脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死臨床進(jìn)展及預(yù)后的影響因素

童燕娜+程哲+段洪連

[摘要] 目的 探討進(jìn)展性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)新發(fā)腦梗死的可能機(jī)制及臨床預(yù)后。 方法 回顧性分析2014年6月～2016年2月經(jīng)北京潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的113例經(jīng)CT或MRI證實(shí)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者，根據(jù)入院后的病情變化，將所有患者分成兩組：進(jìn)展性腦卒中組（49例）和非進(jìn)展性腦卒中組（64例）。所有患者均進(jìn)行危險(xiǎn)因素的采集，完善血管評(píng)估，對(duì)兩組患者的危險(xiǎn)因素及血管情況進(jìn)行比較，探索腦卒中進(jìn)展的可能原因及機(jī)制，并隨訪(fǎng)6個(gè)月，比較兩組預(yù)后。 結(jié)果 進(jìn)展性腦卒中組患有高血壓、糖尿病、高脂血癥（即“三高”）的患者明顯多于非進(jìn)展性腦卒中組（P = 0.039）。進(jìn)展性腦卒中組患有冠心病或房顫等心臟疾病的比例明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組（P = 0.027）。進(jìn)展性腦卒中組患者頸動(dòng)脈狹窄及斑塊發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組（P < 0.05）。進(jìn)展性腦卒中組患者出院時(shí)NIHSS評(píng)分明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組，且6個(gè)月后預(yù)后差于非進(jìn)展性腦卒中組（P < 0.05）。 結(jié)論 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死易出現(xiàn)臨床進(jìn)展，其臨床進(jìn)展與“三高”、心臟疾病、頸動(dòng)脈斑塊及狹窄有關(guān)。進(jìn)展性腦卒中組患者預(yù)后較非進(jìn)展性腦卒中組差。

[關(guān)鍵詞] 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；腦梗死；進(jìn)展；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（c）-0008-05

[Abstract] Objective To explore the possible mechanism and the prognosis of progressive infarction in the anterior choroidal artery （AChA） territory. Methods 113 patients with infarction in the AChA territory， admitted to Beijing Luhe Hospital from June 2014 to February 2016， confirmed by brain computed tomography （CT） or magnetic resonance imaging （MRI） were retrospectively analyzed. All the patients enrolled were divided into two groups： progressive infarction group （49 cases） and no progressive infarction group （64 cases）. Cerebral infarction related risk factors were collected and cerebral vascular evaluations were done in all the patients. Then cerebral infarction related risk factors and cerebral vascular conditions were compared between two groups in order to explore the causes and mechanisms of the progressive infarction. All the patients were followed up for 6 months and the prognosis were compared between two groups. Results Patients with hypertension， diabetes and hyperlipidemia （known as "three high disease"） were obviously more in the progressive infarction group than in the no progressive infarction group （P = 0.039）. Patients with heart disease were also significantly more in the progressive infarction group （P = 0.027）. The national institute of health stroke scale （NIHSS） score of patients in the progressive infarction group were higher at discharge， and patients in the progressive infarction group had worse prognosis than those in no progressive infarction group. Conclusion Neurological deterioration is frequent in the AChA infarction. "Three high disease"， heart disease and carotid atherosclerotic plaque and （or） stenosis are associated with the progress of AChA infarcts. Patients with progressive AChA infarction has worse prognosis than those with no progressive AChA infarction.

[Key words] Anterior choroidal artery； Cerebral infarction； Progression； Prognosisendprint

