CRT治療心衰，在過去的一年發(fā)展和問題并存

劉志學(xué)

2017年6月16日，在“第十二屆全國心律失常與心電學(xué)新進(jìn)展研討會暨2017華夏醫(yī)學(xué)心律與心電論壇”第一階段的學(xué)術(shù)交流活動中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心副主任華偉教授作了題為《心臟起搏和心臟再同步化治療進(jìn)展》的專題報(bào)告。在本場報(bào)告中，華偉教授從心臟性猝死的預(yù)防、心臟起搏最新研究以及心衰治療中CRT的應(yīng)用等多個角度作了精彩的闡釋，令與會代表受益良多。

華偉教授作為目前國內(nèi)植入起搏器、ICD和CRT最多的專家，在心臟起搏器、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和三腔雙心室起搏器（CRT）領(lǐng)域積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此，這次會議閉幕后，本刊記者圍繞國內(nèi)心臟起搏領(lǐng)域的諸多焦點(diǎn)話題，深入采訪了華偉教授。

心臟起搏治療心衰二十年來的

五個階段

采訪一開始，華偉教授首先回顧了心臟起搏治療心力衰竭的學(xué)科發(fā)展歷史。他介紹說：“我們都知道，心臟起搏用于治療心力衰竭已有20年的歷史，目前心臟再同步治療（CRT）已被公認(rèn)為心力衰竭的有效治療手段之一?！?/p>

他表示，心臟起搏用于治療心力衰竭以來的20年間，其發(fā)展過程大致可分為5個階段——

第一階段：1990年Hochleitner提出了使用雙心腔起搏及短AV間期可以改善心功能，這標(biāo)志著心臟起搏治療心力衰竭時代的開始。1998年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）起搏指南中將藥物難治性心力衰竭列為起搏的Ⅱb類適應(yīng)證，但在2000年，北美心臟起搏和電生理學(xué)會（NASPE）最終否定了它的療效。

第二階段：1998年Daubert首先成功地經(jīng)心臟靜脈植入了左心室心外膜起搏電極導(dǎo)線，實(shí)現(xiàn)了左、右雙心室同步起搏。2001年，第一個商用雙心室起搏裝置在美國問世，期間及此后進(jìn)行了多個臨床試驗(yàn)，其結(jié)果證明雙心室同步起搏可改善伴有QRS時限延長心力衰竭患者的心功能，提高其生活質(zhì)量。為此，2002年ACC/AHA/NASPE將QRS時限延長的心力衰竭列為雙心室同步起搏的Ⅱa類適應(yīng)證。

第三階段：2003年JAMA發(fā)表的薈萃分析、2003年的COMPANION和2005年CARE-HF研究表明，CRT不但能改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率，同時也能明顯降低心力衰竭患者的死亡率?；诖耍?005年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和ACC/AHA制定的心力衰竭治療指南相繼將部分合并心臟不同步的心力衰竭列為CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。

第四階段：2007年ESC心臟起搏和再同步治療指南及2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常器械治療指南均將心功能不全、LVEF下降且QRS時限延長的患者列為CRT治療的Ⅰ類適應(yīng)證，再次充分肯定了CRT的治療意義。同時，基于日益豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，就房顫患者、起搏依賴患者、CRT-D等特定人群的適應(yīng)證進(jìn)行了界定，進(jìn)一步擴(kuò)大了CRT的適應(yīng)人群，拓展了CRT的適應(yīng)范疇。2010年歐洲心臟病學(xué)會對心臟再同步治療心力衰竭指南進(jìn)行了更新，關(guān)鍵在于提升了輕度心力衰竭患者的推薦級別。

第五階段：2012年ESC急性和慢性心力衰竭的診斷與治療指南，對2010年版歐洲心力衰竭器械治療指南進(jìn)行了分層細(xì)化（如對NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級患者及Ⅱ級患者，按照QRS形態(tài)為完全性左束支阻滯（LBBB）還是非LBBB進(jìn)行分層推薦），特點(diǎn)是對適應(yīng)證把握更加嚴(yán)格遵照臨床試驗(yàn)人群實(shí)際臨床特征，降低了房顫患者、起搏依賴患者適應(yīng)證推薦級別。

去年國內(nèi)心臟起搏領(lǐng)域收獲良多

在采訪中華偉教授說：“歷經(jīng)20年5個階段的發(fā)展，到了2016年，我國心臟起搏領(lǐng)域取得了長足發(fā)展，具體體現(xiàn)在三個方面?！?/p>

