家庭照料者的團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)慢性精神分裂癥患者康復(fù)的效果

李承希+龔定宏

摘 要 目的：探索家庭照料者認(rèn)知團(tuán)體心理治療干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)的效果。方法：在社區(qū)慢性精神分裂癥患者家庭中招募80名密切接觸患者的照料者。分為干預(yù)組（40名）和對(duì)照組（40名）。對(duì)對(duì)照組的照料者實(shí)施常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)和健康教育，對(duì)干預(yù)組是在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上，對(duì)照料者增加認(rèn)知團(tuán)體心理治療。分別于干預(yù)前、干預(yù)完成時(shí)、干預(yù)6個(gè)月后測(cè)量陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）、社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）、日常生活能力量表（ADL）來(lái)評(píng)估干預(yù)的效果。結(jié)果：在干預(yù)前和干預(yù)完成時(shí)，兩組家庭的精神分裂癥患者之間的PANSS、SDSS、ADL等量表及其因子平均得分均無(wú)顯著差異（P>0.05），而在干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組家庭患者在PANSS的陰性量表分因子、SDSS、ADL量表因子的平均得分均低于對(duì)照組（P均<0.05）。干預(yù)組的PANSS的陰性量表分因子和ADL量表軀體生活因子均比干預(yù)前有明顯降低（P均<0.05），SDSS、ADL量表的工具性日常生活因子和ADL總分的平均得分比干預(yù)前和干預(yù)完成時(shí)都有明顯降低（P均<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知團(tuán)體心理治療干預(yù)家庭照料者對(duì)該家庭精神分裂癥患者康復(fù)的近期影響有限，但具有改善患者陰性癥狀控制、生活功能的遠(yuǎn)期效果。家庭照料者所提供的積極康復(fù)氛圍是社區(qū)精神分裂癥患者遠(yuǎn)期康復(fù)的影響因素。

關(guān)鍵詞 精神分裂癥；家庭照料者；認(rèn)知團(tuán)體心理治療；康復(fù)

中圖分類號(hào)：R749.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）16-0056-04

Effect of group psychological intervention of family caregivers on the rehabilitation of the patients with chronic schizophrenia

LI Chengxi， GONG Dinghong

（Hudong Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200129， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of cognition group psychotherapy intervention of family caregivers on community mental rehabilitation of chronic schizophrenic patients. Methods： In the community chronically schizophrenic families 80 closely contact caregivers were recruited and divided into an intervention group and a control group with 40 cases each. The routine rehabilitation and health education were implemented for the caregivers in the control group and on the basis of the intervention of the control group and the caregivers in the intervention group were added cognitive group psychotherapy training. Before intervention， when intervention was completed and after 6 months of the intervention， measurement of positive and negative symptom scale （PANSS）， social disability screening scale （SDSS） and activity of daily living scale （ADL） were used to evaluate the effect of intervention. Results： Before intervention and at completion of intervention， there were no significant differences in the scores of PANSS， SDSS， ADL and the average scores between the two groups of schizophrenic patients（P>0.05）. After 6 months of intervention， the average scores of PANSS negative subscale， SDSS and ADL scale factors in the intervention group were lower than those in the control group（P<0.05）. The PANSS negative scale factor and Somatic life factor of ADL of the intervention group were lower than before the intervention（P<0.05）. The instrumental daily life factors of SDSS and ADL scales and average score of ADL total score decreased significantly before the intervention and at intervention completion（P<0.05）. Conclusion： The cognitive group psychological intervention of the family caregivers on patients with schizophrenia has limited impact， but it has long-term effect on controlling the negative symptoms， and improving living function of the patients. The positive rehabilitation atmosphere provided by the family caregivers is the influence factor for the long-term rehabilitation of patients with schizophrenia in the community.endprint

KEY WORDS schizophrenia； family caregivers； cognitive group psychotherapy； rehabilitation