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（AChA）多數(shù)起源于頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，其行程長(zhǎng)，彎曲多，供血范圍廣，故臨床表現(xiàn)多樣，典型的癥狀包括偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲等三偏癥狀[1-2]。由于AChA的分支至內(nèi)囊后支的前穿支動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，AChA供血區(qū)的梗死最常見(jiàn)于終末動(dòng)脈供血的內(nèi)囊后支，而吻合支豐富的其他區(qū)域不易引起血液循環(huán)障礙[3]。臨床中，AChA供血區(qū)梗死很常見(jiàn)，盡管予積極地抗凝、抗血小板聚集等治療，但患者病情往往會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，所以AChA供血區(qū)的梗死越來(lái)越引起臨床醫(yī)師重視。但目前關(guān)于AChA梗死及其病情波動(dòng)的原因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，相關(guān)研究很少，都是個(gè)案報(bào)道[4]。本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的局限于AChA供血區(qū)新發(fā)腦梗死的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)進(jìn)展性腦卒中及非進(jìn)展性腦卒中進(jìn)行比較，探討進(jìn)展性AChA供血區(qū)腦梗死的影響因素，以及臨床預(yù)后，為臨床更好地治療、減少不良預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2016年2月我院共收治急性缺血性卒中患者1584例，其中，局限于AChA供血區(qū)新發(fā)（發(fā)病3 d內(nèi)）腦梗死患者113例（7.13%），其中男81例，女32例，年齡29～88歲，平均（60.0±12.9）歲。入選依據(jù)為Damasio H13的AChA支配區(qū)病變的CT診斷模式圖，AChA的主要供血區(qū)包括視束、鉤回、外側(cè)膝狀體、內(nèi)囊后肢后2/3、視聽(tīng)輻射、側(cè)腦室的脈絡(luò)叢。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③發(fā)病時(shí)間不超過(guò)72 h；④入院24 h內(nèi)完善頭CT或MRI檢查；⑤入院72 h內(nèi)完成血管檢查（所有患者完善頸部血管超聲、腦血管超聲檢查，部分患者完善頭頸CTA、MRA或DSA檢查）；⑥由兩名神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師分別確認(rèn)為AChA供血區(qū)腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在AChA供血區(qū)以外的新發(fā)梗死灶；②存在明顯的心、肺、肝、腎功能衰竭。

1.3 數(shù)據(jù)采集

對(duì)所有入選患者均采集以下信息：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息；危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、高同型半胱氨酸血癥）；入院時(shí)的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)查體；腦梗死面積（<20或≥20 mm）；梗死部位；入院時(shí)、癥狀最嚴(yán)重時(shí)及出院時(shí)的NIHSS評(píng)分；6個(gè)月內(nèi)有無(wú)復(fù)發(fā)及6個(gè)月時(shí)改良Rankin評(píng)分。mRS評(píng)分>2定義為不良預(yù)后，mRS評(píng)分≤2定義為良好預(yù)后。

在本研究中，只要神經(jīng)功能持續(xù)惡化，就定義為臨床進(jìn)展，即進(jìn)展性腦卒中。臨床癥狀波動(dòng)，但只是短暫波動(dòng)，很快恢復(fù)，這種情況不算進(jìn)展性腦卒中。在入院前，患者明確表明癥狀加重，也定義為進(jìn)展性腦卒中。根據(jù)臨床表現(xiàn)，由2名高級(jí)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行判斷，將所有患者分為兩組：進(jìn)展性腦卒中組和非進(jìn)展性腦卒中組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，若符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

新發(fā)腦梗死患者1584例中113例（7.13%）梗死灶局限于AChA供血區(qū)。113例AChA供血區(qū)新發(fā)腦梗死患者，進(jìn)展性腦卒中占43.4%（49例），而非進(jìn)展性腦卒中占56.6%（64例）。兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、TIA前驅(qū)癥狀、梗死面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但是進(jìn)展性腦卒中組中，同時(shí)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥（即“三高”）的患者明顯多于非進(jìn)展性腦卒中組的患者（P < 0.05）。此外，進(jìn)展性腦卒中組患者，患有冠心病或房顫等心臟疾病的比例也明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組（P < 0.05）。兩組患者均在高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素中占有較大比率。見(jiàn)表1。左右AChA供血區(qū)梗死的典型病例見(jiàn)圖1～2。