“首先是心動過緩的心臟起搏治療領(lǐng)域。”華偉教授詳細(xì)介紹說，第一是開展了“放·心”MRI掃描工程。在臨床中，植入起搏器的患者中有相當(dāng)一部分具有磁共振（MRI）檢查的真實(shí)需求。2016年，“放·心”MRI掃描工程由放射科和心內(nèi)科攜手，在20多家中心建立了院內(nèi)臨床實(shí)踐合作，旨在通過兩個學(xué)科共同參與學(xué)術(shù)活動，緊密協(xié)作，跨界交流，積極探討MRI檢查中的問題，積累經(jīng)驗(yàn)，最終達(dá)成兼容MRI起搏系統(tǒng)植入患者M(jìn)RI檢查指導(dǎo)建議，造福植入兼容MRI起搏器患者?！暗诙腔鶎俞t(yī)院起搏植入規(guī)范化培訓(xùn)蓬勃展開。”華偉教授繼續(xù)說，由中國醫(yī)師協(xié)會牽頭，美敦力公司支持的‘全國百縣心律失常規(guī)范化治療與新技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目在江蘇、江西、云南、四川、安徽、甘肅、新疆等地繼續(xù)蓬勃展開。通過理論培訓(xùn)、基地觀摩和導(dǎo)師帶教等多種方式為縣級醫(yī)師搭建優(yōu)秀的學(xué)術(shù)交流平臺，旨在建立和完善縣市級心律失常醫(yī)師培訓(xùn)流程，培訓(xùn)一批具有基本理論水平和基礎(chǔ)臨床操作技能的心臟起搏器植入醫(yī)師，進(jìn)一步提升縣級醫(yī)院心律失常疾病的診斷和治療水平，造?？h級地區(qū)的心律失常患者。第三是遠(yuǎn)程隨訪大數(shù)據(jù)的發(fā)布。隨著起搏器植入數(shù)量的逐年增加，起搏器臨床隨訪需求隨之增加。傳統(tǒng)診室隨訪存在耗時、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)高、常忽略隨訪間歇無癥狀事件等弊端。遠(yuǎn)程監(jiān)測功能可早期監(jiān)測不良事件，降低不必要的隨訪，優(yōu)化衛(wèi)生保健資源，降低醫(yī)療花費(fèi)，并可改善預(yù)后。國內(nèi)于2009年2月10日植入第1例具有遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的起搏器，即德國百多力公司的家庭監(jiān)測（Home Monitoring，HM）功能的起搏器，并隨即開展了多中心、前瞻性的“家庭監(jiān)測功能的心血管植入型電子器械（CIED）的臨床應(yīng)用—多中心注冊研究”。2016年，該研究結(jié)果公布，即國內(nèi)心血管植入型電子器械遠(yuǎn)程監(jiān)測臨床應(yīng)用大數(shù)據(jù)發(fā)布。有研究表明，2009年2月10日至2014年12月31日，323家醫(yī)院參與注冊研究，共5378例患者植入了具有家庭監(jiān)測功能的CIED，共傳輸381.7萬余次信息。借助百多力授權(quán)的第三方公司管理家庭監(jiān)測數(shù)據(jù)，無信息傳輸比例僅7.8%。該項(xiàng)全球最大的家庭監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，證實(shí)了百多力授權(quán)的第三方公司負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測和數(shù)據(jù)管理方式對家庭監(jiān)測數(shù)據(jù)管理的價值。第四是阜外醫(yī)院已經(jīng)成為全球最大的心臟起搏治療中心。華偉教授介紹說，阜外醫(yī)院2016年CIED治療超過2000例，其中起搏器植入2079例，CRT/ICD 314例，成為全球最大的心臟起搏治療中心。endprint

