者。 參與執(zhí)筆中國(guó)首部《乳腺癌切除后乳房再造臨床技術(shù)指南》。擅長(zhǎng)創(chuàng)傷和體表皮膚軟組織腫瘤的治療，尤其是乳房整形和重建。

隨著乳腺癌治療模式的發(fā)展及患者觀念的轉(zhuǎn)變，乳房重建逐漸成為乳腺癌治療的一部分。背闊肌因面積較大，且蒂部解剖變異較少，同時(shí)血供豐富可被改良成不同的皮瓣，因此被認(rèn)為是良好的供瓣區(qū)。在乳房重建中，背闊肌肌皮瓣的應(yīng)用較廣，不僅可以使用全背闊肌或聯(lián)合假體進(jìn)行乳房重建，且可以根據(jù)不同的缺損范圍選擇合適的背闊肌皮瓣進(jìn)行乳房缺損的修補(bǔ)。相比單純植入物重建，背闊肌皮瓣可獲得更為良好的乳房形態(tài)且對(duì)術(shù)后放療影響較?。幌啾认赂共科ぐ?，背闊肌皮瓣瘢痕較短，術(shù)后恢復(fù)較快。目前對(duì)于術(shù)后供區(qū)縫合方式的改進(jìn)及輔助藥物的應(yīng)用，極大地降低了血清腫的發(fā)生率；腔鏡技術(shù)的應(yīng)用也避免了切取背闊肌皮瓣遺留的供區(qū)瘢痕。在臨床應(yīng)用中，背闊肌皮瓣行乳房重建患者滿意率高，術(shù)后審美效果良好，是乳房重建中一種較為優(yōu)勢(shì)的手術(shù)方法。該研究總結(jié)了背闊肌皮瓣行乳房重建對(duì)并發(fā)癥的控制并對(duì)近年來的手術(shù)中的問題作進(jìn)一步探討。

背闊肌皮瓣；乳房重建；乳腺癌

乳腺癌是目前女性最常見的腫瘤［1］，乳腺癌外科治療經(jīng)歷了擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)的嘗試和修正，其外科治療模式已逐漸由“可以耐受的最大治療”向“最小有效治療”轉(zhuǎn)變［2］。在治療效果不斷改善的情況下，患者開始逐漸關(guān)注術(shù)后乳房的美學(xué)形態(tài)。乳腺癌根治術(shù)后患者存在一定的情緒波動(dòng)，保乳手術(shù)和乳房重建可一定程度改善患者術(shù)后生理、心理狀態(tài)和生存質(zhì)量［3］。目前臨床最普遍使用的乳房重建的方法為植入物重建和自體組織重建或自體組織合并植入物重建。自1977年Schneider報(bào)道使用背闊肌皮瓣行乳房重建，自體組織開始應(yīng)用于乳房重建，迄今背闊肌皮瓣依舊廣泛應(yīng)用于乳房重建。本研究總結(jié)了背闊肌皮瓣目前臨床中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 背闊肌皮瓣在乳房重建中的應(yīng)用

1.1 解剖

背闊肌位于腰背部和腋部，大部分腱膜起于第7~12 胸椎和全部腰椎的棘突、骶中嵴和棘上韌帶以及髂嵴的后1/3，小部分肌纖維起自肩胛下角和下3~4肋骨外側(cè)［4］。背闊肌起點(diǎn)處與腰背肌之間有血管、神經(jīng)自肌肉深面穿過，解剖位置恒定。根據(jù)其解剖結(jié)構(gòu)，背闊肌面積較大(約為25 cm×35 cm)，血供較豐富且解剖變異較小，是良好的肌皮瓣供瓣區(qū)［5］。