2.2 頸動(dòng)脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈狹窄

在AChA供血區(qū)腦梗死患者中，進(jìn)展性腦卒中組患者頸動(dòng)脈斑塊檢出率明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組（P = 0.018）。進(jìn)展性腦卒中組血管狹窄比例也明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組（P = 0.045）。見(jiàn)表2。進(jìn)展性腦卒中組頸動(dòng)脈輕度狹窄者2例，中度狹窄者3例，重度狹窄者3例，閉塞者1例，而非進(jìn)展性腦卒中組頸動(dòng)脈輕度狹窄者1例，中度狹窄者3例，未發(fā)現(xiàn)重度狹窄及閉塞者。

2.3 預(yù)后

兩組患者入院時(shí)平均NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.098）。而出院時(shí)，非進(jìn)展性腦卒中組患者平均NIHSS評(píng)分明顯低于進(jìn)展性腦卒中組（P = 0.000）。此外，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，評(píng)估6個(gè)月后mRS評(píng)分，進(jìn)展性腦卒中組6個(gè)月后mRS評(píng)分高于非進(jìn)展性腦卒中組（P = 0.000）。非進(jìn)展性腦卒中組6個(gè)月后良好預(yù)后率明顯高于進(jìn)展性腦卒中組（P = 0.001）。見(jiàn)表3。

3 討論

AChA供血區(qū)梗死在臨床上很常見(jiàn)，既往文獻(xiàn)報(bào)道的此類(lèi)梗死在所有缺血性卒中的發(fā)病率差異很大，波動(dòng)于2.9%～11%[3，5]。2009年，Ois等[2]發(fā)表了首個(gè)關(guān)于AChA供血區(qū)梗死的大型研究，對(duì)1350例急性新發(fā)梗死患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死占8.3%。本研究對(duì)我院收治的1584例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死占7.13%，與以往的文獻(xiàn)基本相符。

AChA供血區(qū)梗死首先由Foix等于1925年報(bào)道，典型癥狀為三偏-偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向性偏盲[3]。但是臨床上典型的AChA綜合征較少見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)功能障礙是最常見(jiàn)的癥狀，在87%～100%病例中可見(jiàn)[3，5-8]。其次是感覺(jué)障礙，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為33%～81%[3，5-8]。視覺(jué)障礙的發(fā)生率相對(duì)較少，波動(dòng)于0%～42%，且往往為一過(guò)性，因?yàn)橐暿鴧^(qū)域的側(cè)支循環(huán)比較豐富[3，5-8]。如果優(yōu)勢(shì)半球受累，可以出現(xiàn)失語(yǔ)癥狀，而意識(shí)障礙和其他皮質(zhì)癥狀相對(duì)少見(jiàn)[2]。endprint

由于AChA管徑細(xì)，行程長(zhǎng)，其分支缺乏側(cè)支循環(huán)[3]，所以此類(lèi)梗死易出現(xiàn)癥狀進(jìn)展，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重，影響患者預(yù)后。既往的研究，將癥狀進(jìn)展定義為住院期間NIHSS評(píng)分增加≥4分或運(yùn)功功能的NIHSS評(píng)分增加≥2分[9-10]，發(fā)現(xiàn)7%～25%的AChA供血區(qū)梗死患者出現(xiàn)了癥狀進(jìn)展[9]。Ois等[2]發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死的癥狀進(jìn)展率（25%）明顯高于半球梗死（17%）和腦深部梗死（10%）。但是，實(shí)際臨床工作中，NIHSS評(píng)分增加≥4分不能敏感地反映AChA供血區(qū)梗死的癥狀進(jìn)展，故Chausson等[11]認(rèn)為，只要有神經(jīng)功能持續(xù)惡化，無(wú)論是否對(duì)NIHSS評(píng)分產(chǎn)生影響，均定義為臨床進(jìn)展，即進(jìn)展性腦卒中，他們對(duì)100例AChA供血區(qū)梗死患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)46例（46%）住院期間出現(xiàn)癥狀加重。在本研究中，也認(rèn)為只要神經(jīng)功能持續(xù)惡化，即為進(jìn)展性腦卒中，發(fā)現(xiàn)幾乎一半的患者（43.4%）均出現(xiàn)了臨床癥狀的加重，多數(shù)（87.8%）患者在發(fā)病48 h內(nèi)出現(xiàn)病情進(jìn)展。進(jìn)展性腦卒中組的患者出院時(shí)的神經(jīng)功能障礙明顯重于非進(jìn)展性腦卒中組，且6個(gè)月后的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性腦卒中患者不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

