淺議基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制問題及應(yīng)對

金潔

【摘 要】隨著醫(yī)療改革的不斷深入，基層衛(wèi)生院資產(chǎn)規(guī)模持續(xù)膨脹，資金流轉(zhuǎn)日益復(fù)雜，過去以財務(wù)會計控制的管理方法已無法滿足發(fā)展的需要。本文從管理會計角度簡述了基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的主要風(fēng)險點，同時提出了基層衛(wèi)生院應(yīng)對風(fēng)險的有關(guān)意見。

【關(guān)鍵詞】基層衛(wèi)生院；內(nèi)部控制；風(fēng)險應(yīng)對

一、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制發(fā)展現(xiàn)狀

我們國家現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度還沒有針對基層衛(wèi)生院內(nèi)控展開的相關(guān)規(guī)定，由于衛(wèi)生體制改革的深入和相互競爭的加劇，基層衛(wèi)生院受其自身條件和管理模式的制約，建立健全內(nèi)部控制對相當(dāng)多的單位來說，未得到相關(guān)部門的高度重視。短期內(nèi)適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)改革在內(nèi)控及財務(wù)風(fēng)險管理方面給基層衛(wèi)生院帶來了極大的挑戰(zhàn)，全面降低財務(wù)風(fēng)險對基層衛(wèi)生院健康發(fā)展所帶來的各種威脅，成為當(dāng)前基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的重要目標(biāo)。

本文章通過對《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》與《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度》的解讀并結(jié)合日常工作中的相關(guān)經(jīng)驗，明確指出基層衛(wèi)生院在內(nèi)控主要環(huán)節(jié)所存在的問題，并提出提高內(nèi)控整體水平的相應(yīng)建議。

二、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制問題分析

1.環(huán)境方面

（1）領(lǐng)導(dǎo)的重視程度不足，內(nèi)控制度不夠完善：衛(wèi)生院大多數(shù)職工是醫(yī)劑人員，覺得衛(wèi)生院應(yīng)該以醫(yī)療為主，能增加收入即可，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對這方面的注重程度不夠，未起到好的帶頭作用。衛(wèi)生院規(guī)模通常相對較小，醫(yī)院極少展開內(nèi)控制度方面的建設(shè)，財務(wù)人員盡管在工作中會促進(jìn)財務(wù)內(nèi)控的執(zhí)行，因為整體嚴(yán)重欠缺，單一的財務(wù)內(nèi)控難以在醫(yī)院取得成功。

（2）衛(wèi)生院人員法律方面意識相對較低，醫(yī)療執(zhí)業(yè)時對風(fēng)險隱患未具有充分的危機(jī)意識。對相關(guān)工作者所進(jìn)行的宣傳教育相對較少，影響了內(nèi)控的正常實施。由于缺少有效的衡量標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)控在許多醫(yī)院都無法順利推行。

（3）缺乏監(jiān)督檢查機(jī)制：目前，我們國家諸多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部監(jiān)督和評價制度都未進(jìn)行優(yōu)化，比如：制衡機(jī)制不夠完善，缺少對決策層的監(jiān)督和評價等，致使衛(wèi)生院的部門間和崗位間的制衡性都嚴(yán)重缺乏。極少數(shù)單位未把不相容職務(wù)分離，致使財務(wù)人員和經(jīng)濟(jì)任務(wù)決策者乃至經(jīng)辦人員等諸多專人專崗現(xiàn)象缺失。

2.業(yè)務(wù)流程方面

（1）業(yè)務(wù)收支管理環(huán)節(jié)：①衛(wèi)生院位置偏僻，人員缺乏，很多單位的收費人員都是轉(zhuǎn)崗人員或臨時工，業(yè)務(wù)能力和整體素質(zhì)參差不齊，收費窗口現(xiàn)金管理制度不夠健全，均會產(chǎn)生現(xiàn)金滯留情況。②有些單位尚未做到重大支出集體決策以及聯(lián)簽等。③部分單位小，人員較少，經(jīng)常會出現(xiàn)一人兼辦諸多業(yè)務(wù)，未做到不相容職務(wù)相互分離。