根據(jù)Mathes＆Nahai分類標(biāo)準(zhǔn)，背闊肌的血供分型為V型：一條優(yōu)勢(shì)血管蒂(胸背動(dòng)、靜脈及胸背神經(jīng))和次要的節(jié)段性的肋間后動(dòng)脈和腰動(dòng)脈的分支。胸背動(dòng)脈大部分由旋肩胛動(dòng)脈發(fā)出，約2%存在解剖上的變異由腋動(dòng)脈發(fā)出；向下進(jìn)入背闊肌分出內(nèi)外側(cè)分支主干，每側(cè)主干均能繼續(xù)向下分出數(shù)分支滋養(yǎng)遠(yuǎn)端背闊肌，胸背動(dòng)脈還分出穿支供養(yǎng)背闊肌前緣皮膚；胸背動(dòng)脈進(jìn)入背闊肌深面近端(后腋窩肌肉附著于肱骨處下方10 cm)分出分支至前鋸肌。背闊肌的靜脈回流主要為胸背靜脈，通常發(fā)自肩胛下靜脈，靜脈解剖的變異率為3%~5%。背闊肌的神經(jīng)支配主要為臂叢后束的胸背神經(jīng)，與動(dòng)靜脈緊密伴行，同樣分出內(nèi)外側(cè)支，內(nèi)外側(cè)支又分出2~3支背闊肌節(jié)段神經(jīng)［5］。

1.2 背闊肌的手術(shù)變異

除了傳統(tǒng)全背闊肌皮瓣，根據(jù)胸背動(dòng)脈向下分支的方向設(shè)計(jì)節(jié)段性背闊肌肌皮瓣［6］，根據(jù)胸背動(dòng)脈分出供養(yǎng)背闊肌前緣皮膚的穿支，設(shè)計(jì)背闊肌穿支皮瓣［7］。還可根據(jù)臨床需求選擇保留部分背闊肌的背闊肌肌皮瓣［8］。亦可在重建時(shí)切取背闊肌表面的脂肪組織形成背闊肌脂肪瓣［9］，該皮瓣能提供較多的容積；也可增加島狀皮膚、髂嵴上方脂肪、背闊肌前沿側(cè)胸部脂肪和肩胛區(qū)脂肪，即擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣［10］。

1.3 手術(shù)方式選擇

背闊肌皮瓣行乳房重建，適應(yīng)范圍較廣。除肌肉缺損或血管蒂受損的患者不宜選用。若手術(shù)不導(dǎo)致乳房皮膚缺損，可單獨(dú)選取背闊肌肌瓣；若乳房皮膚有一定缺損，則根據(jù)需要設(shè)計(jì)為攜帶皮島的肌皮瓣，背部皮島切口設(shè)計(jì)應(yīng)順應(yīng)背部的皮膚紋理且確保背部能夠直接縫合為宜；若乳房皮膚缺損過大則需考慮下腹部皮瓣等修復(fù)缺損行乳房重建。對(duì)于乳房較大的患者，單純背闊肌不能提供足夠的容積，可使用擴(kuò)張后的背闊肌肌皮瓣［11］行乳房再造或予以背闊肌聯(lián)合假體的術(shù)式。對(duì)乳房較小的患者，單純的自體組織乳房重建最大的優(yōu)勢(shì)在于可獲得較為接近正常的乳房質(zhì)地且不用放置假體；但背闊肌容積不足夠時(shí)，假體聯(lián)合背闊肌較單純使用假體可獲得更好的軟組織覆蓋從而獲得更為自然的乳房形態(tài)。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

乳房重建在手術(shù)時(shí)間上分為即刻重建和延期重建，相比延期重建，即刻重建可減少手術(shù)次數(shù)并減少患者術(shù)后的心理波動(dòng)，且不影響患者術(shù)后的治療和臨床檢查、疾病的愈后和轉(zhuǎn)歸［12］。但有觀點(diǎn)認(rèn)為放射治療對(duì)于即刻乳房重建最后的審美效果會(huì)產(chǎn)生一定影響，但實(shí)踐證明背闊肌對(duì)放療的耐受性良好，放療后乳房的審美效果及患者滿意率未有明顯影響［13］。背闊肌的即刻再造或延期再造患者滿意率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且患者更傾向于即刻再造［14］。

2 并發(fā)癥及控制

背闊肌皮瓣行乳房重建術(shù)后的并發(fā)癥主要為供區(qū)并發(fā)癥，最常見的為血清腫，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率最高可達(dá)96%［15］。其余并發(fā)癥包括皮瓣壞死、切口裂開、切口感染和切口增生性瘢痕等，遠(yuǎn)期可能有患側(cè)肩部運(yùn)功功能下降，背部輪廓不對(duì)稱及供區(qū)形態(tài)缺陷等［16］。若假體聯(lián)合背闊肌行乳房重建，還存在與假體相關(guān)的并發(fā)癥，如假體移位，假體感染及外露，包膜攣縮等。過度肥胖的患者存在術(shù)后并發(fā)癥率高于正?；颊叩目赡埽?7］。