關(guān)于AChA供血區(qū)梗死癥狀進(jìn)展的機(jī)制及原因尚不明確。小血管病變是一直以來(lái)公認(rèn)的AChA供血區(qū)梗死的主要原因[4，6，12]。大量的研究也發(fā)現(xiàn)，AChA供血區(qū)梗死患者，高血壓的患病率明顯高，認(rèn)為長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致小血管病變，引起AChA缺血梗死[6，12]。Ois等[2]也證實(shí)，AChA供血區(qū)梗死患者，相對(duì)半球梗死患者，更易合并糖尿病，但是較少合并嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄和心源性栓塞。因此，認(rèn)為不同因素導(dǎo)致的小血管病變是AChA供血區(qū)梗死的主要原因。而本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，即“三高”的AChA供血區(qū)梗死患者，更易出現(xiàn)病情波動(dòng)加重。這可能與“三高”對(duì)小血管損害更大有關(guān)，此外，大量研究表明，糖尿病加重缺血性腦卒中的神經(jīng)損害癥狀[13-14]，這也是此類(lèi)患者病情波動(dòng)的原因之一。

雖然AChA供血區(qū)梗死患者頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的發(fā)病率較大腦半球梗死的患者低[2]，但是，有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展性AChA供血區(qū)梗死同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄以中重度狹窄-閉塞為主[15]，明顯高于非進(jìn)展者，表明進(jìn)展性AChA供血區(qū)梗死可能與局部頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞密切相關(guān)。本研究中，進(jìn)展性AChA供血區(qū)梗死患者同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或斑塊的比例明顯高于非進(jìn)展者，與以上研究相符。這可能與AChA管徑細(xì)，行程長(zhǎng)，其分支側(cè)支循環(huán)少[3]，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變引起血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)其影響大，易導(dǎo)致其低灌注有關(guān)。大量研究證實(shí)，高血壓、糖尿病、高脂血癥是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-20]，而本研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥病史的AChA供血區(qū)梗死患者，更易發(fā)展成為進(jìn)展性腦卒中，推測(cè)此類(lèi)患者癥狀加重與“三高”所致的小血管病變及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等雙重因素有關(guān)。故及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變，并展開(kāi)對(duì)危險(xiǎn)因素的積極有效治療，可以減少AChA供血區(qū)梗死的發(fā)生及加重。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，合并冠心病/房顫的AChA供血區(qū)梗死患者，發(fā)展成為進(jìn)展性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高。Ois等[2]根據(jù)MRI的DWI像病灶的大小，將AChA供血區(qū)梗死分為大梗死（直徑≥20 mm）和小梗死（直徑<20 mm），發(fā)現(xiàn)心源性栓塞與大梗死明顯相關(guān)。同時(shí)，作者還發(fā)現(xiàn)AChA供血區(qū)梗死面積越大，預(yù)后越差。所以，本研究中合并冠心病/房顫的AChA供血區(qū)梗死患者病情進(jìn)展可能與心源性栓塞導(dǎo)致梗死面積大有關(guān)。

我們對(duì)AChA供血區(qū)梗死的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)約半數(shù)患者急性期臨床癥狀進(jìn)展，合并“三高”病史，或伴有冠心病、房顫等心臟疾病的患者臨床癥狀更易出現(xiàn)癥狀波動(dòng)。此外，同側(cè)頸動(dòng)脈斑塊或狹窄與進(jìn)展性AChA梗死關(guān)系密切。進(jìn)展性AChA梗死患者6個(gè)月預(yù)后差。所以，明確AChA梗死進(jìn)展的原因及可能機(jī)制，開(kāi)展有效的二級(jí)預(yù)防，對(duì)此類(lèi)患者有積極意義。此外，對(duì)于有高危因素的急性AChA梗死患者，如何予積極有效的治療，如單抗還是雙抗，抗血小板還是抗凝，是否需提高灌注等，以避免病情加重，仍有待進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wiesmann M，Yousry I，Seelos KC，et al. Identification and anatomic description of the anterior choroidal artery by use of 3d-tof source and 3d-ciss mr imaging [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2001，22：305-310.

