滄州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后情況對比

李慧+湯愷+賈冉

2016年初，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，明確要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。2017年1月1日零時起，滄州市原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度實現(xiàn)順利完成整合任務(wù)，全市600多萬參保人按新政策享受醫(yī)保待遇。

而整合前后，無論是各種醫(yī)保政策、參保人的醫(yī)保待遇，亦或是醫(yī)保機構(gòu)的運行方式、醫(yī)療機構(gòu)的收支情況，均產(chǎn)生了巨大的變化。下文主要評估整合前后效果。

一、滄州市醫(yī)保與新農(nóng)合整合前存在的問題

由于不同的支付方式對醫(yī)療供需雙方存在著不同的刺激作用，結(jié)果是醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)支付方式的選擇直接影響衛(wèi)生費用的控制和醫(yī)療保障制度實施的成效。

1.整合前滄州市醫(yī)保支付中出現(xiàn)的問題

滄州市醫(yī)保規(guī)定在未實行定額結(jié)算管理的定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用采取按服務(wù)項目付費，雖然目前滄州市醫(yī)療服務(wù)價格為政府定價，但即使是在醫(yī)療服務(wù)單價確定的情況下，由于信息不對稱，供方在醫(yī)療服務(wù)過程中仍占據(jù)主導(dǎo)地位。為了獲得更多的經(jīng)濟利益，醫(yī)療服務(wù)提供者依然能通過增加醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量來提高醫(yī)療服務(wù)費用，比如做不必要的檢查，大量使用高價格藥物，盲目引進尖端診療儀器設(shè)備，開展高收費的新項目，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，造成醫(yī)療費用持續(xù)上漲。

2.整合前滄州市新農(nóng)合支付中出現(xiàn)的問題

近年來，滄州市農(nóng)民參合率一直超過97%，達560萬人以上，五保戶、貧困戶參合率達到100%；籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年增加，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到560元。但費用上漲過快，而新農(nóng)合籌資來源有限，使得新農(nóng)合資金缺口越來越大。所以，整合前滄州市新農(nóng)合對定點醫(yī)院采用總額預(yù)付制的縣區(qū)已增至10個，從而使醫(yī)療服務(wù)供方變的十分被動。

二、醫(yī)保整合前后情況對比

將醫(yī)保整合前后情況對比匯總為上表，可以看出：

1.醫(yī)保整合后改變了之前醫(yī)保和新農(nóng)合由人社局與衛(wèi)生局雙頭管理、各自為政的局面，整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人社局負(fù)責(zé)，實現(xiàn)了管理機構(gòu)、基金管理、信息系統(tǒng)全面統(tǒng)一。

2.參保群眾繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，在不增加的個人繳費的情況下， 政府補貼增加。

3.改變了各縣新農(nóng)合政策和支付制度的不統(tǒng)一性，市級統(tǒng)籌有利于資金的調(diào)配劃撥，以有余補不足。之前滄州市各縣區(qū)患者辦理轉(zhuǎn)診、報銷時，由于各縣政策不一致，報銷比例也不一致，形成了縣域間的不平衡，辦理各項手續(xù)繁瑣復(fù)雜。而整合后由市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，為參保群眾辦事提供了便利。

4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合后，保障待遇“就高不就低”，醫(yī)保目錄“就寬不就窄”，用藥目錄從整合前的1000種左右擴大到整合后的2900種左右，補償比例也較之前有了大幅提高。

總之，通過整合醫(yī)保，參保城鄉(xiāng)居民待遇明顯提高，老百姓切實得到了實惠和便利，增加了獲得感。

三、滄州市醫(yī)保支付方式改革對策建議

1.扎實醫(yī)保支付方式改革的基礎(chǔ)條件

如果要取得改革所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息，必須要加快信息化建設(shè)，按醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)會計制度更新信息系統(tǒng)，體現(xiàn)按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。病種成本核算需要大量的數(shù)據(jù)，如果沒有完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)進行支持，人工根本無法處理海量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，那么門診診次成本和住院床日成本的計算更加無從談起。按照2012年頒布的的醫(yī)院新會計制度要求，醫(yī)院開始計提固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)折舊并計入全成本，并要求提供成本報表，計算床日成本和診次成本。所以，必須扎實做好會計制度的銜接和信息化的建設(shè)，否則無法準(zhǔn)確核定病種成本與服務(wù)單元成本。

2.降低按服務(wù)項目付費比例

按服務(wù)項目支付使得病患和醫(yī)生沒有形成有效的激勵相容機制。由于信息的不對稱和不確定性，醫(yī)療機構(gòu)難免誘導(dǎo)更多醫(yī)療需求，增加病患或醫(yī)療體系的衛(wèi)生支出，致使醫(yī)?；鹗褂眯式档?，造成資源浪費。所以，必須降低目前滄州市醫(yī)保按項目付費的比例，壓縮醫(yī)院誘導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求的空間，逐步向總額付費、按人頭付費和按病種付費轉(zhuǎn)變。