精神疾病對(duì)于患者本人及其家庭會(huì)產(chǎn)生一系列負(fù)面的影響[1-2]，精神分裂癥作為我國(guó)重性精神疾病之一[3-4]，其不僅對(duì)患者會(huì)造成生理、心理、社會(huì)等多領(lǐng)域的不良影響[5-6]，還會(huì)給患者家庭帶來(lái)疾病負(fù)擔(dān)[7-8]、病恥感壓力[9]等一系列負(fù)面問(wèn)題。由于精神分裂癥發(fā)病率逐年提升[10]，精神疾病康復(fù)的醫(yī)療資源相較之下則顯得捉襟見(jiàn)肘，精神分裂癥的社區(qū)康復(fù)被越來(lái)越多的運(yùn)用于中國(guó)各大城市[11-13]，我國(guó)早在2004年即有精神分裂癥重返社會(huì)程式訓(xùn)練相關(guān)康復(fù)模式的探索與實(shí)踐[14]，但因?yàn)榫穹至寻Y家庭照料者長(zhǎng)期處于高應(yīng)激狀態(tài)下，其自身焦慮抑郁發(fā)生率高[15]，加之缺乏專業(yè)康復(fù)技巧，精神分裂癥家庭康復(fù)效果難以獲得持續(xù)保障[16]。目前已有較多嘗試提升家庭照料者專業(yè)康復(fù)技巧的研究[17-19]，但缺少改善精神分裂癥家庭康復(fù)氛圍的探索，本研究旨在評(píng)估家庭照料者認(rèn)知團(tuán)體心理治療，對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)水平產(chǎn)生的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在上海某社區(qū)具有符合國(guó)際精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）[20]的精神分裂癥診斷內(nèi)容、病情穩(wěn)定、社區(qū)康復(fù)1年以上、服用新型抗精神病藥物的患者家庭中，在與患者每周密切接觸不少于60 h的家庭照料者中采用隨機(jī)數(shù)表法抽取80名納入研究，納入要求得到知情同意且有能力參與團(tuán)體心理治療的照料者，其中男性34名，女性46名。將入組照料者簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組分為干預(yù)組、對(duì)照組各40名。兩組人員基本信息均保持一致，詳見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組家屬僅進(jìn)行常規(guī)健康教育、康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)組家屬在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上開(kāi)展認(rèn)知團(tuán)體心理治療，家屬認(rèn)知團(tuán)體心理治療方案如下：

（1）彼此了解認(rèn)識(shí)、討論治療目標(biāo)，形成團(tuán)體契約：相互介紹，探索團(tuán)體成員在日常生活中的共同點(diǎn)，形成團(tuán)體凝聚力；討論治療目標(biāo)，在團(tuán)體治療中期望獲得的收獲；形成團(tuán)體心理治療契約，盡量不要遲到缺席、活動(dòng)過(guò)程中彼此尊重、活動(dòng)內(nèi)容對(duì)外保密。

（2）團(tuán)體成員逐步形成團(tuán)體支持與互助行為：討論生活中遇到哪些不順心的事情；在社區(qū)生活中有哪些困難；總結(jié)煩惱，并列出清單。

（3）發(fā)揮團(tuán)體智慧，出謀劃策、交流經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對(duì)困難：討論如果自己遇到生活中煩惱事情的時(shí)候如何應(yīng)對(duì)；分享自己應(yīng)對(duì)問(wèn)題的小技巧；分享一些社區(qū)生活的資源，如殘聯(lián)的補(bǔ)助、社工服務(wù)等，協(xié)助成員應(yīng)對(duì)生活中的難關(guān)。

（4）提供科學(xué)方法應(yīng)對(duì)困難的信息，模擬實(shí)際情況提出可執(zhí)行的應(yīng)對(duì)方案：討論自身在日常生活中運(yùn)用的有效促進(jìn)患者康復(fù)的技巧、心得。提供一些實(shí)用且與日常生活息息相關(guān)的慢性精神分裂癥康復(fù)技巧，包括與患者溝通技巧、初判病情方法等。治療現(xiàn)場(chǎng)情景再現(xiàn)，模擬大家感興趣的康復(fù)技巧的實(shí)際運(yùn)用。