[2] Ois A，Cuadrado-Godia E，Solano A，et al. Acute ischemic stroke in anterior choroidal artery territory [J]. J Neurol Sci，2009，281：80-84.

[3] Pezzella FR，Vadala R. Anterior choroidal artery territory infarction [J]. Front Neurol Neurosci，2012，30：123-127.

[4] Helgason CM. A new view of anterior choroidal artery territory infarction [J]. J Neurol，1988，235：387-391.

[5] Hupperts RM，Lodder J，Heuts-van Raak EP，et al. Infarcts in the anterior choroidal artery territory. Anatomical distribution，clinical syndromes，presumed pathogenesis and early outcome [J]. Brain，1994，117（Pt 4）：825-834.endprint

[6] Bruno A，Graff-Radford NR，Biller J，et al. Anterior choroidal artery territory infarction：a small vessel disease [J]. Stroke，1989，20：616-619.

[7] Leys D，Mounier-Vehier F，Lavenu I，et al. Anterior choroidal artery territory infarcts. Study of presumed mechanisms [J]. Stroke，1994，25：837-842.

[8] Takahashi S，Ishii K，Matsumoto K，et al. The anterior choroidal artery syndrome. Ii. Ct and/or mr in angiographically verified cases [J]. Neuroradiology，1994，36：340-345.

[9] Palomeras E，F(xiàn)ossas P，Cano AT，et al. Anterior choroidal artery infarction：a clinical，etiologic and prognostic study [J]. Acta Neurol Scand，2008，118：42-47.

[10] Derflinger S，F(xiàn)iebach JB，Bottger S，et al. The progressive course of neurological symptoms in anterior choroidal artery infarcts [J]. Int J Stroke，2015，10：134-137.

[11] Chausson N，Joux J，Saint-Vil M，et al. Infarction in the anterior choroidal artery territory：clinical progression and prognosis factors [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2014， 23：2012-2017.

[12] Ghika J，Bogousslavsky J，Regli F. Infarcts in the territory of the deep perforators from the carotid system [J]. Neurology，1989，39：507-512.

[13] Bruno A，Levine SR，F(xiàn)rankel MR，et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the ninds rt-pa stroke trial [J]. Neurology，2002，59：669-674.

[14] Martini SR，Kent TA. Hyperglycemia in acute ischemic stroke：a vascular perspective [J]. J Cereb Blood Flow Metab，2007，27：435-451.

[15] Sohn H，Kang DW，Kwon SU，et al. Anterior choroidal artery territory infarction：lesions confined to versus beyond the internal capsule [J]. Cerebrovasc Dis，2013，35：228-234.

[16] Turan TN，Makki AA，Tsappidi S，et al. Risk factors associated with severity and location of intracranial arterial stenosis [J]. Stroke，2010，41：1636-1640.

[17] Kim BJ，Lee SH，Kang BS，et al. Diabetes increases large artery diseases，but not small artery diseases in the brain [J]. J Neurol，2008，255：1176-1181.

[18] Bruno A，Levine SR，F(xiàn)rankel MR，et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the ninds rt-pa stroke trial [J]. Neurology，2002，59：669-674.

[19] Martini SR，Kent TA. Hyperglycemia in acute ischemic stroke：a vascular perspective [J]. J Cereb Blood Flow Metab，2007，27：435-451.

[20] Sohn H，Kang DW，Kwon SU，et al. Anterior choroidal artery territory infarction：lesions confined to versus beyond the internal capsule [J]. Cerebrovasc Dis，2013，35：228-234.

（收稿日期：2017-04-27 本文編輯：李亞聰）endprint