3.優(yōu)化總額付費控制方式

改革總額預(yù)付制度時，應(yīng)加強醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)，設(shè)計總額標(biāo)準(zhǔn)時根據(jù)某滄州市歷史年度參保人數(shù)、就診患者數(shù)量、次均衛(wèi)生費用水平，多方面綜合考慮就診患者數(shù)量增長、通貨膨脹、技術(shù)進步等因素確定下一年的費用預(yù)算總額，然后將費用分配到不同的醫(yī)院及科室。如果實際發(fā)生費用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，以保證醫(yī)?；鹬С鲈鲩L控制在不大于醫(yī)保基金收入的增長水平的范圍內(nèi)。與設(shè)定的合理總額相比結(jié)余較多的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予一定獎勵，提高醫(yī)療服務(wù)供方自身管理醫(yī)保費用的積極性。這樣的總額預(yù)付便可以起到“以收定支”降低醫(yī)療費用支出增速的作用。

4.社區(qū)門診推行按人頭付費方式

由于門診就醫(yī)以一些常見病為主，相應(yīng)的治療方案也比較簡單，個體差異相對較小，因此按人頭付費更適合門診預(yù)付。社區(qū)或門診這些部門主要提供常見病和多發(fā)病的治療。英國、加拿大、新加坡等國家的社區(qū)和門診均采用這種支付方式。

目前，滄州市可根據(jù)河北省關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意見，積極探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，對經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。

5.完善按服務(wù)單元付費方式

滄州市醫(yī)保住院結(jié)算目前主要采取根據(jù)次均費用單元計算的支付方式，這樣的按服務(wù)單元付費方式可能誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能，還可能出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)通過分解患者住院次數(shù)或分解處方達到增加出院病人數(shù)或門診次數(shù)的目的。endprint

今后改革應(yīng)注重依托醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進行日常監(jiān)管，依托協(xié)議對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行年終考評?？荚u參考標(biāo)準(zhǔn)除現(xiàn)有的醫(yī)保次均統(tǒng)籌費用外，還應(yīng)增設(shè)次均住院日、住院人頭人次比、轉(zhuǎn)診率、個人醫(yī)保自付比例、藥品衛(wèi)材占比、醫(yī)?；颊邼M意度等指標(biāo)進行考核?？荚u分?jǐn)?shù)可以作為醫(yī)療機構(gòu)年度超預(yù)算總額統(tǒng)籌基金補償比例的重要參考依據(jù)，對于符合控制指標(biāo)的醫(yī)療費用則采取“節(jié)余獎補，超支分?jǐn)偂钡姆绞?，獎?yōu)罰劣，提高醫(yī)院自身管理積極性。在事先確定的補償標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院的目標(biāo)將會努力降低患者的住院日，控制次均費用，從而達到減少開支增加經(jīng)濟效益的目的。因此，如果采用完善后的按服務(wù)單元付費的方法，預(yù)測患者平均住院日將會不同程度降低。

6.探索開展按病種付費方式

按病種付費是最高端、精細(xì)化的支付方式，這種付費方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利益。它還可以激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進了醫(yī)院質(zhì)量管理、經(jīng)濟管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進管理方法。

目前，滄州市女職工生育保險已經(jīng)開始使用按病種付費的方法，規(guī)定如下：自然分娩2000元；人工干預(yù)分娩最高支付限額2500元；剖宮產(chǎn)3000元。但這與真正意義上的按病種核算尚有些許差別，即如果患者費用沒有達到病種定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院也不能獲得之間的差額作為利潤，這樣并不會起到調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方積極性的作用。同時，超過限額的部分醫(yī)院也并不為患者買單，而由患者自費償付。因為該單病種臨床路徑已非常成熟，病種成本容易計算，今后醫(yī)保按病種付費可以考慮以生育保險或闌尾切除手術(shù)等診斷明確、治療方法相對穩(wěn)定的病種為突破口，實施“結(jié)余留存，超值不補”的支付方式和控制醫(yī)療費用。

但是需要注意，對于像按病種結(jié)算這樣對管理和服務(wù)技術(shù)要求都很高的支付方式，建議首選滄州市3家三甲醫(yī)院進行試點改革，待流程較為成熟后再在全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)推廣實施。

參考文獻：

[1] 鄭大喜.醫(yī)保支付制度改革與醫(yī)院成本核算發(fā)展趨勢探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005年.

[2] 鄭大喜.我國公立醫(yī)院成本核算與補償機制研究[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012年.

[3] 韓勝昔，葉露.醫(yī)療保險支付制度對衛(wèi)生資源配置的作用分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013年.

[4] 章翩.我國實施DRGs的政策環(huán)境與技術(shù)條件研究[J].華中科技大學(xué)，2008年.

[5] 胡月，冷明祥，黃曉光，陶宏濱，胡大洋，唐曉東，萬彬.對醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)支付方式改革的思考[J].中國醫(yī)院管理，2011年.endprint