（2）往來賬款管理環(huán)節(jié)：①基于農(nóng)保政策，為了方便病人，住院補償款直接抵扣，農(nóng)合定額資金有限，不能及時足額撥付，多數(shù)醫(yī)院都存在資金墊付情況，大大占用了衛(wèi)生院的流動資金。②由于內(nèi)控薄弱，部分衛(wèi)生院對預(yù)交款不能定期對賬和清理。③藥品采購環(huán)節(jié)中，由于票貨不同行造成入賬不同步或錯賬。④有些單位不顧自身情況，盲目建設(shè)購置，造成負(fù)債較多。

（3）藥品及庫存物資環(huán)節(jié)：①采購缺少計劃性，醫(yī)生根據(jù)自己的用藥習(xí)慣向藥庫提出采購要求，造成所列計劃不全、部分藥品過?；蛉彼幀F(xiàn)象。②有些供應(yīng)商為了方便，常在月底或次月一次性開票，在月中送貨時不能做到票貨同行，藥庫不能正常入庫。③因為計劃周期相對較長，庫存藥品繁多，庫存周轉(zhuǎn)率低，資金占用多。④部分單位存在借藥現(xiàn)象，藥品借出后未及時補辦手續(xù)，藥品不能及時減庫，造成賬實不符，影響臨床正常用藥。

（4）固定資產(chǎn)管理環(huán)節(jié)：①因為固定資產(chǎn)賬務(wù)處理和財政部門國有資產(chǎn)管理系統(tǒng)的不一致，固定資產(chǎn)在更新時，審批手續(xù)的延長，沒有根據(jù)財務(wù)規(guī)定程序進(jìn)行處理，進(jìn)而產(chǎn)生資產(chǎn)總額相同而明細(xì)不一致現(xiàn)象。②事業(yè)單位固定資產(chǎn)在總資產(chǎn)中所占據(jù)的比例相對較大，根據(jù)規(guī)定國有資產(chǎn)處置應(yīng)該向主管部門和同級財政部門報告，并實行審批手續(xù)，實際上依舊有一些單位沒辦理報批手續(xù)。③在固定資產(chǎn)管理上，單位加強資產(chǎn)管理的意識相對較弱，重購置，輕管理，管理資產(chǎn)方面沒有做到全面落實，責(zé)任意識相對較弱。

（5）信息化管理環(huán)節(jié)：①信息系統(tǒng)規(guī)劃不合理，收費、補償、醫(yī)保等不在同一平臺，形成孤島，系統(tǒng)間銜接靠人工錄入，一定程度上形成漏洞，容易出現(xiàn)舞弊。②信息系統(tǒng)中崗位分工控制還不夠明確，可操作性相對較低，電算化系統(tǒng)的運用程序中數(shù)據(jù)有效性檢驗控制不夠，特定環(huán)節(jié)上出現(xiàn)錯誤和違規(guī)行為的幾率比較大。③軟件在運用后和財務(wù)會計相關(guān)的每個崗位職責(zé)、分工、權(quán)限尚未出現(xiàn)相應(yīng)變化，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)缺少牽制。④信息化軟件運用后管理人員數(shù)據(jù)安全意識比較薄弱，產(chǎn)生了部分內(nèi)控制度失效，帶來了安全隱患。⑤人員素質(zhì)有待提高，實際操作能力很難適應(yīng)信息化環(huán)境下對內(nèi)控的需求。

三、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制問題的應(yīng)對措施

1.單位層面控制

（1）加強內(nèi)控關(guān)鍵崗位和人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，不斷提高其業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。內(nèi)控關(guān)鍵崗位應(yīng)任用具備工作崗位相適應(yīng)資質(zhì)與一定能力的人員。

（2）建立與優(yōu)化內(nèi)控崗位責(zé)任制，分工明確，保證不兼容崗位分離。實行關(guān)鍵崗位人員的輪崗機(jī)制。不具備轉(zhuǎn)動條件的單位應(yīng)當(dāng)采取專項審計等措施。