華偉教授繼續(xù)說：“我國心臟起搏領(lǐng)域在去年取得的第二大成就，體現(xiàn)在ICD預(yù)防心臟性猝死領(lǐng)域?！彼敿?xì)介紹說，這首先體現(xiàn)在《冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死的預(yù)防（EPCI）專家共識》的定稿發(fā)布上。此專家共識是由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會共同參與制定的，歷經(jīng)2015年3月和2015年7月兩次共識會議，于2015年12月初稿完成，2016年3月定稿公布。這一共識聚焦血運(yùn)重建后的SCD，為猝死防治提供較全面的臨床處理建議，內(nèi)容囊括缺血性心臟病SCD的預(yù)防策略、血運(yùn)重建后SCD的風(fēng)險(xiǎn)評估、急性心肌梗死后SCD預(yù)防、穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建后SCD的預(yù)防等。第二是在IMPROVE SCA的臨床研究方面。SCD的ICD治療仍然是個全球性問題，雖然ICD的臨床證據(jù)充足，但全球范圍內(nèi)ICD的應(yīng)用仍然不足，尤其是針對潛在高?；颊叩囊患夘A(yù)防。1.5級預(yù)防是在國際公認(rèn)的一級預(yù)防適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，再增加射血分?jǐn)?shù)<25%、頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性室性心動過速、暈厥及暈厥前兆4大高風(fēng)險(xiǎn)因子之一，再針對性地植入ICD預(yù)防。該研究是我國牽頭開展的一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、非盲、全球性、干預(yù)性、多中心上市后研究。其主要目標(biāo)是證明植入ICD或CRT-D后，在符合1.5級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的受試者和二級預(yù)防患者中，恰當(dāng)?shù)碾姄艉涂剐膭舆^速起搏治療室速或室顫的比率相近；次要目標(biāo)是比較植入裝置與未植入裝置的1.5級預(yù)防患者的病死率。該研究主要在發(fā)展中國家開展，除中國外還有亞太地區(qū)、南亞和拉丁美洲等地國家，預(yù)期入組4800例患者，其中2300例植入ICD，隨訪2年，預(yù)計(jì)2018年完成隨訪。目前全球已有15個國家、81個研究中心參加，截至2016年年底，全球順利入組超3700例；其中，中國35個中心，入組超過1200例，已發(fā)表10篇摘要。第三是全皮下除顫器（S-ICD）的成功上市。2016年S-ICD獲得CFDA認(rèn)證，并率先在阜外醫(yī)院等開展了EMBLEM S-ICD的植入，首批在國內(nèi)8家醫(yī)院開展，已為12例患者植入了S-ICD。這標(biāo)志著S-ICD治療已在中國全面開啟。近年來S-ICD系統(tǒng)問世并逐漸開始應(yīng)用于臨床，S-ICD的導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器均埋于皮下，除顫導(dǎo)線不直接接觸心臟及相關(guān)靜脈，進(jìn)而可避免靜脈導(dǎo)線所致的相關(guān)并發(fā)癥并減少心肌損害。S-ICD的安全性及有效性已得到IDE、EFFORTLESS研究等的證實(shí)。目前認(rèn)為，S-ICD適用于大多數(shù)患者SCD的預(yù)防。對于無靜脈通路（閉塞性或先天性），經(jīng)靜脈ICD植入存在較高的風(fēng)險(xiǎn)（血液透析、兒科患者、免疫功能不良）、離子通道病（長QT綜合征、Brugada綜合征），易發(fā)生裝置感染或?qū)Ь€故障，有心內(nèi)膜炎病史，特別是不能經(jīng)靜脈植入ICD導(dǎo)線的患者可作為首選。

華偉教授接著說：“2016年我國心臟起搏領(lǐng)域取得的第三方面的成就，體現(xiàn)在慢性心力衰竭心臟再同步治療領(lǐng)域?！笔紫仁情_展的CRT植入醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。目前我國CRT植入量與臨床需求仍相差甚遠(yuǎn)，在CRT植入量的提高和技術(shù)普及方面，還存在一些困難，主要是CRT植入醫(yī)師的數(shù)量不能滿足臨床需求，技術(shù)水平尚有待進(jìn)一步提高。2016年，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心衰器械治療工作委員會和中國醫(yī)師學(xué)會心律學(xué)專業(yè)委員會發(fā)起的“匯智于心 聚力于行” CRT植入醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目在阜外醫(yī)院、華西醫(yī)院、西京醫(yī)院、交大一附院、上海中山醫(yī)院等中心陸續(xù)開展。項(xiàng)目采用手術(shù)演示和病例討論相結(jié)合的培訓(xùn)方式，由擁有深厚理論知識和豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的資深起搏專家授課或手術(shù)演示，理論聯(lián)系實(shí)踐，舉一反三，更有針對性地解決臨床工作中遇到的難題，旨在使CRT技術(shù)在心衰患者當(dāng)中得到更加充分的利用。其次是左心室四極導(dǎo)線已在國內(nèi)全面使用。左心室四極導(dǎo)線的出現(xiàn)是CRT治療里程碑式的技術(shù)進(jìn)步，在減少CRT植入并發(fā)癥和提高CRT療效方面具有明顯的優(yōu)勢。2016年不但上市了Attain PerformaTM，新一代左心室四極導(dǎo)線AcuityTM X4亦在中國成功應(yīng)用于心衰患者的臨床治療。此外，帶有左室多部位起搏功能的MPP CRT也已在國內(nèi)應(yīng)用，該技術(shù)可同時起搏左心室兩個位點(diǎn)，進(jìn)一步提高了CRT的療效。

