維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

錢慕周+賈蔚

[摘要]目的 觀察引起維持性血液透析（MHD）患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取2013年6月～2017年6月在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)、并門診長(zhǎng)期透析隨訪的MHD患者80例為研究對(duì)象，根據(jù)是否發(fā)生內(nèi)瘺栓塞分為栓塞組（n=40）和正常組（n=40）。觀察兩組的臨床資料和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的各相關(guān)指標(biāo)，并采用直線回歸分析內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 栓塞組患者在年齡、合并糖尿病、高凝狀態(tài)、低蛋白血癥、透析后低血壓等方面及發(fā)生率比較顯著高于正常組（P<0.05），透析中內(nèi)瘺血流量低于正常組（P<0.05），透析后壓迫時(shí)間、血腫壓迫發(fā)生率高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡、高凝狀態(tài)、血腫形成、透析后壓迫時(shí)間等因素與MHD患者內(nèi)瘺栓塞成正相關(guān)（P<0.05）；而透析中血流量、透析后低血壓與其成負(fù)相關(guān)（P<0.01）。結(jié)論 高齡、合并糖尿病、高凝狀態(tài)、透析中低血流量、透析后內(nèi)瘺壓迫過久、血腫壓迫等危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致MHD患者內(nèi)瘺栓塞的重要原因。

[關(guān)鍵詞]血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；栓塞；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R318.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（c）-0033-03

[Abstract]Objective To observe relevant the risk factors of arteriovenous fistula embolization in maintenance hemodialysis patients.Methods 80 patients with MHD who were given arteriovenous fistula surgery and were given long-term dialysis follow-up in the outpatient from June 2013 to June 2017 were selected as the study subjects.The patients were divided into the embolization group （n=40） and the normal group （n=40） according to whether fistula embolization occurred.The clinical data of patients and relevant indicators of arteriovenous fistula were observed.Linear regression analysis was applied to analyze the relevant risk factors caused by fistula embolization.Results The age factor，complicated diabetes mellitus，hypercoagulable state，hypoproteinemia，hypotension after dialysis and incidence in the embolization group were significantly higher than those in the normal group （P<0.05）.The blood flow in the fistula was lower than that in the normal group （P<0.05）.The compression time，incidence of hematoma compression after dialysis were higher than those in the normal group （P<0.05）；factors such as age，hypercoagulable state，hematoma formation，post-dialysis compression time and other factors were positively correlated with fistula embolization in MHD patients （P<0.05）；the blood flow during dialysis and hypotension after dialysis were negatively correlated with fistula embolization （P<0.01）.Conclusion Risk factors such as age，complicated diabetes mellitus，hypercoagulable state，low blood flow during dialysis，prolonged fistula compression，hematoma compression are important reasons leading to fistula embolization in MHD patients.

[Key words]Hemodialysis；Arteriovenous fistula；Embolization；Risk factors

維持性血液透析（maintenance hemodialysis patients，MHD）患者由于糖尿病、低血壓、凝血功能異常等因素的影響極易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，嚴(yán)重影響透析充分性和生活質(zhì)量[1-2]。MHD患者如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素，勢(shì)必有助于提高其透析質(zhì)量。近年來通過觀察在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，同時(shí)又長(zhǎng)期門診透析的80例患者的臨床資料和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)指標(biāo)，分析導(dǎo)致內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素，為其防治提供科學(xué)依據(jù)。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月～2017年6月在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)、長(zhǎng)期門診透析隨訪的MHD患者80例，按是否發(fā)生內(nèi)瘺栓塞分為栓塞組（n=40）和正常組（n=40）。栓塞組透析齡4～118個(gè)月。其中男22例，女18例；年齡24～77歲，平均（50.1±l3.7）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎損害3例，其他病因2例。正常組透析齡2～120個(gè)月。其中男22例，女18例；年齡23～75歲，平均（51.2±l2.9）歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害2例，其他病因3例。兩組患者性別、透析齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1血液透析方法 入組患者使用金寶AK-96透析機(jī)進(jìn)行透析，透析器：空心纖維透析器NIPRO FB-150U，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min。血流量200～300 ml/min，透析2～3次/周，4 h/次。

1.2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方法 所有患者行上肢橈動(dòng)脈-頭靜脈血管側(cè)側(cè)吻合法。吻合口長(zhǎng)度有：①<3 mm；②3～5 mm；③>5～10 mm。

1.2.3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用便攜彩色超聲機(jī)（美國(guó)Sonosite公司）對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管進(jìn)行檢查。內(nèi)瘺吻合口和內(nèi)瘺靜脈流出端可探及動(dòng)靜脈混合血流和血管雜音，表明內(nèi)瘺正常；內(nèi)瘺吻合口和（或）內(nèi)瘺靜脈流出端探及血栓、內(nèi)瘺血管雜音減弱/消失，表明內(nèi)瘺栓塞。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者采用自制的調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，分為患者一般情況（如年齡、原發(fā)病種類、血漿清蛋白等因素）和內(nèi)瘺的相關(guān)指標(biāo)（如吻合口大小、透析中血流量等因素），從而分析各因素對(duì)內(nèi)瘺栓塞的影響程度大小。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，各指標(biāo)間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，各指標(biāo)的相關(guān)性分析采用直線回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料的比較