（5）總結(jié)參與團(tuán)體心理治療后的收獲與經(jīng)驗(yàn)，分享實(shí)踐生活中的積極改變：分享交流在團(tuán)體心理治療活動(dòng)中的收獲；討論在活動(dòng)中掌握的應(yīng)對(duì)技巧運(yùn)用于實(shí)際生活的效果與經(jīng)驗(yàn)；成員寫(xiě)下對(duì)自己、對(duì)他人的祝福心愿卡并與其他成員互換心愿卡。

1.3 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

本研究在干預(yù)前、干預(yù)完成時(shí)、干預(yù)后6個(gè)月后分3次對(duì)兩組家庭中精神分裂癥患者疾病病情、康復(fù)水平進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)指標(biāo)如下。

1.3.1 陽(yáng)性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）

PANSS量表主要用于評(píng)定精神分裂癥的陽(yáng)性和陰性癥狀，于1996年引入我國(guó)，用于精神分裂癥的臨床研究及抗精神分裂癥藥物研發(fā)。量表由陽(yáng)性量表7項(xiàng)、陰性量表7項(xiàng)和一般精神量表16項(xiàng)以及評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性3項(xiàng)組成，評(píng)定精神癥狀的嚴(yán)重程度時(shí)，按1～7級(jí)評(píng)分，得分越高，精神癥狀越嚴(yán)重，同時(shí)量表還包括有反應(yīng)缺乏、思維障礙、激活性、偏執(zhí)、抑郁、補(bǔ)充（攻擊性）等6個(gè)癥狀群項(xiàng)目因子[21]。

1.3.2 社會(huì)功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）

來(lái)源于WHO制定試用的功能缺陷評(píng)定量表（Disability Assessment Schedule，DAS）。是由我國(guó)十二個(gè)地區(qū)精神疾病流行學(xué)協(xié)作調(diào)查組根據(jù)DAS的主要部分翻譯并修訂，用于評(píng)定精神病人的社會(huì)功能缺陷程度，不適合于住院期間的評(píng)定，主要用在社區(qū)中生活的精神病患者。SDSS共有10個(gè)有項(xiàng)目，即職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會(huì)性退縮、家庭外的社會(huì)活動(dòng)、家庭內(nèi)活動(dòng)過(guò)少、家庭職能、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、以及責(zé)任心和計(jì)劃性。按0～2級(jí)評(píng)分，得分越低，表明社會(huì)功能越好[22]。

1.3.3 日常生活能力量表（Activities of Daily Living，ADL）

由Lawton等于1969年制定[23]。該量表被廣泛應(yīng)用于阿爾茨海默病日常生活功能臨床評(píng)價(jià)和科學(xué)研究領(lǐng)域。量表包括日常生活最基本的方面，如衣、食、住、行、生活自理和社交行為等，由軀體生活自理量表（6項(xiàng)）和工具性日常生活活動(dòng)量表（8項(xiàng)）組成，共有14個(gè)項(xiàng)目，分4個(gè)等級(jí)：自己完全可以做（1分）；有些困難（2分）；需要幫助（3分）；根本沒(méi)辦法做（4分）?？偡肿畹?4分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降[24]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法endprint

2 結(jié)果

干預(yù)前和干預(yù)完成時(shí)兩組家庭精神分裂癥患者的PANSS、SDSS、ADL等量表及其因子平均得分差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而在干預(yù)后6個(gè)月，干預(yù)組家庭的患者在PANSS的陰性量表分因子、SDSS、及ADL等量表的各因子平均得分都顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)后6個(gè)月，干預(yù)組家庭的患者PANSS中的陰性量表分因子和ADL量表的軀體生活自理因子的平均得分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。SDSS、ADL量表的工具性日常生活活動(dòng)因子以及ADL總分均低于干預(yù)前和干預(yù)完成時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05，表2）。