2.1 血清腫

雖然血清腫被認(rèn)為是輕微并發(fā)癥，但血清腫可能導(dǎo)致切口的裂開、皮膚壞死、感染、延遲愈合、增加患者不適并增加經(jīng)濟(jì)支出。為降低術(shù)后血清腫發(fā)生率，供區(qū)的處理方式一直在不斷探索改進(jìn)：Cha 等［18］曾使用纖維蛋白黏合劑進(jìn)行處理；Gisquet等［19］報(bào)道使用絎縫縫合的方式進(jìn)行的處理；Dancey等［20］進(jìn)行纖維蛋白封閉劑合并邊緣絎縫縫合；Yang等［21］報(bào)道嘗試使用溶血性鏈球菌制劑(OK-432)。上述研究均取得了明顯的臨床效果。

2.2 瘢痕

傳統(tǒng)的切取背闊肌肌瓣的手術(shù)方法會(huì)導(dǎo)致患者后背遺留一較長(zhǎng)的線性瘢痕，影響最終的審美效果。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，Pomel等［22］及Iglesias等［23］及國(guó)內(nèi)劉春生等［24］均報(bào)道了內(nèi)鏡手術(shù)方式，取得較好臨床效果且患者滿意率高。近年來，Clemens等［25］和Chung等［26］使用達(dá)芬奇機(jī)器人切取背闊肌肌瓣，同樣使得術(shù)后并發(fā)癥率較低，美學(xué)效果較好。但內(nèi)鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人切取皮瓣對(duì)手術(shù)工具及術(shù)者的要求較高，且只能用于切取肌瓣，若患者需肌皮瓣重建乳房仍需使用傳統(tǒng)開放手術(shù)。

2.3 皮瓣壞死

背闊肌皮瓣有較好的血液供應(yīng)，即使在長(zhǎng)期吸煙或糖尿病患者中，其壞死風(fēng)險(xiǎn)仍較小，主要壞死原因?yàn)檠艿俚膿p傷。應(yīng)注意手術(shù)中對(duì)血管蒂的保護(hù)，避免過度扭轉(zhuǎn)可避免背闊肌皮瓣的壞死。背部皮瓣的壞死通常為皮島切取范圍過大造成縫合時(shí)張力過大，在術(shù)前進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)可盡可能避免背部皮瓣的壞死。傳統(tǒng)方式需在縫合時(shí)通過顏色、指壓試驗(yàn)或者皮瓣邊緣滲血情況進(jìn)行判斷并修整邊緣從而減少皮瓣壞死率，這要求術(shù)者有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。Duggal等［27］、Harless等［28］和Diep等［29］均證明吲哚菁綠對(duì)于判斷皮瓣血供有價(jià)值從而一定程度降低皮瓣壞死率。在設(shè)備及條件允許的情況下，其可作為一種降低并發(fā)癥發(fā)生率的輔助措施。

2.4 肩部運(yùn)動(dòng)功能障礙

背闊肌能夠維持脊柱平衡，具有臂內(nèi)旋、內(nèi)收、伸展的功能；與之起協(xié)同作用的肌肉為大圓肌、小圓肌、肩胛下肌、三角肌、喙肱肌和胸大肌。背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù)后是否影響肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)一直是受爭(zhēng)議的話題。有隨訪顯示術(shù)后6周左右可逐漸開始恢復(fù)，1年后肩部的力量和活動(dòng)范圍可恢復(fù)到正常范圍［30］。但一項(xiàng)系統(tǒng)回顧性研究結(jié)果顯示，背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后盡管對(duì)日常生活無明顯影響，仍有20%的患者術(shù)后在運(yùn)動(dòng)上有一定障礙，需提前告知患者［31］。