（3）建立與優(yōu)化集體研究。主要經(jīng)濟(jì)事項的內(nèi)部決策要整體研究決定。

2.業(yè)務(wù)層面控制

（1）收支業(yè)務(wù)控制：①收入應(yīng)由財會部門歸口管理并核算，杜絕賬外賬。業(yè)務(wù)發(fā)生時，有正當(dāng)?shù)膽{證并保證其客觀性及完整性。②加強票據(jù)管理制度。每一種票據(jù)的申領(lǐng)、啟用、核銷以及銷毀都應(yīng)該符合有關(guān)規(guī)定并實行相應(yīng)手續(xù)。單位不可違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開、買賣財政票據(jù)等，不能自行加大票據(jù)的運用范圍。按規(guī)定建立票據(jù)臺賬，做好登記工作。③每一個單位配備相應(yīng)的物價管理監(jiān)督員，形成領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員、財務(wù)人員等諸多方面相互監(jiān)督的內(nèi)控監(jiān)督系統(tǒng)體系。④基本公共衛(wèi)生項目經(jīng)費、國家基本藥物制度補助經(jīng)費等應(yīng)注明具體金額，防止挪用，起到一定監(jiān)督制約作用。⑤建立健全支出管理：加大支出管理工作的力度，建立支出核算管理組織，負(fù)責(zé)對全院支出管理及核算工作的組織與領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)以及落實，確保支出核算所運用的方法前后保持相同，有統(tǒng)一的關(guān)聯(lián)性，并可進(jìn)行對比確認(rèn)。⑥單位合理設(shè)置崗位，認(rèn)定崗位職責(zé)權(quán)限，保證不相容崗位完全分離。endprint

（2）往來賬款控制：①定期清理和核對住院病人預(yù)交款，并制定沖銷預(yù)交款相關(guān)審批程序。②足額收取住院預(yù)交款，設(shè)定合理的欠費紅線，相關(guān)人員及時督促欠費病人補交費用。③對預(yù)交款偏低者應(yīng)適當(dāng)關(guān)注并展開相應(yīng)調(diào)查，依照病人類別設(shè)置應(yīng)收賬款，按期編制應(yīng)收賬款帳齡分析表交給管理人員。④建立備用金領(lǐng)用和報銷制度。⑤做好應(yīng)付款項的對賬工作。⑥嚴(yán)格掌控負(fù)債規(guī)模，按期開展債務(wù)清理，制定債務(wù)賬齡分析報告，及時清償債務(wù)，預(yù)防財務(wù)風(fēng)險。

（3）藥品及庫存物資控制：①建立藥品及庫存物資請購審批機(jī)制。授予歸口管理部門有關(guān)的請購權(quán)，明確權(quán)限和相關(guān)的請購審批流程。設(shè)置完整而又有效的憑證，同時對請購手續(xù)、采購合同、驗收證明、入庫憑證以及發(fā)票等文件與憑證的核對工作進(jìn)行優(yōu)化，保證整個過程得到全面的控制。②強化藥品與庫存物資采購業(yè)務(wù)的預(yù)算管理。依照預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度辦理相應(yīng)的請購手續(xù)。納入政府采購與藥品集中招標(biāo)的，需要依照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。③制定合理而有效的藥品和庫存物資管理流程。建立完善的藥品與庫存物資管理機(jī)制與崗位責(zé)任制度。不能由同一部門或者是同一人辦理藥品和庫存物資業(yè)務(wù)的整個過程。④提高藥品和庫存物資驗收入庫管理。藥庫保管者對數(shù)量和品種以及質(zhì)量等進(jìn)行檢驗并及時入庫，全部藥品和庫存物資需通過入庫才可以領(lǐng)用，不通過驗收入庫，則不進(jìn)行結(jié)算。⑤制訂科學(xué)合理的藥品補庫計劃，確定臨床使用的安全存量，開展儲備定額計劃控制；制定經(jīng)濟(jì)采購量。⑥藥品和庫存物資的儲存以及保管應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，制定領(lǐng)用限額或定額；建立高值耗材的領(lǐng)、用、存輔助賬等。⑦提高藥品和庫存物資對賬機(jī)制。財務(wù)部門應(yīng)該依照審核沒有錯誤的入庫手續(xù)和相關(guān)協(xié)議以及發(fā)票等有關(guān)證明進(jìn)行及時入賬；月尾藥庫藥房和有關(guān)科室報送盤點表，財務(wù)部門和有關(guān)科室進(jìn)行對賬，確保賬賬、賬實完全一致。⑧對庫存物資以及藥品的缺少和報廢以及失效的控制機(jī)制與責(zé)任進(jìn)行相應(yīng)的追責(zé)。庫房每一年盤點不能低于一次。藥品和庫存物資在進(jìn)行盤點的時候，財務(wù)以及審計等有關(guān)部門應(yīng)有相應(yīng)的管理人員進(jìn)行看管盤點。