3 討論

無(wú)論在治療還是康復(fù)過(guò)程中，影響精神分裂癥干預(yù)效果的因素很多，不僅包括治療藥物種類、患者依從性優(yōu)劣、康復(fù)技巧掌握程度等，還會(huì)受到家庭支持度、社會(huì)包容度等環(huán)境因素的影響。而本研究的直接干預(yù)對(duì)象為患者家屬，他們?cè)诟深A(yù)后對(duì)家庭康復(fù)氛圍所產(chǎn)生的積極影響，會(huì)間接作用于患者康復(fù)過(guò)程。本研究結(jié)果顯示，在剛干預(yù)完成時(shí)并未對(duì)患者產(chǎn)生明顯的改善，表明對(duì)家庭照料者干預(yù)的近期影響是有限的。在社區(qū)慢性精神分裂癥患者家庭康復(fù)過(guò)程中，不僅需要關(guān)注患者家庭康復(fù)氛圍的改善，更需要同時(shí)注重康復(fù)技巧、服藥指導(dǎo)等具有短期干預(yù)效果的康復(fù)內(nèi)容。在干預(yù)后6個(gè)月后，促使了患者精神分裂癥陰性癥狀改善，提升患者的生活自理能力以及對(duì)生活工具的運(yùn)用能力。提示當(dāng)患者生活自信提升之后，其社會(huì)適應(yīng)能力也得到了顯著提升。這是單純采用藥物治療或患者康復(fù)技能訓(xùn)練都較難達(dá)到的康復(fù)效果，同時(shí)家庭氛圍的改善并不會(huì)像藥物治療那樣產(chǎn)生較難應(yīng)對(duì)的副作用。

研究還顯示，采用心理咨詢的方式對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者照料者的干預(yù)，能夠改善患者家庭康復(fù)氛圍，促進(jìn)家屬與患者之間有效交流溝通，有效提升患者遠(yuǎn)期的社區(qū)精神康復(fù)效果，尤其能改善在慢性精神分裂癥患者群體中廣泛存在且較難以單純用抗精神疾病藥物控制的精神分裂癥陰性癥狀。當(dāng)遲鈍、退縮、交流障礙、思維貧乏等陰性癥狀得到緩解時(shí)，這些患者將更自信、自然、積極的融入社區(qū)日常生活，生活能力自然也就得到恢復(fù)。由此可見(jiàn)慢性精神分裂癥社區(qū)康復(fù)過(guò)程中家庭康復(fù)氛圍對(duì)其康復(fù)效果影響的重要性。

對(duì)于社區(qū)慢性精神分裂癥康復(fù)治療而言，雖然為患者家屬提供心理治療僅是通過(guò)改善患者家庭康復(fù)氛圍來(lái)影響患者康復(fù)效果的間接方法，但其對(duì)于患者的遠(yuǎn)期康復(fù)效果還是令人滿意的，所以家庭康復(fù)氛圍的營(yíng)造與維持應(yīng)納入患者社區(qū)常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)之中。雖然此方法干預(yù)患者康復(fù)近期效果并不顯著，但如果將其與患者康復(fù)藥物指導(dǎo)、社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練、病例個(gè)案管理等能在短期內(nèi)提升康復(fù)效果的方法相結(jié)合，有可能為社區(qū)慢性精神分裂癥患者提供一個(gè)更為樂(lè)觀積極的康復(fù)預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 岳英， 冷曉赟， 徐海飛， 等. 社區(qū)個(gè)體化全病程管理對(duì)精神分裂癥患者的康復(fù)療效[J]. 中華精神科雜志， 2011， 44（4）： 212-216.

[2] 趙寶龍， 沈靜靜， 施永斌， 等. 社區(qū)慢性精神分裂癥家庭干預(yù)隨訪研究[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志， 2000， 14（4）： 283-285.

[3] 葛茂宏， 張功法， 張傳波， 等. 重性精神疾病管理治療項(xiàng)目實(shí)施效果調(diào)查研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 26（2）： 129-133.