栓塞組在年齡因素、合并糖尿病、高凝狀態(tài)、低蛋白血癥、透析后低血壓等方面及發(fā)生率比較顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組的性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者內(nèi)瘺血管相關(guān)指標(biāo)的比較

栓塞組透析中內(nèi)瘺血流量低于正常組；透析后壓迫時(shí)間、血腫壓迫發(fā)生率高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩組在手術(shù)吻合口的大小、穿刺點(diǎn)選擇、內(nèi)瘺感染、內(nèi)瘺使用壽命等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

年齡、高凝狀態(tài)、血腫形成、透析后壓迫時(shí)間等因素與內(nèi)瘺栓塞成正相關(guān)（P<0.05）；而透析中血流量、透析后低血壓與內(nèi)瘺栓塞成負(fù)相關(guān)（P<0.01）（表2）。

3討論

正常的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是MHD患者維持正常血液透析的重要前提。但臨床實(shí)踐中，MHD患者內(nèi)瘺常易出現(xiàn)血栓形成、管腔狹窄、血腫、血流量降低等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致透析中斷而出現(xiàn)不良后果[3-4]，這既與透析患者本身的血管條件有關(guān)，又與醫(yī)護(hù)人員的不當(dāng)操作相關(guān)[5]。因此需關(guān)注MHD患者的內(nèi)瘺的保護(hù)，提高穿刺方法和技術(shù)，從而減少內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥。

本研究顯示，MHD患者高齡、糖尿病、透析后低血壓、高凝狀態(tài)、低蛋白血癥、血流量異常、透析后壓迫過長(zhǎng)、血腫壓迫與內(nèi)瘺血栓成密切相關(guān)，是導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成的危險(xiǎn)因素。老年尤其合并糖尿病患者，由于其血管內(nèi)膜增生、血管彈力下降，加之含鈣磷結(jié)合劑長(zhǎng)期使用，內(nèi)膜鈣化明顯增加，長(zhǎng)期內(nèi)瘺穿刺會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷而致血栓形成[6-7]。筆者在內(nèi)瘺手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，該類患者的動(dòng)脈血管內(nèi)腔徑較小，動(dòng)脈粥樣硬化比較明顯。因而內(nèi)瘺血管的使用壽命必然會(huì)縮短，建議可服用他汀類藥物治療。MHD患者透析后低血壓也是導(dǎo)致其內(nèi)瘺血栓形成的重要原因[8]，由于長(zhǎng)期服用降壓藥物，加之透析前體重增長(zhǎng)較多，透析后期經(jīng)常會(huì)造成血壓一過性降低而導(dǎo)致內(nèi)瘺血管血流量下降，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成而失功能[9-10]。建議其控制飲水，減少透析超濾量，透析前應(yīng)盡量避免服用降壓藥物?；颊吒吣隣顟B(tài)可在常規(guī)透析肝素使用前檢測(cè)凝血功能而診斷，研究發(fā)現(xiàn)[11]某些透析患者由于低蛋白血癥、長(zhǎng)期服用激素、高脂飲食等因素而導(dǎo)致。透析中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)管路和透析器凝血從而導(dǎo)致高靜脈壓報(bào)警，透析血流量降低，導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成。此外筆者在內(nèi)瘺術(shù)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重低蛋白血癥、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的造瘺患者，術(shù)后必須要進(jìn)行抗凝治療檢查內(nèi)瘺的血栓形成。

內(nèi)瘺穿刺規(guī)范操作、透析后正確按壓也是減少其血栓形成的重要因素。內(nèi)瘺穿刺方法錯(cuò)誤、穿刺點(diǎn)透析后的壓迫位置不恰當(dāng)、穿刺點(diǎn)處血管外滲等原因都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺穿刺部位的血腫形成，從而壓迫內(nèi)瘺血管導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能。此外研究發(fā)現(xiàn)[12-13]動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管初期的血栓形成主要與糖尿病病因、年齡，高凝狀態(tài)有關(guān)。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管后期的血栓形成主要與血管內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜損傷，透析后低血壓、內(nèi)瘺處血腫形成有關(guān)[14-15]。

總之，MHD患者對(duì)內(nèi)瘺保護(hù)主要體現(xiàn)在血壓血糖的控制、防止動(dòng)脈硬化、增加營(yíng)養(yǎng)、抗凝以及穿刺操作等諸多方面，需引起透析患者及血液凈化醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。

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（收稿日期：2017-07-03 本文編輯：崔建中）endprint