2.5 與假體相關(guān)的并發(fā)癥控制

如乳房容積較大，需使用背闊肌聯(lián)合假體行乳房重建。相比單純假體重建，背闊肌聯(lián)合假體重建其假體暴露、假體感染、假體移位、包膜攣縮等并發(fā)癥發(fā)生率較低。假體暴露、移位多與覆蓋假體組織量較薄及皮瓣的壞死有關(guān)，背闊肌皮瓣聯(lián)合假體重建增加了覆蓋假體的組織量，使假體暴露的發(fā)生率降低，避免皮瓣壞死可有效避免假體暴露。包膜攣縮是與假體相關(guān)最常見也是難以避免的并發(fā)癥。包膜攣縮的影響因素包括細(xì)菌感染、毛面或光面假體、假體的植入的層次和手術(shù)切口的選擇等［32］。目前對(duì)于細(xì)菌感染與包膜攣縮的關(guān)系得到臨床證實(shí)，注意無菌操作，假體設(shè)計(jì)出抗菌、防黏連涂層等設(shè)計(jì)可能對(duì)于對(duì)抗包膜攣縮有一定的意義［33］。

3 手術(shù)進(jìn)一步探討

3.1 是否保留乳頭乳暈復(fù)合體

盡管乳房重建可以恢復(fù)患者乳房形態(tài)，但乳頭乳暈的缺失仍會(huì)使得患者滿意度下降，也會(huì)引起患者的心理問題［34］，重建乳頭有36%的患者不滿意［35］。因此手術(shù)過程中保留患者的乳頭乳暈可獲得更高的患者滿意率。在臨床研究過程中已證明保留皮膚的乳房切除術(shù)(skinsparing mastectomies，SSM)和保留乳頭的乳房切除術(shù)(nipple-sparing mastectomies，NSM)［36］手術(shù)方式的安全性，但是對(duì)于乳頭乳暈復(fù)合體的保留條件一直未得到明確的統(tǒng)一。保留乳頭乳暈復(fù)合體需從腫瘤距乳頭的距離、病灶的大小、是否為多中心腫瘤、淋巴結(jié)狀態(tài)及腫瘤分型等綜合考慮，乳頭區(qū)后方組織的病理檢查是能否保留乳頭的關(guān)鍵步驟［37］。目前對(duì)于保留乳頭乳暈復(fù)合體的條件仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 是否保留胸背神經(jīng)

采用背闊肌皮瓣行乳房重建術(shù)后肌肉萎縮可使得乳房最終容積小于手術(shù)即刻的容積。部分學(xué)者認(rèn)為胸背神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致背闊肌的萎縮，從而影響術(shù)后乳房的容積［38-39］；但保留神經(jīng)可能會(huì)導(dǎo)致背闊肌痙攣從而導(dǎo)致乳房最終形態(tài)的改變，因此有部分學(xué)者建議手術(shù)時(shí)切斷神經(jīng)來避免該并發(fā)癥的發(fā)生。Szychta等［40］及Schroegendorfer等［41］證明切斷胸背神經(jīng)降低了術(shù)后肌肉攣縮的發(fā)生率從而獲得穩(wěn)定的乳房形態(tài)。目前對(duì)于胸背神經(jīng)的保留尚未達(dá)成一致，仍需進(jìn)一步探討。

3.3 切取層次

背闊肌皮瓣行乳房重建主要的并發(fā)癥為供區(qū)并發(fā)癥，傳統(tǒng)切取背闊肌通常在胸腰椎筋膜的表面。Branford等［42］對(duì)其筋膜上切取或筋膜下切取背闊肌進(jìn)行對(duì)比研究，證明筋膜上切取與筋膜下切取背闊肌肌瓣并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差別，但可減輕供區(qū)畸形，同時(shí)因?yàn)榻馄蕰r(shí)該層次為無過多血管的、松散的結(jié)締組織區(qū)域，使得手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單。

3.4 脂肪移植改善形態(tài)

自體脂肪移植技術(shù)一直備受爭(zhēng)議，曾由于移植脂肪存活率低，引起鈣化等組織反應(yīng)影響乳腺疾病的診斷在1987被美國(guó)整形外科禁止用于乳房整形［43］。Colemand等［44］在此之后經(jīng)臨床實(shí)踐再次證明自體脂肪移植技術(shù)安全且可行，并有文獻(xiàn)證明自體脂肪移植可作為乳房重建術(shù)后的調(diào)整和補(bǔ)充，在直接假體重建或自體組織重建術(shù)后均可使用脂肪移植進(jìn)行輪廓、容積以及整體乳房形態(tài)和雙側(cè)對(duì)稱性的調(diào)整，且并發(fā)癥率較低［45］。對(duì)于背闊肌不能提供足夠的乳房容積，Santanelli di Pompeo等［46］、Niddam等［47］及Thekkinkattil等［48］使用背闊肌皮瓣合并脂肪移植術(shù)行乳房重建手術(shù)，術(shù)后效果良好，未導(dǎo)致皮瓣感染及壞死等并發(fā)癥，患者滿意度高。