（4）固定資產(chǎn)管理控制：①提高與注重資產(chǎn)管理機(jī)制，建立領(lǐng)導(dǎo)與職工資源同享現(xiàn)代資產(chǎn)管理理念，進(jìn)而一同維護(hù)事業(yè)單位資產(chǎn)安全的全新理念。資產(chǎn)使用及保管責(zé)任相對較為清楚，全面落實資產(chǎn)管理當(dāng)中使用人的責(zé)任。貴重和危險資產(chǎn)以及具有一定保密性等有較為獨特需求的資產(chǎn)，應(yīng)該特別的監(jiān)督，由專門人員保管和使用，對接觸進(jìn)行一定的控制，并且制定嚴(yán)格的審批程序。②加強固定資產(chǎn)購建控制。固定資產(chǎn)購建應(yīng)由歸口管理和財務(wù)以及審計監(jiān)督機(jī)構(gòu)等諸多專業(yè)人員一同參加，整個過程完全公開，進(jìn)而減少購建的經(jīng)費。③建立離任核查制度，單位領(lǐng)導(dǎo)和資產(chǎn)管理使用人員這兩者在離任的時候，應(yīng)該全面做好資產(chǎn)交接以及監(jiān)交手續(xù)，保證人走賬清，進(jìn)而預(yù)防資產(chǎn)的流失。④規(guī)模較大的醫(yī)用設(shè)備購置應(yīng)該根據(jù)準(zhǔn)入規(guī)定履行報批手續(xù)。⑤加強固定資產(chǎn)處置管理制度。規(guī)定資產(chǎn)處置標(biāo)準(zhǔn)以及程序，根據(jù)管理程序逐級審核報批之后執(zhí)行，做到和國有資產(chǎn)管理系統(tǒng)相對應(yīng)。⑥建立資產(chǎn)臺賬，提高資產(chǎn)的實物管理。⑦建立完整的資產(chǎn)清查機(jī)制，使這一工作進(jìn)入全面的標(biāo)準(zhǔn)化和制度化以及經(jīng)?；壍?，最少每一年的年末都展開一次全面的資產(chǎn)清查工作。依照會計核算的相關(guān)資料，對資產(chǎn)的重點使用部門進(jìn)行主要的審查，應(yīng)該做到賬和卡以及物這三者之間的相互符合，對盤虧和盤盈資產(chǎn)，應(yīng)該找到相應(yīng)的原由，將責(zé)任分清楚，依照規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處置；對資產(chǎn)結(jié)構(gòu)以及管理的目前狀態(tài)展開相應(yīng)的研究，盤活存量資產(chǎn)，將積壓閑置的資產(chǎn)做到物盡其用。

（5）電子信息化控制：①加強人員素質(zhì)控制：加強各崗位人員的思想品德修養(yǎng)教育，提高崗位人員的政治素質(zhì)和職業(yè)素質(zhì)，增強發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。②建立完善的管理體系與崗位責(zé)任制度：安全保密、數(shù)據(jù)備份、計算機(jī)病毒防范、不得隨意安裝來歷不明的軟件和存儲器、違規(guī)處理、授權(quán)口令密碼的使用和管理辦法，加強對主要崗位的訪問權(quán)限管理，按時檢閱系統(tǒng)賬號，防止不相容職務(wù)用戶賬號的不良操縱。③建立計算機(jī)軟、硬件保護(hù)管理制度和系統(tǒng)應(yīng)急方案：沒有經(jīng)過授權(quán)，任何人都不可以觸碰關(guān)鍵的信息設(shè)備。④不定期審查系統(tǒng)的帳號，防止不良授權(quán)，確保數(shù)據(jù)輸入以及輸出等所具有的全面性、精準(zhǔn)性乃至真實性等。⑤建立財務(wù)電子信息檔案的管理機(jī)制，對文件儲存以及管理控制進(jìn)行全面的加強。數(shù)據(jù)應(yīng)該及時的輸出、雙備份、專門人員管理，并且留存在安全可靠的不同地點。

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