[4] 儀修芹， 卜祥峰， 董蘭， 等. 社區(qū)重性精神疾病患者個(gè)案管理與基礎(chǔ)管理效果的對(duì)照研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 24（5）： 356-358.

[5] 宓為峰， 鄒連勇， 李梓萌， 等. 精神分裂癥患者用藥依從性及復(fù)發(fā)情況的調(diào)查[J]. 中華精神科雜志， 2012， 45（1）： 25-28.

[6] 方文莉， 陶華， 季衛(wèi)東， 等. 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)療效評(píng)估[J]. 上海精神醫(yī)學(xué)， 2010， 22（1）： 26-29.

[7] 謝侃侃， 張國(guó)富， 李艷， 等. 北京城區(qū)精神分裂癥家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與生存質(zhì)量[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 21（2）： 84-86.

[8] 管麗麗， 杜立哲， 馬弘. 精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)（綜述）[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志， 2012， 26（12）： 913-919.

[9] 李艷， 崔蓉， 羅小年. 精神分裂癥對(duì)患者家庭的影響[J].精神醫(yī)學(xué)雜志， 2009， 22（3）： 227-229.

[10] 郭駿. 安徽省某市精神分裂癥疾病負(fù)擔(dān)研究[D]. 河北： 華北理工大學(xué)， 2015.

[11] 傅偉忠， 張明， 秦虹云， 等. 社區(qū)綜合康復(fù)對(duì)慢性精神分裂癥的療效及初步衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2013， 19（9）： 813-816.

[12] 孫秀珍， 李艷青， 房慧. 社區(qū)康復(fù)干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者療效[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志， 2013， 21（1）： 54-55.

[13] 楊雀屏， 張國(guó)富， 李達(dá)， 等. 社區(qū)綜合康復(fù)對(duì)精神分裂癥總體療效的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2013， 19（9） ：809-812.

[14] 項(xiàng)玉濤， 李文詠， 翁永振， 等. 社區(qū)精神分裂癥患者應(yīng)用重返社會(huì)程式訓(xùn)練的一年隨訪研究[J]. 中華精神科雜志， 2004， 37（1）： 37-40.

[15] 張國(guó)富， 楊雀屏， 袁國(guó)楨， 等. 精神分裂癥照料者的心理狀況及其相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 24（33）： 78-81.

[16] 劉麗芳， 吳霜， 劉玲， 等. 精神分裂癥患者精神癥狀與家庭負(fù)擔(dān)的相關(guān)性及社區(qū)康復(fù)干預(yù)效果研究[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 28（1）： 20-22.

[17] 張偉波，朱益，劉寒，等. 家庭教育聯(lián)合技能訓(xùn)練對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)的作用及其社會(huì)功能影響[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志， 2014， 22（2）： 176-179.

[18] 唐兢， 吳克明， 劉德安， 等. 社區(qū)-家庭康復(fù)對(duì)慢性精神分裂癥患者的干預(yù)分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（8）： 60-62.

[19] 吳越， 張恒， 許凌峰， 等. 積極性社區(qū)干預(yù)對(duì)慢性精神分裂癥患者的療效評(píng)估[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2014， 41（22）： 4087-4090， 4016.

[20] 范肖冬， 汪向東， 于欣， 等. 精神與行為障礙分類（ICD-10）[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 1993： 72-79.

[21] 司天梅， 楊建中， 舒良， 等. 陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS，中文版）的信、效度研究[J]. 中國(guó)心理衛(wèi)生雜志， 2004， 18（1）： 45-47.

[22] 杜瑤. 自尊、自我效能感與社會(huì)支持對(duì)精神分裂癥患者疾病康復(fù)的影響[D]. 西安： 陜西師范大學(xué)， 2011.

[23] Lawton MP， brody EM. Assessment of older people selfmaintaining and instrumental activities of daily living[J]. Gerontologist， 1969， 9（3）： 179-86.

[24] 簡(jiǎn)文佳， 時(shí)晶， 倪敬年， 等. 日常生活能力量表鑒別癡呆與輕度認(rèn)知損害[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2014， 34（4）： 865-868.endprint