CRT治療心力衰竭尚有諸多問題需要解決

簡要盤點(diǎn)了2016年我國心臟起搏領(lǐng)域的各項(xiàng)收獲之后，華偉教授話鋒一轉(zhuǎn)說：“當(dāng)前，一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)以及我們親身的臨床實(shí)踐都證實(shí)了CRT在改善心力衰竭患者癥狀、降低發(fā)病率和死亡率的卓越療效，但目前仍有一些問題尚待解決，尤為突出的是CRT較高的無反應(yīng)率。”

華偉教授接著表示，應(yīng)用不同判斷標(biāo)準(zhǔn)，比如臨床標(biāo)準(zhǔn)（紐約心功能分級或6分鐘步行距離的改善）或心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)（左室收縮末容積的降低或左室射血分?jǐn)?shù)的增加），CRT無反應(yīng)率可達(dá)20%至30%。因此，提高CRT反應(yīng)率，增加CRT效價成為迫切需要解決的問題。而CRT適應(yīng)證的合理選擇最為重要。通過上述分析可以發(fā)現(xiàn)，CRT適應(yīng)證從2002年到2010年不斷得到驗(yàn)證和拓展，之后趨于更加嚴(yán)格和細(xì)化。2012版心衰治療指南更強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，具體內(nèi)容以相關(guān)試驗(yàn)實(shí)際入選標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，并根據(jù)QRS形態(tài)和寬度進(jìn)行分層處理，充分體現(xiàn)了循證原則。對于證據(jù)不確切的人群，相應(yīng)推薦級別及證據(jù)等級都有所降低，有助于降低CRT無反應(yīng)率，增加CRT治療效價比，這在當(dāng)下我國經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的國情下更有其現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

在采訪中華偉教授還特別強(qiáng)調(diào)：“我國的心臟性猝死一級預(yù)防亟需大力推廣。”他就此介紹說：“在近幾十年當(dāng)中，隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病人群不斷增加。我們曾領(lǐng)頭開展過一個關(guān)于心臟病猝死的流行病調(diào)查。結(jié)果顯示，我們國家的心臟性猝死發(fā)生率約41.84/10萬，大概每年有54萬人死亡于心臟性猝死。從總數(shù)來講，這在全世界是最多的。這對我們來講是一個巨大的挑戰(zhàn)。但實(shí)際上，目前關(guān)于心臟性猝死的預(yù)防的相關(guān)指南，我們主要還是跟隨西方國家，因?yàn)樗麄冇泻芏嗯R床的證據(jù)。我們國家每年有50多萬人死于心臟性猝死，但是真正應(yīng)用ICD預(yù)防心臟性猝死的總?cè)藬?shù)每年只有2000多例，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的要求，跟我們的臨床需求相差非常大。所以如何普及一級預(yù)防非常重要，而我國家這方面也比較薄弱?？偠灾?，無論是一級還是二級預(yù)防，我國的應(yīng)用數(shù)量都非常少。所以，我們要需要大力加強(qiáng)這方面的工作，讓更多的患者獲益！”

專家簡介

華偉，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，政府特殊津貼專家，現(xiàn)任阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心副主任。主要擅長心血管內(nèi)科、心律失常、心臟起搏與電生理，目前為國內(nèi)植入心臟起搏器、ICD和三腔起搏器（CRT）最多的專家。系中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會副主任委員，兼起搏學(xué)組組長。國家衛(wèi)生計(jì)生委心血管介入技術(shù)管理專家組成員，國家衛(wèi)生計(jì)生委高級職稱評審委員會委員，中國醫(yī)療裝備協(xié)會評審專家組成員，北京市醫(yī)療器械評審專家組成員，中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家委員會委員；美國心律學(xué)會資深會員（FHRS），歐洲心律學(xué)會（EHRS）及亞太心律學(xué)會（APHRS）會員等。作為課題負(fù)責(zé)人，承擔(dān)國家“十·五”攻關(guān)課題“ICD的應(yīng)用和心臟性猝死預(yù)防研究”，第一次得出我國心臟性猝死的流行病學(xué)資料，被評為2007年首個中國10大醫(yī)學(xué)新聞。目前承擔(dān)首都科技發(fā)展基金重點(diǎn)項(xiàng)目一項(xiàng)，國家“973”課題子課題一項(xiàng)，國際合作研究項(xiàng)目多項(xiàng)；擔(dān)任多家專業(yè)期刊編委；以第一作者在美國JACC 、PACE等雜志發(fā)表論文100余篇，主編或參編專著10余部；獲國家科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎3項(xiàng)，衛(wèi)生部科技進(jìn)步三等獎1項(xiàng)，北京市科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)、三等獎1項(xiàng)。endprint