3.5 肉毒素A的使用

肉毒素是肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，目前發(fā)現(xiàn)的7種免疫血清型中僅有A型和B型擁有商品化制劑。其原理為選擇性作用于神經(jīng)肌肉接頭，阻止乙酰膽堿的釋放，通過化學(xué)性去神經(jīng)，阻斷肌肉收縮。有文獻(xiàn)報(bào)道在乳房重建時(shí)使用肉毒素A來避免肌肉收縮導(dǎo)致乳房形態(tài)的改變，同時(shí)可一定程度減輕包膜攣縮的發(fā)生率［49-50］。在小鼠實(shí)驗(yàn)中肉毒素A也被證實(shí)可增加皮瓣的存活率，但未有明確的臨床文獻(xiàn)指出背闊肌皮瓣行乳房重建時(shí)使用肉毒素A可避免皮瓣壞死，需進(jìn)一步研究［51-52］。

4 小結(jié)

乳腺癌的治療不僅應(yīng)注重疾病本身的治療，更應(yīng)注重患者的心理狀態(tài)，乳房重建逐漸成為乳腺癌治療的一部分。雖然乳房重建目前主要為植入物重建［53］，但自體組織重建仍有植入物不能替代的優(yōu)勢(shì)?？陀^數(shù)據(jù)顯示乳腺癌術(shù)后接受放療的患者自體組織重建并發(fā)癥發(fā)生率低于植入物重建的患者［54］。患者主觀意愿顯示在被充分告知的情況下，其更傾向于選擇自體組織重建［55］。相比橫行腹直肌肌皮瓣，背闊肌皮瓣恢復(fù)較快，住院時(shí)間較短［56］，相比腹部皮瓣其短而隱蔽的瘢痕也成為患者更愿意選擇背闊肌的原因［57］。

背闊肌皮瓣血供豐富且容易存活，可根據(jù)患者的乳房體積選擇合適的背闊肌皮瓣行乳房重建，若患者乳房容積較大，可使用背闊肌皮瓣合并假體行乳房重建，較單純假體重建可獲得更好的乳房形態(tài)。背闊肌皮瓣行乳房重建并發(fā)癥較輕，各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率也隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)而不斷降低，在目前乳房重建術(shù)式中，使用背闊肌皮瓣行乳房重建可作為一個(gè)較好的選擇。

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Pedicled latissimus dorsi fl ap for breast reconstruction

SHI Jingping
(Department of Plastic Surgery and Burns, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, Jiangsu, China)

With the development of breast cancer treatment mode and the changing attitudes of patients, reconstruction of the breast after mastectomy plays an important role in the interdisciplinary treatment concept of breast cancer. Because of the large area and the less variation of vessels pedicle of latissimus dorsi, it is considered to be an alternative fl ap for breast reconstruction. The latissimus dorsi fl ap can be used widely in breast reconstruction. Besides the implant-assisted latissimus dorsi (LDI) and autologous latissimus dorsi (ALD) fl ap breast reconstructions, the modi fi ed latissimus dorsi fl ap could be selected for various mastectomy. Compared with implant-assisted breast reconstruction, the latissimus dorsi fl ap can model a better mammary contour and receive better cosmetic outcomes on post-reconstruc-tion radiation. Compared with the transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) fl ap, the latissimus dorsi fl ap has smaller scars and more rapid recovery. The improvement in postoperative donor area suturing techniques and auxiliary drug application greatly reduced the incidence of seroma. The Endoscopic technology avoids the donor scar. In clinical practice, statistical evaluation of aesthetic outcomes was impossible as an advantage in operation selection. This article summarized the control of complications and the further discussion of controversy.

Latissimus dorsi myocutaneous fl ap; Breast reconstruction; Breast cancer

SHI Jingping E-mail: mdrshi@163.com

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.08.003

R739.63

A

1007-3639(2017)08-0613-07

2017-02-20）

史京萍 E-mail: mdrshi@163.com